血液净化适应症及禁忌症

血液净化包括1.血液透析（HD）———弥散2.血液透析滤过（HDF）———弥散、对流3.CRRT————对流4.血液灌流（HP）————吸附5.血浆置换第1页/共27页第一页，共28页。血液透析的适应症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒其他第2页/共27页第二页，共28页。急性肾功能衰竭①少尿或无尿2天(48h)以上；或已出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、神志淡漠、烦躁、嗜睡等；②血清肌酐大于基础值3倍或Scr≥354μmol/L以上；

；③血以下，HCO3≤15mmol/L，或二氧化碳结合力在13mmol/L以下，纠正无效。④药物不能控制的高钾血症，，或存在心电图改变；⑤液体负荷过重，利尿剂治疗无效的肺水肿，急性左心衰竭；第3页/共27页第三页，共28页。慢性肾功能衰竭①当慢性肾衰患者GFR6-10ml/min（Scr≥707μmol/L）并伴有明显临床症状，经治疗不能缓解的

；②对糖尿病患者可适当提前（GFR10-15mL/min）③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如；④明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；⑤严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等；⑥难以控制的心力衰竭或尿毒症性心包炎，尿毒症脑病；第4页/共27页第四页，共28页。急性药物或毒物中毒毒物能够通过透析膜而被析出；毒物为分子量小、水溶性、蛋白结合率低；毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析；应争取在服毒后6～12小时以内进行；常见药物：甲醇、乙醇、锂盐、对乙酰氨基酚、阿司匹林、阿托品第5页/共27页第五页，共28页。其他①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；②肝胆疾病，如肝性脑病、肝硬化顽固性腹水；③严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱；

第6页/共27页第六页，共28页。急诊透析指征急诊透析指征：①药物不能控制的高血钾(超过)，或心电图已出现明显异位心律，伴QRS波增宽。；②药物不能治疗的少尿、无尿（2天以上）；③慢性肾衰合并急性心功能衰竭、急性肺水肿、脑水肿；④药物不能纠正的代谢性酸中毒、尿毒症脑病。第7页/共27页第七页，共28页。血液透析只有相对禁忌症

1.严重出血倾向或颅内出血（发病24小时内）；

2.严重休克或低血压（收缩压＜80mmHg）

3.严重贫血（血色素低于30g/L）

4.严重心律失常、心功能不全或冠心病5.严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭

6.严重感染，如败血症

7.晚期癌瘤

8.老年高危患者或不合作的婴幼儿；患者或家属拒绝的第8页/共27页第八页，共28页。血液净化包括1.血液透析————弥散2.血液透析滤过————弥散、对流3.CRRT————对流4.血液灌流————吸附5.血浆置换第9页/共27页第九页，共28页。血液透析滤过适应症1.常规透析过程中反复出现低血压，顽固性高血压；2.协助清除中分子毒素，如PTH、肾素、β2微球蛋白；3.尿毒症神经病变，顽固性瘙痒；4.心血管功能不稳定，多脏器衰竭；第10页/共27页第十页，共28页。血液透析滤过禁忌症无绝对禁忌症；1.严重休克或低血压；2.严重心肌病变导致心功能衰竭；3.严重心律失常4.老年高危患者或不合作的婴幼儿；患者或家属拒绝的第11页/共27页第十一页，共28页。血液净化包括1.血液透析————弥散2.血液透析滤过————弥散、对流3.CRRT————对流4.血液灌流————吸附5.血浆置换第12页/共27页第十二页，共28页。CRRT适应症血流动力学不稳定；心肌梗死；乳酸酸中毒多脏器功能障碍的危重患者；重症急性坏死性胰腺炎；脓毒血症或败血症性休克；血流动力学不稳定清除炎性介质第13页/共27页第十三页，共28页。CRRT禁忌症无绝对禁忌症1.严重凝血功能障碍；2.严重的活动性出血，特别是颅内出血。第14页/共27页第十四页，共28页。血液净化包括1.血液透析————弥散2.血液透析滤过————弥散、对流3.CRRT————对流及部分吸附4.血液灌流————吸附5.血浆置换第15页/共27页第十五页，共28页。血液灌流适应症1.药物中毒（230、330）（多在6-12小时内进行）；2.尿毒症，特别是顽固性瘙痒，顽固性高血压，继发性甲状旁腺功能亢进（130）；3.重症肝炎，高胆红素血症；4.银屑病或其他自身免疫性疾病第16页/共27页第十六页，共28页。药物中毒的灌流指征1.强化治疗后病情进行性加重；2.出现中枢神经系统功能抑制，导致低体温，低血压，低换气；3.血清药物浓度已达到或超过致死浓度；4.预计药物继续吸收者；5.心肝肾功能不全，药物代谢正常途径受阻；6.药物的代谢产物具有毒性或具有延迟效应；甲醇→甲醛百草枯→肺纤维化7.灌流清除率远比内源性清除率高第17页/共27页第十七页，共28页。血液净化包括1.血液透析————弥散2.血液透析滤过————弥散、对流3.CRRT————对流及部分吸附4.血液灌流————吸附5.血浆置换第18页/共27页第十八页，共28页。单重血浆置换第19页/共27页第十九页，共28页。双重血浆置换第20页/共27页第二十页，共28页。血浆置换适应症抗GBM病；ANCA相关性血管炎；血栓性血小板减少性紫癜；重症肌无力；格林巴利综合征；急性肝功能衰竭；狼疮（尤其是狼疮脑）第21页/共27页第二十一页，共28页。第22页/共27页第二十二页，共28页。各种净化方式的清除范围第23页/共27页第二十三页，共28页。生命体征平稳————血液透析清除中分子毒素——血液透析滤过血流动力学不稳定、MODS、ARDS、严重乳酸酸中毒、清除炎性介质——CRRT清除毒物——血液灌流清除异常抗体——血浆置换如何选择净化方式？第24页/共27页第二十四页，共28页。透析治疗存在的风险血液净化的风险1.原发疾病本身存在加重风险2.深静脉置管的风险（出血【严重时气管切开】、血肿、血栓、周围组织损伤、心脑血管意外【脑出血、脑血栓】、恶性心律失常、心梗）、置管失败{费用依然产生}、管路冲洗时如患者发生意外{费用依然产生}）3.血液净化治疗的风险（心脑血管意外、透析失衡、透析器反应、凝血、出血、无法耐受）4.如患者基础疾病严重，无法耐受血液净化治疗的风险将会大大增加第25页/共27页第二十五页，共28页。第26页/共27页第二十六页，共28页。感谢您的观看！第27页/共27页第二十七页，共28页。内容总结血液净化包括。2.血液透析滤过（HDF）———弥散、对流。⑥难以控制的心力衰竭或尿毒