华法林使用注意事项

作用于血液及造血器官的药物序号分类药品1抗凝血药凝血酶间接抑制药肝素、低分子肝素凝血酶抑制药阿加曲班、香豆素类、利伐沙班2纤维蛋白溶解药链激酶、尿激酶、阿替普酶3纤维蛋白溶解抑制药氨甲苯酸4抗血小板药阿司匹林、双嘧达莫5促凝血药维生素K、凝血酶原复合物6抗贫血药及造血细胞生长因子铁剂、叶酸、维生素B127血容量扩充药右旋糖酐抗凝血药：是通过影响凝血因子，从而阻止血液凝固过程的药物。纤维蛋白溶解药：可使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，纤维蛋白溶酶通过降解纤维蛋白和纤维蛋白原而限制血栓增大和溶解血栓。第一页，共22页。(一)适应症1预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）--药品说明书--静脉血栓形成病因概述.uptodate.题最后更新日期：2017-05-31静脉血栓栓塞症(VTE)主要的获得性危险因素包括之前血栓栓塞、近期大手术史、创伤、制动、狼疮抗凝物以及抗磷脂抗体、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药和骨髓增生性疾病。第二页，共22页。凝血因子名称半衰期合成情况凝血因子Ⅱ48~120h合成需维生素K参与凝血因子Ⅶ6~8h凝血因子Ⅸ20~24h凝血因子Ⅹ20~42第三页，共22页。(二)禁忌症2怀孕出血倾向(威勒布兰德病，血友病，血小板减少及血小板功能病)

严重肝功能损害及肝硬化。未经治疗或不能控制的高血压。近期颅内出血。颅内出血倾向，例如脑动脉瘤有跌倒倾向。中枢神经系统或眼部疾病胃肠道或泌尿道出血倾向，例如之前胃肠出血；憩室病或肿瘤。感染性心内膜炎、心包炎或心包积液痴呆，精神病，酗酒及其他情况病人无法满意地依从剂量指示及无法安全地进行抗凝治疗对华法林或任何本品片内辅料过敏者。

肝、肾功能损害者。--药品说明书--uptodate华法林不分泌进入乳液，哺乳期可继续华法林治疗。第四页，共22页。感染性心内膜炎的并发症与转归.uptodate.专题最后更新日期：2017-07-21感染性心内膜炎的并发症第五页，共22页。感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗.uptodate.专题最后更新日期：2017-08-18现有证据不足以确定IE患者抗凝治疗的效益或安全性。目前还没有关于IE患者抗凝治疗的随机研究。观察性研究提供的信息有限且结果并不统一第六页，共22页。感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗.uptodate.专题最后更新日期：2017-08-18第七页，共22页。感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗.uptodate.专题最后更新日期：2017-08-18第八页，共22页。感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗.uptodate.专题最后更新日期：2017-08-18第九页，共22页。(三)初始剂量建议初始剂量为1-3mg(不建议给予负荷剂量)，2-4周达目标范围；老年、糖尿病患者、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者适当减量。如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

必须每天同一时间，严格按照医嘱服药，如果遗漏一次，应当天立即补服，不要一次双倍服药，并且告诉医生漏服药的情况。--华法林抗凝治疗的中国专家共识2013--胡大一等.华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究.中华心血管病杂志--静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识，2017

特殊人群(如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、出血高风险患者、或正在服用可增强华法林作用的药物者)应从更低剂量(如<1.5mg/d)开始治疗。第十页，共22页。(四)监测频率

住院患者：口服华法林2～3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2d。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次。患者出院后，在综合评估其基础疾病、联用药物以及INR的稳定性等情况下，检测间隔可适当延长。门诊患者：剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR。

注：Ⅶ因子的半衰期(6~8小时)短于Ⅸ因子(20~24小时)、Ⅹ因子(20~42小时)和Ⅱ因子(48~120小时)，华法林通过减少Ⅶ因子而开始起抗凝作用。然而，因其同时降低蛋白C的浓度，导致抗凝作用减弱，所以在治疗初期INR检测结果不可靠。--华法林抗凝治疗的中国专家共识2013--抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南(三).中国疼痛医学杂志，2016第十一页，共22页。INR升高或异常出血时的处理方法--说明书--华法林抗凝治疗的中国专家共识2013--纠正华法林使用后的过度抗凝作用.uptodateINR出血处置<5.0无先停1次华法林剂量，当INR恢复在治疗范围内时在较低剂量重新治疗。5.0~9.0无先停华法林1至2次，当INR恢复在治疗范围时在较低剂量下重新治疗，或先停1次华法林及口服1~2.5mg维生素K。>9.0无先停华法林及口服3.0~5.0mg维生素K。任何严重或威胁生命停用华法林，口服维生素K10mg，同时缓慢静脉注射维生素K；视临床紧急程度，补充凝血因子复合物，或新鲜血浆；监测指标，若需要则重复。SSRI注：INR

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[PatientPT÷ControlPT]ISI第十二页，共22页。(五)抗凝强度3

非瓣膜性心房颤动患者，若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2，评分为1分，目前也倾向给予华法林。推荐的INR值为。瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝强度为INR在；已行机械瓣植入的房颤患者也应接受华法林抗凝治疗，抗凝治疗强度取决于机械瓣膜的类型和植入部位。

ACS或冠状动脉支架植入术后：当华法林与氯吡格雷和（或）阿司匹林应用时应加强凝血功能监测，INR调控在。

人工机械瓣：主动脉瓣置换术后INR目标为2.0～3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5～3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5～3.5。生物瓣：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣置换术后的目标值达2.5。

--华法林抗凝治疗的中国专家共识2013--心房颤动：目前的认识和治疗建议--2015第十三页，共22页。(六)外科围手术期的使用若非急诊手术，多数患者一般术前5d停用华法林(即，术前6日时最后一次给药)。需停用抗凝药物的情况

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高出血风险患者接受手术时需在围手术期停用常规抗凝药物，这也提高了与基础疾病相关血栓栓塞并发症的风险。●如果血栓栓塞极高风险(如，近期卒中，机械性心脏瓣膜，CHADS2评分5或6分)是暂时的(如1月前新发缺血性脑卒中)，如可能则延迟择期手术，直到血栓栓塞风险已降至基线水平。●对于短期内血栓栓塞风险高或非常高而又不能推迟手术(如潜在治愈性癌症手术)的患者，应限制停抗凝药物时间以最大程度降低血栓栓塞风险。●对于持续血栓栓塞高风险的患者，我们通常应用桥接药物以最大程度缩短停用抗凝药物的时间。●中等血栓栓塞风险的患者通常可以为手术停药而不使用桥接药物。因为药物桥接过程中的出血风险可能大于任何可能获益，尤其是对于低风险的非瓣膜性心房颤动患者。--华法林抗凝治疗的中国专家共识2013--静脉血栓形成病因概述.uptodate.题最后更新日期：2017-05-31--抗凝患者围手术期处理.uptodate.专题最后更新日期：2017-04-07.

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不停用抗凝药物可能更合适的情况--接受特定的低出血风险手术(如，白内障摘除术)的患者，最好持续使用抗凝药物。这种方法减少了血栓栓塞的风险，在某些情况下(如，心内植入式电子装置)实际上也降低了出血风险。对于使用华法林或其他维生素K拮抗剂的患者，重要的是在操作时确保INR未高于治疗范围。●口腔科操作–通常认为口腔科操作出血风险较低，大多数患者可以维持抗凝药物使用。安全性证据源于使用华法林的患者INR处于治疗范围内。围手术期出血率大约为1%。使用局部止血药物(如氨甲环酸或氨基乙酸漱口水，至少维持2日)，可进一步减少出血。但是，一次多颗牙齿拔除被认为是高出血风险操作。●皮肤科操作–一般认为皮肤科操作(如，皮肤活检、肿瘤切除)出血风险也较低，局部止血措施也可进一步降低出血风险。●特定心脏操作–有证据表明某些心脏操作中，相比停药后再恢复用药，不停用抗凝药物是安全的(在一些病例中与更好的结局有关)。

•心内植入式装置•血管腔内操作--华法林抗凝治疗的中国专家共识2013--静脉血栓形成病因概述.uptodate.题最后更新日期：2017-05-31--抗凝患者围手术期处理.uptodate.专题最后更新日期：2017-04-07.第十五页，共22页。抗凝药物暂停抗凝药物和疼痛操作性治疗时间间隔疼痛操作性治疗与抗凝药物重新使用时间间隔香豆素5d，INR值正常24h静脉肝素4h2h*皮下肝素，BID和TID8~10h2h*LMWH24h24h纤溶药至少48h*至少48h*磺达肝癸钠4d24h停抗凝药物和疼痛操作性治疗时间间隔及疼痛操作性治疗与抗凝药物重新使用时间间隔的推荐意见--抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南（三）注*：中危或高危操作中如出血较多，术后应间隔24h。第十六页，共22页。(七)相互作用1.药物-药物相互作用(1)水合氯醛：结果：合用可增强本药的药效和毒性。处理：合用时应谨慎，并降低剂量。(2)细胞色素P450(CYP)2C9抑制药(如胺碘酮、氟康唑)、CYP1A2抑制药(如阿昔洛韦、别嘌醇、西咪替丁)、CYP3A4抑制药(如阿普唑仑、胺碘酮、氨氯地平、阿托伐他汀)：结果：合用可增强本品作用。机制：本药主要经CYP2C9、CYP1A2和CYP3A4代谢。处理：合用时应密切监测INR。--uptodate第十七页，共22页。(3)可增加出血风险的药物[如抗血小板药(阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫)、非甾体类抗炎药(塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬等)、5-HT再摄取抑制药(西酞普兰、氟西汀等)]：结果：合用可增加出血的风险。处理：合用时应密切监测。(4)大蒜、银杏：结果：合用可能具有相加的致出血作用。(5)辅酶Q10、圣约翰草、人参：结果：合用可能减弱本药的药效。--uptodate第十八页，共22页。(6)CYP2C9诱导药(如卡马西平、苯巴比妥、利福平)、CYP1A2诱导药(如孟鲁司特、苯巴比妥、苯妥英)、CYP3A4诱导药(如吡格列酮)：结果：合用可降低本品作用。机制：本药主要经CYP2C9、CYP1A2和CYP3A4代谢。处理：合用时应密切监测INR。(7)抗生素、抗真菌药：结果：有本药与以上药物合用后INR值改变的报道，但临床药动学研究未显示以上药物对本药血药浓度具有一致的影响。处理：本药与以上药物开始合用或停止合用时，应密切监测