1. 石小毛-老年慢病长期照护服务体系构

introduction构建老年慢病长期照护服务体系ConstructionofLong-termServiceSystemfortheagedwithChronicDiseases湖南省人民医院湖南师范大学附属第一医院石小毛2016.9石小毛ShiXiaomao老龄化老年慢性疾病概述Overviewofchronicdiseasesinelders与慢病Agingandchronicdiseases根据世界银行的预测，到2030年，人口老龄化将使我们国家的慢病负担增长40%。2030年2013年中国老年人口数量已经达到2.02亿，其中65岁以上的老人已经达到了10%，半失能、失能、失智老人近4000万，完全失能老人达到100万左右。2050年有专家预测到2050年，我国每三个人就将有一个老年人。现状Presenttate•2011年，中国确诊的慢性病患者总人数2.6亿•2011年，中国死亡人口中，85%死于慢性病，是发达国家的4~5倍•60岁以上老人群的患病率是一般人群的2.5~3.0倍，约半数的老年人群中患有一种或几种慢性病，比一般人要高几倍。经济负担Economicburden——老年人慢性病疾病负担占总疾病负担的70%现状Presentstate人口年龄结构与疾病发病率密切相关。目前慢性病已成为威胁老年人健康的主要疾病。>100万人被确诊为慢病患者，老年人占80%美国62%患者患有两种或两种以上的慢病，耗费医疗费用的84%患有五种或五种以上慢病老年人占20%，其照护耗费67%的医疗费用医疗资源Medicalhumanresources——老年人消费的医疗卫生资源一般是其他人医疗资源Medicalhumanresources——老年人消费的医疗卫生资源一般是其他人 2务现状Servicestateof老年慢性疾病的服chronicdiseasesoftheagedPresenttate传统“9073”照护模式：Traditional“9037”care 2务现状Servicestateof老年慢性疾病的服chronicdiseasesoftheagedPresenttate传统“9073”照护模式：Traditional“9037”caremodel机构照护为支撑(3%)社区照护为依托(7%)居家照护为基础(90%)医疗机构”三者脱节大量老人得不到良好的健康管理与专业照护%90%“家庭、社区、慢性病Chronicdiseases——慢性非传染性疾病(noninfectiouschronicdisease，NCD)的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、脊髓损伤、支气管炎、肺气肿及哮喘、心脏病及肾脏疾病等。Presenttate老年慢病管理现状碎片式管理Managementstateoftheagedwithchronicdisease当地卫生资源与个人经济条件差回院复诊延续治疗和获取相应的康复信息无管理状态社区卫生服务机构建设规模差异较大,慢病管理率参差不齐,管理制度不完善,专职公共卫生人员薪酬偏低。各方条件较好的区域导致患者再入院次数增加形成了医院治疗长期的照护脱节•只能做到急性治疗•对急性后期治疗•医学康复无法顾及停留在住院期间的疾病管理上入院前管理与出院后随访和跟踪管理环节非常薄弱慢慢性病危害(全球)Healthhazards(global)Presenttate老年慢病长期照护服务体系现状Long-termcaresystemstateoftheagedwithchronicdiseases1、老年人长期照护模式存在的问题p家庭长期照护负担过重p社区照护服务供给严重不足p正式照护资源整合不够p社会保障资源的可及性与可得性亟需提高Presenttate2、老年人长期照护问题的成因分析Causeanalysisofproblemswithlong-termcareoftheagedp家庭照护功能的弱化p社区照护服务功能发挥不足p专项性老年人长期照护制度安排的缺失p社会保障资源配置缺失以“公平”为核心理念Presenttate老年慢病患者结局Outcomeoftheagedwithchronicdiseases•导致延长住院天数•增加住院费用•并发证发生•增加再入院率•半失能、失能、失智•生活质量下降•主要死亡原因•经济负担沉重医疗资源没有最大化利用Presenttate•1/3住院病人出院时出现一种以上日常生活能力下降•50%的住院老年人有尿失禁•80%住护理院老年人有营养不良•老年病人占有60%的急诊量•老年病人占有49%的住院日•老年病人占有85%长期照料床位3长期照护服务体系的构建Constructionoflong-termcaresystem“医院—社区—家庭一体化”的长期照护体系Hospital-Community-familyintegratedlong-termcaresystem••••••••••LTC长期照护1、长期照护Long-termcare长期照护模式：model——是由非正式照护提供者(家庭、朋友和/或邻居)专业人员力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人的尊严。长期照护不是长期护理LongTermCare(LTC)是长期照护不是长期护理英文德文NursingPflege看护护理CareKrankenpflege介护照护LongTermCare(LTC)Langfirstig••••••••••LTC长期照护1、长期照护Long-termcare长期照护模式：model——是由非正式照护提供者(家庭、朋友和/或邻居)专业人员力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人的尊严。长期照护不是长期护理LongTermCare(LTC)是长期照护不是长期护理英文德文NursingPflege看护护理CareKrankenpflege介护照护LongTermCare(LTC)LangfirstigKrankenpflege长期介护长期照护LTCinsuranceKrankenpflegeVersicherung介护保险照护保险LTC长期照护如何建立？Howtoestablish?p家庭老年人长期照护的支持p树立加快构建长期照护制度的制度意识p积极学习与借鉴发达国家和地区的实践经验p正式照护资源充分整合p社会保障资源均衡配置建立长期照护保险制度Wholecoursemanagement全程管理•专科护理门诊•个案管理延续•定期回访•电话咨询•微信平台•社区支撑•家庭指导•护理站•云护士•养老机构支撑建立双向转诊与绿色通道培训养老护理员培养老年专科护士健康促进传播健康元素上医治未病风险评估与控制个案管理专业照护专科护理小组多学科协作循证护理实践康复融入护理健教融入操作护理安全文化出院准备服务延续护理居家护理社区护理医养结合老年慢病全程管理Wholecoursemanagementoftheagedwithchronicdiseasea医院健康管理提高老年人健康素养养成健康生活方式赋能理论的运用院后LTC长期照护照料康复促进长期照护医疗护理临终关怀精神慰藉LTC长期照护建立照护主体多元化的长期照护服务体系Constructionofdiverstifiedlong-termcaresystem老年人长期照护制度的构建，涉及管理学、人口学、护理学、社会学、医学、保险学及经济学等多学科。老年人 家庭市场间组织政府•加大对家庭照护者的支持力度•增强社区照护服务能力•加大加快对老年人长期照护议题的专研究•进一步均衡社会保障资源配置Healthmanagement健康管理老年人健康管理流程Healthmanagementoftheaged新发现或既往确认高血压或糖尿病等疾病纳入相应疾病管理•告知健康体检结果进行健康指导：生活方式；疫苗接种；骨质疏松预防；预防意外伤害。3.告知下次健康管理服务时间预约：辖区岁及常住居民评估结果分类处理进行有针对性健康教育，定期复查存在危险无异常发现Healthpromotion健康促进平台Plateform进学校SchoolHealthpromotion健康促进城Healthpromotion健康促进平台Plateform进学校SchoolHealthpromotion健康促进城市建筑者——来自农村CityconstructorfromcountrysidHealthpromotion健康促进媒体Media仁术TV、天使播报RehshuTV、Angelreport各电视台Televisionstations微信WeichatHealthpromotion健康促进100场次健康讲座，10000人次以上的群众受益(100Healthlectures:10000people.)2015年百场“我来讲健康”公益讲座(Talkingabouthealth)Healthpromotion健康促进平台Plateform老年健康大学Healthuniversityfortheaged••••生活照料班康复训练班COPD自我管理班糖尿病自我管理班冠心病、高血压经络穴位激活班中医药膳班最佳生活、体型班心理保健班四季养生班以老年人常见病、多发病防治知识，老年人养生、保健知识等范畴，每年围绕一个主题每月举办一次面向广大老年人的大型健康知识讲座。老年养生班慢病自我管理班失能照护班家庭救护班HealthHealthpromotion健康促进平台plateform进社区Communitypulmonaryrehabilitationtherapy肺康复治疗直肠癌患者，双下肺炎术前训练Legsexercisepreoperativelyinpulmonaryrehabilitationtherapy肺康复治疗直肠癌患者，双下肺炎术前训练LegsexercisepreoperativelyintheagedwithrectalcancerInthehospital院中制作PICC健康宣教光盘，开展同质化健康宣教PICChealtheducationCD,practisehomogenenoushealtheducationp推进静脉治疗指南规范p开展静脉治疗大质控p创建无钢针示范病房p促进静脉治疗的专业化发展Inthehospital院中静脉治疗小组(Intravenousinfusion)pulmonaryrehabilitationtherapy肺康复治疗COPD拔管后呼吸功能锻炼RespiratoryexerciseafterextubationintheagedwithCOPDHealthHealthpromotion健康促进糖尿病多元化健康教育diverstifiedhealtheducationofdiabetesInInthehospital院中眼科视频(Video)Inthehospital院中伤口造口小组(Woundstoma)开展新指南培训1500人次，建立全院压疮监控网络；门诊量10000人/次/年，院内外会诊1300Inthehospital院中伤口造口小组(Woundstoma)开展新指南培训1500人次，建立全院压疮监控网络；门诊量10000人/次/年，院内外会诊1300余人/次/年，治愈疑难病例300余人/次/年。Inthehospital院中血栓防控小组(Thrombusprevention)构建深静脉血栓防控体系规范全院评估表的使用建立评估流程统一床头警示标识建立血栓观察护理记录单新入院患者评估流程Inthehospital院中疼痛管理小组(Painmanagement)Inthehospital院中血糖管理小组(Bloodsugarmanagement)p推动血糖管理国际指南实施p院际会诊/专科护士门诊p举办学术沙龙、继续教育培训班p提升了全院护理人员血糖管理水平高血糖Inthehospital院中管道护理小组(Conduitmanagement)管道固定培训管道延伸护理规范管道标识管道风险评估Inthehospital院中循证护理小组(Evidence-basednursing)Ø推进临床科室循证护理查房Ø培养护理人员发现问题、解决问题、提升成效的科研思维Ø举办2016循证护理科研大会Ø举办护理专利成果展示会Inthehospital院中哮喘健康教育门诊(Asthma,OutpatientDepartment)伤口造口门诊(Wound,OutpatientDepartment)呼吸治疗门诊(Breathing,OutpatientInthehospital院中哮喘健康教育门诊(Asthma,OutpatientDepartment)伤口造口门诊(Wound,OutpatientDepartment)呼吸治疗门诊(Breathing,OutpatientDepartment)糖尿病健康教育门诊(Diabetes，OutpatientDepartment)营养咨询门诊(Nutrition，OutpatientDepartment)肺康复门诊(Pulmonaryrehabilitation，OutpatientDepartment)静脉治疗门诊(Intravenous,OutpatientDepartment)体重管理门诊(Weightm