抗抑郁药物的临床应用及研究发展

精神病学中的“感冒药”

—浅谈抗抑郁药物的临床应用和研究进展现状

1/20全球约有3.4亿人，中国约有3600万人2

08年抑郁症已上升为世界第二大疾病（心脑血管疾病）10%

50%—80%的抑郁症患者不寻求治疗，15%—25%的抑郁症患者最终死于自杀。全国地市级以上非专科医院对抑郁症的识别率还不到20%，抑郁症的误诊率高达50%，只有不到10%的人接受了相关药物治疗发展与限制发展

1.我国抑郁的高发病率和低治疗率形成明显的反差

2.随着进口药专利到期和人们观点改变，抗抑郁药前景广阔3.中药天然药物限制

临床应用，不良反应，副作用抑郁症独有的特点抑郁症在生产力活跃的年轻人群体中多见（18至44岁）抑郁症是慢性疾病，反复率为78%～96%抑郁症是基础医疗机构中最常见的疾病抑郁症病情严重，可引起长期、反复住院抑郁症的治疗时间会很长病人经常不配合治疗或自行停药，使病情迁延，缓解不彻底，甚至增加复发率

抑郁的典型表现核心症状群心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降生物症状群以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等伴发症状群注意障碍与思维迟缓、“三无”（无望无助无用）与“三自”、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状抑郁的发病机理单胺类平衡失调5-羟色胺（5-HT）去甲肾上腺素（NA）多巴胺（DA）此外，还与γ-氨基丁酸（GABA）、cAMP和磷脂酰肌醇系统（PI）不平衡有关基因环境诱因，由心理和社会因素引起的。遗传基因药物因素另外，患有躯体疾患的患者通常容易伴发抑郁症。引起抑郁的原因抗抑郁药属于神经系统药物大类下的精神兴奋药细类。适用于：抑郁症焦虑症、强迫症、恐怖症、惊恐发作、创伤后应激障碍及神经性厌食等精神疾病具有的抑郁症状癌症、关节炎、糖尿病等躯体性疾病导致的抑郁症状抗抑郁药物简介抗抑郁药物临床用药抗抑郁药物研究发展抗抑郁药种类+机制单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

吗氯贝胺（贝苏）三环类抗抑郁剂（TCAs）丙咪嗪、阿米替林、去甲替林选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）

氟西汀(百优解，优克)、帕罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐)、西酞普兰(喜普妙)、氟伏沙明（兰释)选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）

文拉法辛（怡诺思）、度洛西汀（欣百达）NE能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）

米氮平选择性NE再摄取抑制剂（NRIs）瑞波西汀SARIs

曲唑酮、奈法唑酮NDRIs

安非他酮天然抗抑郁药

圣约翰草、银杏、Omega-3不饱和脂肪酸其他

噻奈普汀、路优泰、黛力新抗抑郁药分类-作用机理单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

抑制DA、5-HT、NE的代谢酶，使单胺类神经递质的浓度升高。老一代苯乙肼、反苯环丙胺，对酶具有非选择性和不可逆性的抑制作用，易引起高血压危象、肝损害、中风、谵妄等严重不良反应，故临床上仅作为第二线药物。新一代可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMAOI），吗氯贝胺主要抑制MAOI-A，对酶的抑制半衰期少于8小时，不良反应少于老一代MAOIs。主要抑制NE的重摄取，对5-HT的作用略小，有抗胆碱能与抗组胺作用优点有效比率高价格便宜对睡眠紊乱和躯体不适有效缺点严重的抗胆碱能反应心血管副作用初期致焦虑恶化三环类抗抑郁剂TCAs类氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏草胺,西酞普兰优点抗胆碱作用很小，很少口干、便秘、青光眼发作；不影响组胺系统(无嗜睡和肥胖)；不降低抽搐阈值(无癫痫)；对心脏无明显毒性，可用于心脏病人；每天只需服一次药，方便。缺点胃肠道功能障碍（恶心、呕吐或食欲减退）性功能障碍，诱导躁狂睡眠障碍价格贵，起效慢选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）抑制NE和5-HT的重摄取作用。优点起效较快几乎不存在抗胆碱能副反应对难治性病例可能也较好治愈率高缺点胃肠道症状血压升高文拉法辛:选择性5-HT及NE再摄取抑制剂，轻度的DA再摄取抑制作用。度洛西汀:相对非选择性5-HT及NE再摄取抑制剂选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）抑制NE和5-HT的重摄取作用。优点起效较快抗胆碱能副反应小对性功能无影响对激越、失眠效果好缺点体重增加米氮平:阻断2受体，可同时增加NA和5-HT的释放，使突触间隙中两种递质的浓度增高。NE能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）

瑞波西汀（Reboxitine）选择性NE再摄取抑制剂，对5-HT影响很小较弱抗胆碱活性，无镇静作用选择性NE再摄取抑制剂（NRIs）

5-HT2受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIS)曲唑酮（trazodone）选择性阻断5-HT的再摄取，抗抑郁和抗焦虑作用选择性阻断H1受体，较强的镇静作用，不影响性功能中枢DA激动和5-HT受体抑制及外周a肾上腺素能拮抗作尼法唑酮（nefazodone）去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）安非他酮（bupropion）抑制NE与DA再摄取非竞争性的阻断尼古丁受体（戒烟）微弱的抗胆碱作用抗抑郁药物简介抗抑郁药物临床用药抗抑郁药物研究发展综合医院可供选择的抗抑郁药物

化学名起始量a治疗量b最大量b

其他适应症TCAs(叔胺类)阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛,妄想,*失眠,偏头痛,疱疹后神经痛多虑平25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn酒精中毒,*失眠,PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn遗尿,*失眠,PTSD,PD,OCDTCAs(仲胺类)去甲咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn注意缺陷障碍,*贪食症,疱疹后神经痛去甲替林25mg,qn50~75mg,qn100~150mg,qn注意缺陷障碍,慢性背痛,糖尿病性神经痛SNRI

文拉法辛37.5mg,bid75mg,bid100~150mg,bid焦虑障碍,*神经痛,OCD

37.5mg,qd75~150mg,qd225mg,qd综合医院可供选择的抗抑郁药物

化学名起始量a治疗量b最大量b

其他适应症SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd40~60mg,qd*贪食症，*OCD帕罗西汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd*PD,*SAD*偏头痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150~200mg,qd*PTSD,PD,OCD西酞普兰20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁,SARIs曲唑酮#50mg,qn200mg,qn200mg,bid失眠尼法唑酮100mg,bid150mg,bid300mg,bidPTSD,PDNassAs米氮平15mg,qn30mg,qn45mg,qn焦虑，失眠其他噻奈普汀12.5mg,bid12.5mg,bid~tid12.5mg,tid焦虑抗抑郁药副作用附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。抗抑郁药作用递质和受体及后果药理作用

可能后果抑制NE回吸收消除抑郁,震颤,心动过速,性功能障碍,增强交感神经升压作用抑制5-HT回吸收消除抑郁,胃肠功能障碍,焦虑,性欲抑制,失眠阻断Ach-M受体口干,便秘,视物模糊,室性心动过速,尿潴留,记忆障碍阻断α受体增加抗高血压作用,体位性低血压,反向性心动过速阻断5-HT2受体血压降低,预防偏头痛中枢性抗胆碱癫痫心脏毒性心律失常,传导阻滞,ECG(T波平坦或倒置ST段下降,QT间期延长CYP1A2CYP2CCYP2D6CYP3A4阿米替林阿米替林阿米替林、去甲替林阿米替林氯丙米嗪氯丙米嗪氯丙米嗪、（去甲）丙米嗪氯丙米嗪丙米嗪丙米嗪帕罗西汀,氟西汀,西酞普兰丙米嗪西酞普兰吗氯贝胺米安舍林、麦普替林舍曲林、尼法唑酮氟伏沙明安定万拉法新、曲唑酮安定、三唑仑、速眠安氟哌啶醇苯妥因氟哌啶醇、硫利达嗪卡马西平氯氮平甲苯比妥利培酮、奋乃静维拉帕米、特非那定非那西丁依维本、华法令普萘洛尔、倍他乐克奎尼丁、利多卡因维拉帕米百乐君瑞莫必利、普罗帕酮红霉素、环孢霉素他克林奥美拉唑可待因、右美沙芬氟美松、右美沙芬咖啡因,茶碱甲磺丁脲恩卡尼、氟卡尼、溴法罗明长春碱药代学相互作用-细胞色素P450酶抗抑郁药的选用既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用病人躯体状况和耐受性抑郁亚型可获得性及价格停药综合症TCAs的心血管副作用过量中毒药物相互作用肝功受损病人小心使用中枢5-HT综合征注意事项抗抑郁药物的治疗原则诊断要确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程如仍无效，可考虑换药尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理配合心理治疗，可望取得更佳效果积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈巩固期治疗：预防复燃维持期治疗：预防复发停止治疗抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈a初始治疗形式的选择1)药物治疗2)其他躯体治疗3)心理治疗4)心理治疗联合抗抑郁药物b评价治疗效果的充分性c治疗无效的解决策略难治性抑郁症药物治疗优化原则(增加抗抑郁药的剂量、疗程)转换策略(换用其他抗抑郁药)联合策略(联用其他抗抑郁药)强化策略(加用增效剂)合并非药物治疗SSRI联合其他抗抑郁药加用增效剂（锂盐，抗焦虑药，非典型抗精神病药物，抗癫痫药，抗帕金森药，其他）抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈巩固期治疗：预防复燃维持期治疗：预防复发停止治疗治疗目标

提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈预防复发抑郁障碍的全程治疗急性期

6-12周巩固期4-9月长期治疗1年或以上缓解康复抑郁正常心境StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)时间复燃复发有效抑郁症治疗及预后的5－“R”有效(response,R)：抑郁症状减轻，(HAMD减分至少达50％)缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（HAMD<8）,并且社会功能恢复良好临床痊愈(recovery,R)：指病人完全恢复正常或缓解至少6～12个月复燃(relapse,R)：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和症状加重（即“死灰复燃”）复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁发作汉密顿抑郁量表（HAMD）评分抗抑郁药物简介抗抑郁药物临床用药抗抑郁药物研究发展抗抑郁药物的发展现有药物的二次开发1）手性转换2）新剂型的开发开发新的作用机制药物1）双重机制的药物2）P物质阻滞剂3）其他天然药物的开发麻醉药抗抑郁作用的研究进展抗抑郁药物的发展现有药物的二次开发1）手性转换2）新剂型的开发开发新的作用机制药物1）双重机制的药物2）P物质阻滞剂3）其他天然药物的开发麻醉药抗抑郁作用的研究进展开发新的作用机制药物抗抑郁药物的发展现有药物的二次开发1）手性转换2）新剂型的开发开发新的作用机制药物1）双重机制的药物2