抗慢性心功能不全药药理学基础

抗慢性心功能不全药

慢性心功能不全

各种病因引起的心肌收缩或舒张功能下降，但尚未出现临床症状的一种状态。心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩能力↓/舒张能力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心室重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）

(ACEI，AT1拮抗药)（β受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节治疗CHF药物的分类ACEI

卡托普利利尿药噻嗪类强心苷类地高辛受体阻断药卡维地洛●钙通道阻滞药氨氯地平●血管扩张药硝普钠其他治疗CHF药

强心苷类

来源于紫花洋地黄，毛花洋地黄等植物故又称洋地黄类药物，属于苷类化合物。临床常用的有：

洋地黄毒苷：口服、长效

地高辛：口服（个体差异大）中效

毛花苷丙：注射、短效毒毛花苷K：注射、短效甾核Steroid

不饱和内酯环Lactonering三分子洋地黄毒糖tri-digitoxose(↑苷元的作用强度和时间）ChemicalstructureofDigoxin

苷元aglycone(正性肌力)（C3

、C14)–OH；C17具β构型。否则苷元失去强心作用。OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O531417BACDT1/2:36小时药理作用对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用地高辛（digoxin）1.对神经系统及神经内分泌的作用

①对神经系统作用治疗量：（直接/反射性）兴奋迷走神经活性；抑制交感神经活性中毒量：增强中枢交感活性②神经内分泌作用地高辛可抑制RASS促进ANP分泌产生利尿作用2.对血管的作用1）直接收缩作用与间接舒张作用的比较（正常状态与心衰状态）2）血压的变化

①心肌收缩能力

等张收缩：心肌缩短速度↑

收缩期↓舒张期↑

等长收缩：心肌收缩最大张力↑

射血分数↑(搏出量占心室舒张末期容积的百分比

)特点：对正常及CHF心脏均有作用;

CHF心脏CO↑

，正常心脏CO不↑

3.对心脏的作用强心苷抑制Na+,K+ATPaseNa+,K+

交换↓Cell内Na+短暂↑影响Na+-Ca2+交换机制

Na+

外流↑，Ca2+内流↑Na+内流↓，Ca2+外流↓[Ca2+]i↑正性肌力C内Na+

超负荷；Na+,K+

交换↓↓Ca2+超负荷异位节律点迟后去极自律性↑心律失常CICR治疗量中毒量②负性频率特点：减慢CHF心脏窦性频率机制：治疗量:

CO↑→兴奋迷走N

直接兴奋迷走N

大量:

直接抑制窦房结意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑

心室充盈好

心肌自身供血↑③心脏耗氧量：CHF心脏总耗氧量↓（1）对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑

（2）CO↑→心室内残余血量↓→室壁张力↓

→耗氧量↓（3）负性频率→耗氧量↓(泳衣品牌)

电生理

特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性↓↑传导性↓ERP↓↓地高辛对心肌电生理的作用④⑤地高辛对心电图的影响治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导↓Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心房APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常4.对肾脏的作用CO↑→肾血流↑→间接利尿减少Na+重吸收→直接利尿一、收缩性心力衰竭1.房颤伴心室率快：疗效最好2.继发于高血压、冠心病、瓣膜病：疗效良好

3.继发于甲亢、严重贫血、

vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病、心肌炎风湿活动期：效差5.对于扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心衰无效6.伴有机械性阻塞：几乎无效【临床应用】

二、心律失常：

1.心房纤颤：350-600次/分（f波）迷走兴奋↑→房室传导阻滞↑→心室率↓

2.心房扑动：240-430次/分（F波）心房ERP不一致→扑动变颤动→心室率↓；

【临床应用】房扑房颤fff不良反应胃肠道反应：补钾或停药CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠视觉障碍（先兆）：停药指征●心脏反应：各种心律失常，危险！！！快速型心律失常：室早、室早二联律

(33%)、三联律、室性心动过速、室颤过缓性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞

1.纠正电解质、酸碱平衡紊乱、缺氧、发热

2.血药浓度监测:

地高辛＜3ng/ml,洋地黄毒甙＜

45ng/ml

3.注意药物相互作用：

奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍

排钾利尿药：低血钾加重毒性，注意补钾

钙阻滞剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌【预防中毒】〔中毒救治〕

①利多卡因：室性心动过速和室颤；②苯妥英钠：室性心动过速③地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；给药方法经典给药法：洋地黄化量+维持量维持量法：每天给予小剂量，渐达稳态例如：地高辛每日0.25mg，经4-5个半衰期

（6-7d）达到Css

案例

病人，女，47岁。因患风湿性心脏病二尖瓣狭窄6年近日上呼吸道感染后出现乏力，稍事活动就心慌、憋气，伴有食欲不振，肝区胀痛。查体：体温38度，脉搏126次/分，心率128次/分，呼吸28次/分，血压100/70mmHg。双下肢轻度水肿，双肺底湿啰音。

诊断：风湿性心脏病伴心力衰竭

问题：

1请阐述治疗方案与依据。

2若选择强心苷治疗，病人出现哪些症状考虑中毒？

3护士应如何指导病人休息？利尿药(Diuretics)

1.EffectsonCHF

①↓血容量↓前负荷

②血管扩张↓后负荷（促钠，↓血管内Ca2+）2.Clinicaluses：

轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米

/螺内酯血管扩张药

特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。(泳衣品牌)血管扩张药【抗CHF机制】扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。

硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。

血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药

卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等

[抗CHF的作用机制]抑制AngI转化酶的活性：AngII生成↓降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调β1缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构效应AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素糜酶醛固酮促生长促心肌肥厚ACEI醛固酮受体螺内酯—AT1受体拮抗药——缓激肽失活肽NOPGI2

ACE—

RAS

激肽系统作用于RAS系统药物主要作用抗血管增殖抗生长ACEI逆转重构肥厚的机制心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。1、ACEIAngII细胞内DNA，RNA含量蛋白质合成促生长作用2、ACEIAngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达细胞生长增殖

AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngⅡ；不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）-Blocker【EffectandMechanism】①拮抗CHF时过高的交感神经活性

（HR、心肌收缩力、肾素分泌、RAS）②上调受体，抗心律失常③carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）ClinicalUses:

以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。

注意：

应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。

不能突停。-Blocker其他抗CHF药物磷酸二酯酶抑制药

抑制磷酸二酯Ⅲ

(PDEⅢ)

→cAMP↑→正性肌力和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑。用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。氨立农(amrinone)、米力农(milrinone)钙通道阻滞药（CCB）短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-α及IL等作用。钙增敏剂增加肌钙蛋白C对钙离子敏感性，增加收缩力但不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张期张力副作用。多数还兼具PDEⅢ抑制作用常用药：匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮β受体激动药多巴酚丁胺、异波帕胺心力衰竭治疗建议