咨询方案与个案小结

询问方案与个案小结南京晓庄学院李建军第一部分询问方案第三章询问方案及其制定一、询问方案的定义是指归纳出用于来访者的询问技术和询问过程的程序。包括选择询问方法、疗程和模式。只有在明确了来访者的问题、询问目的以及确定评估的方法之后，才能起先制定询问方案。询问方案要说明运用哪些询问干预措施（询问方法），帮助来访者达到预期目标和进行询问过程所须要的时间（疗程时间），以及干预措施实施过程中的具体方式或方法（询问模式）。建立询问支配包括明确列出哪一种询问技术将用于实现一组具体的询问目标和目的。二、询问支配模型（一）心理社会询问支配关注于确认来放者的问题或症状，并随后建立询问策略帮助来放者解决问题。入选面谈：共同探讨：1、是方面使来放者来寻求询问（当前问题和最初目标）；2、来放者的特性风格和个人历史（个人的方面）；3、当前的生活环境（情境的方面）。在探讨了这些基本问题后，与来放者一起建立询问目标，然后订出达到目标的支配。这种途径的特点是更强调一起来确认来访者的问题，而不太强调确定一个明确的精神学诊断。（二）医学治疗（询问）支配通常包括询问师对来访者进行诊断评估，然后依据诊断评估结果举荐具体询问干预方法。在这个模型中，询问师是了解精神疾病诊断标准及有关疗效探讨的专家，并依据状况应用这些特地学问。它强调精确的诊断命名，其主要目的是帮助确定恰当的治疗用药。在实践中，大多数询问者可能都相识到将心理社会的和社会生理的询问支配途径结合起来是有用的，并在某种程度上也是这样做的。但总有倾向。实质上，最关键的差异是，主要影响询问支配的原委是来访者确认的问题还是询问者确认的诊断。通常两种途径都是可以的。在国外，有时某些健康机构对行为问题指示比对诊断更感爱好。然而，当与保险公司或医疗监控机构合作时，强调心理社会问题和目标的询问支配也必需供应诊断名称。询问支配的整合模型生理心理社会的询问支配模型。在这个模型中既敬重诊断真实性和用处，也敬重来访者独特个人阅历。三、影响询问支配形成的因素（一）求助者特征求助者在询问中的特征是对询问最终结果最为有力的影响源。1、功能缺陷：功能缺陷水平取决于他们得到和利用的社会支持水平，也取决于某些受到求助者问题负面影响的特定功能领域。水平确定了赐予询问的频率和强度，因为对于有功能缺陷的求助者，询问的获益与询问强度干脆相关。三个指标：其一，家庭出现了问题，如或者原生家庭或者当前家庭有问题，或者两个家庭都存在问题；其二，存在社会孤立和社会退缩；其三，存在着不赐予任何支持的人际关系。功能缺陷水平越高，对实施高强度询问的需求就越强。2、应对方式（1）外指化应对方式和内指化应对方式外指化：一种行为使人干脆逃离或回避所胆怯 的环境。与这种应对方式有关的问题多产生于“过度和打断性行为”。这些求助者常会令他人感到生气或生气，并表现出“过度”的行为；内指化：一种行为使人被动而间接地限制像焦虑心情这样的内部体验。缺乏某些活动或某些行为不足。“长期思虑者”。常患有与应激压力有关疾病。从自制和限制的角度理解：外指化：不能自制和缺乏限制；内指化则反之。了解不同方式可以帮助确立询问的焦点。内者简洁领悟。一般来说，外者选用以暴露和技能培育为基础的询问方法；内者选用与领悟和心情意识有关的干预方式。3、阻抗水平当求助者的自由感、自我形象、平安感、心理完整性或力气感受到威逼时，阻抗就会发生。阻抗示意求助者“正在努力防止或复原受到威逼的损失”。阻抗既可能是求助者人格或性格中一个持续存在的模式（特质），也可能是求助者面对受到威逼而出现的一种情境性反应（状态）。对于阻抗水平较高或重复出现阻抗的求助者，须要选择和运用指导性较低的询问方法，并为其供应较为平安的环境。尽可能不运用供应信息、释义和结构化的家庭作用等。心理抗拒出于保持个人自由的须要。假如来访者的抗拒水平较高，冲突意向的询问干预方法最为有用——尤其是遏制法。运用此方法时，询问者不激励或甚至抑制来访者的变更。延缓变更，就是询问者询问的步骤要比来访者预期的慢很多。激励延迟变更所传达的信息减小了来访者感到的威逼，从而降低了他们的阻抗。“缓慢进行”的指令或者通过使来访者安心而干脆发生作用，或者通过增进来访者的限制感而反向地发生作用。这种策略对于否认存在问题的来访者以及要求询问者给出快速解决的方法而自己却被动怠惰的来访者特殊有效。有效的缘由：询问者通常接受的方法会驱使有阻抗的来访者反对任何变更，从而疼惜自己的独立自主性，但示意他们无法变更或者说他们不应变更，反而会引导他们通过变更自己的努力，从而确定自己的自主性。（二）询问者的偏好和灵敏性在询问方法的选择上，询问者在处理不同来访者的须要时所表现出的灵敏性和适应实力，要比询问者和来访者间的简洁协作更为有用。询问者可选择的方法越多，那么他在付出最低代价的条件下获得最大收益的可能性就越大。这种灵敏性要求对自己、对来访者以及两人之间的相互作用方式具有高度的意识水平。有些意识来自于直觉或本能，有些则须要进行分析和支配，并向其他询问者或督导请教。询问者的偏爱：询问者对于某些理论和干预方法的偏爱，在询问方法的选择中同样起着很重要的作用。询问者也须要依据工作所处的条件选择询问流派。（三）文献资料和实践指南：探讨支持的询问方法定义和术语；可行性与在实际生活中的适用性；多样性；过分强调特殊成分，而相对忽视共同因素．技术工人１与没有接受的询问方法比，这种方法的效果是什么？２导致任何来访者变更的干预方式中有效成分是什么？３为了提高疗效，询问者可以变更干预方式中的哪些参数？４为了提高疗效，可以将哪些方法合并运用？５来访者、家庭或询问者的不同特征以及它们与各种询问方法的结合，对疗效产生什么影响？或者考虑以下问题：１探讨者关于常模标准、价值观和恰当行为的假设是什么？２探讨者所测量的存在状态是某种文化中的常态现象，还是探讨者自己的文化现象？３对一个人行为的评价是从他自己的文化动身，还是从偏见动身的？批判性思维四支配询问类型、疗程和模式的决策原则Seligman的模型主要基于精神疾病诊断标准：求助者地图诊断：焦虑障碍治疗目标：减低焦虑和与障碍有关的行为和躯体症状；促进压力管理、社会和职业功能、限制感评估：常常包括躯体检查以解除躯体障碍；测量焦虑或恐惊。临床医生特点耐性，激励性，支持性但坚决和灵敏，关切但不限制，带来安静和安心，适合多种行为和认知干预方式。治疗地点通常是门诊，有时在情境中进行。运用的干预方法认知行为和行为疗法，尤其是现场和想象脱敏、暴露和反应阻挡；焦虑管理的训练；应激接种预防；问题解决；放松；决断训练；进展的自我监测；支配家庭作业。治疗的重点通常是当前取向的；适度的指导性；支持性；认知和行为。参与人数个体或小组治疗，依据障碍的性质而定；须要的时候进行家庭治疗，尤其是对于遗传性障碍。时间支配通常是每周进行，持续短程或中等长度的时间（8到20次）；中等速度的进展步伐；很可能是灵敏的时间支配，依据情境中治疗的须要。须要用药状况通常不须要，除非焦虑带来严峻损害；在某些形式的焦虑障碍，尤其是强迫障碍中可能须要帮助药物治疗。帮助的治疗方式催眠疗法；生物反馈；冥想；运动；压力管理的其他方式；支配快乐的活动。预后依据具体障碍而不同；症状改善通常良好；障碍迹象的完全消退通常较好。（一）询问类型1、有苦痛症状的问题2、有象征性冲突的问题区分：“来访者的问题是由环境塑造成的习惯呢？还是自己内部冲突体验的象征性表现？”假如问题与情境有关，并有清晰的前因和后果，那么它就是症状问题。变更的目标：可视察到的过度行为、缺失行为或认知障碍。假如症状反复出现，似乎并不与特定环境中的前因和后果有任何联系，而且再次发生的和与最初的引发环境没有任何相像之处，那么该问题则有可能表示着内部冲突。变更目标：是那些被症状所掩盖着的情感以及内心深处的无意识冲突冲突。对于以症状为主的问题，应考虑变更来访者的行为和认知；建议的询问手段应包括行为和认知干预策略，如示范法、逐步练习法、认知重建法、自我监测法等。这取决于症状是外显的（行为干预方法）还是内隐的（认知疗法）。对于外部归因的来访者，行为和认知疗法也能取得较好的效果。对于以冲突冲突为主的问题，应变更来访者的情感。询问方法：包括心情和感觉结果增加干预策略，如情感反省法、完形双椅子及梦幻工作法、表象法、身体表现及相关活动法。解决无意识冲突的建议疗法包括探寻无意识阅历、强调人际关系模式以及隐藏动机的干预策略，如说明法、对抗法、早期阅历回忆法和双椅工作法等。对于内部归因的来访者更有效。Beutler和Clarkin的模型此模型综合考虑了求助者特征、求助者问题的性质和治疗目标，但它对文化因素的涉及很少。问题的本质变更的目标相关的治疗苦痛症状行为（第一变更依次）1、社会技巧训练2、对躲避事务的现场暴露法3、阶段训练法4、行为强化法认知（第一变更依次）1、找出认知的错误2、估计出认知歪曲的程度或紧急性3、向失效的假设和信念进行挑战4、自我监督5、自我引导6、训练替代性思维7、检验新的假设问题的本质变更的目标相关的治疗象征性冲突情感（其次变更依次）1、关注感觉状态2、情感反省法3、情感“分裂”的双椅治疗法4、与未尽事宜相关的单椅、双椅治疗法5、构造意象法6、格式塔释梦法7、隐藏自我的镜像反射法8、扮演对立情感9、感觉线索的自由联想法10、身体感表达和放松训练问题的本质变更的目标相关的治疗无意识冲突（其次变更依次）1、自由联想2、解梦3、对转换投射进行激励4、对阻抗和防卫机制进行解剖5、通过评估常见错误或口误，分析隐藏的动机6、自由幻想探究7、对早期记忆进行探讨8、对家谱图进行重建和分析9、对个人内心“分裂”的双椅治疗法选择询问方法的三条指导原则：1、干脆变更症状问题的努力应在询问早期起先，要先于运用通过领悟和理解来间接影响症状的询问程序。2、假如来访者最典型的应对方法是以对指责或责任实行主动回避，具有冲动性和攻击性或其他外源症状，那么最佳的询问策略就是明确告知来访者，做这些回避行为可能产生的恐怖后果，并使其培育出技能来选择其他的行为。3、假如来访者最典型的应对方法是强调自我反思和指责、社会退缩、心情回避和内部反应限制，那么最佳的询问策略是，促使他们意识到这些内部事务是如何影响到了自己。（二）询问持续时间有专家认为治疗支配从对症状的治疗起先是有益的，因为没有证据显示，运用有限的疗法应付困难的问题会产生负面影响？？。治疗的持续时间受求助者功能失调水平的影响：比如对于失调水平较高的求助者应赐予更加常见的询问，询问间的时距较短。频繁而简短的治疗对那些有可能较早地退出治疗的求助者比较有效。治疗持续时间长短的决策应当出于临床考虑而非经济考虑。——询问的伦理道德。（三）询问模式是指对求助者进行干预的特定方式，包括：1、个体治疗2、伴侣/家庭治疗3、小组治疗4、药物治疗这些模式各有优点。比如个体单独治疗比其他模式涉及更多的隐私、自我流露、情感共享，求助者也更为专注，与询问者有更多的认同感等。治疗模式通常由求助者问题的性质来确定。不要只依据自己的训练背景而不依据求助者的问题来确定支配和选择干预方法。运用多维治疗观点的重要性怎么强调都不过分！求助者的问题与治疗模式之间的关系治疗模式求助者特征和存在问题个人1、求助者的症状或人际关系问题是基于内部冲突和应付生活方式，它们导致求助者出现了固定化的生活方式，而不去理睬当前人际关系的特殊性。2、求助者是一个努力在家庭中获得自主权的青少年。3、问题或困难是特殊令人尴尬的，因此要求个人治疗以使求助者感到平安。伴侣：1、伴侣双方相互认可，或者表现出的症状或冲突几乎只在夫妻间发生。2、一方单独有症状——例如广场恐怖症或抑郁症，这种状况由于伴侣的作用而保持或加重。3、对一方进行一段有效治疗后，另一方也有参与的必要（例如，一方得了厌食、肥胖或恐惊症，须要伴侣帮助其进行行为治疗，以促进合作并供应一般支持）。4、夫妻关系示意他们之间的角色很僵化。家庭：1、家庭问题表现为，没有任何一个家庭成员被认为是特殊的求助者，问题主要出现在他们之间的关系模式上。2、家庭出现了当前内部关系的结构性困难，每个成员都共同或公开地对相互影响负有责任。3、家庭中的青少年可表现动身泄行为。4、一个家庭成员的进步能导致其他成员的退步。5、一个家庭成员有慢性精神病（如精神分裂症），这须要全家人来应付这种状况。小组：A、异质性小组（小组中的求助者各有不同的问题）1、求助者最有压力的问题出现在人际关系上，无论是家庭内、还是家庭外。例如（1）求助者孤独，希望和他人亲近，有社会和工作阻碍，过分羞怯；（2）求助者不能和他人共享，表现出自私和爱炫耀，须要受到特殊的敬重，很难接受对别人的需求和作出反应；（3）求助者宠爱争论，反对权威，显示出消极——主动的特性；（4）求助者具有过度依靠性，相对地不能独立、缺乏主见；（5）求助者在人际关系中具有外部归因应对风格，倾向于感情用事。2、求助者可能没有显著的人际问题，但可能有其他缘由与混合小组有关，如（1）变得和私人治疗师关系紧密，并且不能坚持自我视察；（2）极端理智，如有人对他表示质询，则可能有益于他的变更。B、同质性小组（小组内的求助者有明确的共同问题）1、明确的冲动问题，例如肥胖、酗酒、吸毒、赌博、暴力。2、问题属于急性环境刺激，例如心脏病、离婚、晚期疾病等。3、与特定的人生发展阶段相关联的问题，例如儿童培育、苍老。4、明确的症候群，例如恐惊症、精神分裂症、双向情感障碍。（四）治疗的成本效益精神保健管理部门的观点：只要不存在影响个人完成生活中必要任务的症状——保健标准。很多保健组织把每年的精神保健次数限制在20次以内，并且假设此数字为那些即使有高需求的人也供应了一个“平安港”。一项特殊全面的探讨表明，对于大部分求助者来说，每年进行52次询问获得的收益可能最大。在询问者同时具备短程和长程的询问方法的培训背景时，85%的求助者在15次会谈中获得了疗效。另外一些具有特殊困难问题的求助者可能须要终生治疗，其中有些人在每次“病情发作”时接受过150至300次的治疗。询问者应依据求助者的须要选择治疗方式，而不是出于自己无法进行长程或短程的治疗。评估治疗的成本效益时，应回答以下几个问题：1、对于问题和治疗目标都特殊明确的求助者，疗法A比疗法B成本效益更佳吗？2、这种疗法的收益是否能超过投入？3、我怎样才能在最短的时间内，使这个求助者获得可能的最好结果？对于每个询问者来说，成本效益通常意味着：1、针对每个求助者的特殊目标，要列出可供选择的治疗干预方法或治疗方式。2、给每种治疗方式列出相应的成本——收益表。其中成本包括：询问者或诊所的运转费，求助者引致的费用，如误工费等，以及与询问者工作和设备有关的正常开支。成本中还包括运用疗法A或B所需治疗次数的费用估算。收益则包括：求助者在整体功能上的变更程度、症状减轻的幅度以及求助者生活质量的提高。受益还包括治疗给求助者生活的其他方面带来的影响，如自身的生活和家庭生活以及学校和工作表现等。假如一种治疗方法所需治疗时间比其他方法更短，但却能获得相同的疗效，那么这当然也是一种收益。另一种收益表现在医疗成本的抵消：一种心理询问服务能够削减求助者寻求其他成本更高的心理治疗。3、选择那些最有成本效益且临床上最有效的治疗方式，它最有可能帮助求助者达到治疗目标；此即所谓收益超出成本。练习：治疗支配中的决策规则1、求助者的功能水平如何？举出数据支持你的推断。基于上述推断，你认为为该求助者进行治疗的时间应多长？2、求助者的最主要的应对风格是什么（内指还是外指）？举出数据支持你的推断。基于上述推断，你选择哪类治疗方法——针对其行为还是针对其认知——反射？3、哪种治疗模式更适合该求助者？举出数据支持你的推断。4、你如何推断该求助者的阻抗水平？是高还是低？举出数据支持你的推断。你会选择指导性或非指导性干预措施？5、考虑一下，你的训练背景、询问环境和理论倾向是如何对你的治疗选择确定产生影响的？案例一：15岁，男。因为逃学和偷窃被母亲赶出家门。现在与父亲一起生活。他的父母已经离婚。父亲开了一店。虽然与父亲住，但他说很少望见他。他很少去学校，因为那里没有挚友，他感到孤独，并常常与别人打架。他大多数时间都是看录象。他不承认吸毒，并表示不明白为什么被带来询问。案例二：72岁，男。他由于睡眠和记忆似乎都出现了问题而来询问。他认为这些问题都不寻常。而且，他的食欲也下降了。他已经退休7年，始终很好，只是最近才出现了问题。他和妻子最近到几小时之外的地方去探望了儿子和孙子。他的另一个儿子住在同一个城市。他有很多挚友。他说自己与两个儿子的关系都很好。他对儿子的探访很快乐。但探访回来后，他就发觉了睡眠、记忆和食欲问题。他感到有些迟疑，但还能应对。他否认有任何自杀的念头。他希望询问师能够帮助他。他以前没有看过任何专业人员，他不希望自己给妻子和儿子们带来太多的问题。练习反馈：案例一：1、功能受损严峻。家庭问题，缺乏社会支持，感到社会孤独和退缩。因此，治疗强度加大，且疗程的间距要小一些。2、应对风格似乎是外指的。治疗应针对其行为问题。3、由于家庭问题、社会孤独、缺乏社会支持，因此家庭和小组形式的治疗或许比个别治疗更佳。4、他的阻抗水平很高。因此，非指导性的干预可能更为有用。案例二：1、功能受损状况较轻，因为他有一个支持性和关系良好的家庭，有很多挚友。因此，治疗强度每星期一次。当然他的抑郁问题要特殊加以当心，确保他不会损害到自己。2、应对风格内指，如他认为自己是问题的根源，他将难过和哀痛内化。3、个别治疗可能更为有用。同时，要请医生为其睡眠、食欲和记忆问题做检查。4、他的阻抗水平较低。——指导性治疗。五、治疗支配和方法选择中的多元文化和性别问题传统的治疗支配和选择并未考虑到种族、性别和社会的阶层，尤其是贫困及文化视角等方面的问题。因此，在全部治疗支配中，询问者都要考虑如下两个重要问题：1、通常运用的或者被举荐运用的疗法会对求助者产生更大压迫吗？2、当治疗对象为“遭遇多种压迫”的求助者时，治疗方法应当是怎样的，应能供应些什么？阻抗的多文化观点是指拒绝融入主流文化常模并以某种形式遵循自己的声音和完整性的一种弹性实力。第一章概念化例一：最近，不知怎么回事，我始终很心烦。例二：自从我父亲去世以后，我就好象不行了。例三：我听到我妈说话就心烦。例四：不知怎么回事，我就是提不起精神来。例五：别人为什么老是来惹我呢？例六：没什么，我就是不想跟女生交往，以后就好了。上面的表述在每天遇到的求助者的问题中很有代表性。这些来访者有一共同点：他们最初对问题的表述常常含混不清。因此，询问者须要通过某些评估技巧，将这些表述模糊的主诉转变为明确而具体的问题表述。学习在记录和运用案例的描述过程中确定如下几方面内容：1、来访者的问题行为2、来访者的问题行为是外显的还是内隐的3、来访者自身与环境中的各种力气4、触发问题行为的从前条件5、问题行为的结果和二级获益6、每一结果影响问题行为的方式7、有关的社会政治环境一、概念化懂得针对求助者问题要获得什么样的信息，如何获得信息并加以有意义地综合，如何利用信息进行临床预料和假设，从而由这种推断或者假设进一步形成询问支配的雏形。询问者的这些内心活动被称为“概念化过程”。简洁地说就是询问者对求助者问题结构的思索方式。最近的一项探讨探讨了询问者形成假设的技能与询问有效性的关系，结果发觉高水平的假设形成技能与求助者对询问者的主动评价成正比。问题概念化的拉扎勒斯模型：

BASICID法他认为对来访者进行评估和干预有七种特性，用首字母表示出来，就是BASICID。这七种特性相互联系、相互作用，不应将它们孤立地运用。B：行为，包括各种简洁和困难的心理运动和活动，如发笑、说话、书写、吃东西、吸烟和性行为等。“做了什么和没做什么”。重要的是要特殊留意那些过度或缺失的行为，即来访者做得太多或太少的行为。A：情感，包括感觉到或报告出来的心情和情感。应留意某种特殊情感是否存在，以及是否存在着隐藏或被扭曲的情感。S：感觉，包括五种主要感觉加工过程：视觉、动觉、听觉、嗅觉和味觉。阅历中的各种感觉元素对于个人的自我完善是很重要的。有时来访者的主诉是感觉躯体不适，如胃痉挛或头晕。询问者须要留意来访者报告的感觉是快乐还是不快乐以及那些没有被意识到的感觉。I：表象：包括各种能对个人生活产生影响的心理图像。对于那些过度运用认知特性并将情感理性化的来访者来说，了解其表象特性会特殊有帮助。C：认知，指人们的思想和观念。三种错误假设：1、“应当”式的专制观念：常常将不合理的要求强加于自己和他人。2、完备主义：3、外部归因论：自己是他人和外部环境的牺牲品，因而对发生的事情不能限制，因此也没有责任。I：人际关系：很多治疗专家（包括沙利文、霍妮和弗罗姆）都强调人际关系或“社会爱好”的重要性。人际交往过程中的问题，不仅可以从来访者的自陈报告和角色扮演中发觉，也可通过视察来访者与询问者的关系而发觉。对人际关系的评估包括：视察来访者如何表达和接受他人的情感，以及他们的行为和对别人的反应。D：药物：药物是一种须要加以评估的重要的非心理方面，因为神经生理和生物化学因素能够影响来访者的行为、情感、认知、感觉等。除精神药物治疗所要求的一些特殊的调查项目之外，药物评估还应包括如下内容：1、整体外貌：衣着、皮肤、话语流畅性、痉挛等。2、躯体生理主诉和已经确诊的疾病。3、一般健康状况和华蜜感：身体塑身、参与运动、饮食与养分状况、职业爱好和爱好、闲暇时间的消遣等。这种检查治疗须要询问医生或其他健康专家的参与，或由他们进行会诊。大多数询问者都无法同时对七种特性都进行评估和治疗。他们只能依据自己的个人爱好和理论取始终处理一两种特性，尽管“治疗效果的许久性与进行评估的具体特性数目成正比关系”。二、案例一：35岁，女，偏胖，保养很好，衣着得体，口齿伶俐。比较健康，几乎不运动，不是上班就是做家务，空闲时间很少。闲暇时主要做些诸如读书或看电视之类的事情。离过婚因外遇，两个女儿，正上高校。间或胃痉挛——大约每两个星期发作一两次。她现在的问题是“对自己和生活感到不满”。她生活在一个小城里，没有多少人可进行交往，她希望与某位男士建立良好的关系。她与女儿关系不好，她认为她们“不负责任而且懒散”。从询问中看出，她在与重要人物的关系中大多处于听从、被支使的地位。感到孤寂、孤独，甚至有时觉得自己不被人爱、也不行爱。她常常想到自己在生活中是一个失败者，她现在的状况不是她应当成为的样子。她自己是环境的牺牲品，却无能为力。她常常幻想不同的生活，不断幻想被人救助。在询问过程中她反应消极——说话慢，有时从谈话中退缩。明显她的肌肉有些惊惶，特殊是上身的肌肉。她说大量吃东西是自己主要的问题，并将此归咎于她的生活不如意，她自己也无法限制。她好象不关切自己的体重，如她所言，假如她自己都不为此担忧的话，那么任何人的关切就是多余的了。B：行为：被动反应；不愿谈话语速缓慢，过多进食A：情感：独处——孤独，不被爱，否认对胖的担忧S：感觉：肌肉惊惶——特殊是上半身I：表象：常常幻想变更和不同的生活方式持续的关于被挽救的梦C：认知：消极自我言语和知觉自我完备主义的标准，外部归因I：人际关系：被前夫、女儿和老板利用与他人互动中听从D：药物：修饰整齐，衣着整齐，体重超重，表达清晰，胃部不适——每周发生，健康良好，大多数为久坐活动，很少有消遣时间。询问重点的选择：情感和人际关系询问方法的选择：自我确定训练，社交技巧训练；完形对话等。“环境之中的人”的模型也称为“生态学”模型这个模型对来访者的概念化是基于下面的两个观点：1、来访者的问题不仅仅存在于个体内部，而且也存在于文化、环境和社会系统或情境之中；2、当今询问实践存在着这样一种变更，即将关注点从个体的病态转始终访者本身的潜力、过往成功、资源和应对技能。在下面两个层面上对来访者进行概念化：1、来访者个体层面或者“谁”；2、来访者的环境与文化背景层面或者“在哪里”。个体层面：谁来访者将个人特点带入询问中，主要包括内隐的、内部的阅历和外在的行为。在对他们的问题进行概念化时，要在下列四个具