抗生素的合理应用辽宁感染年会详解

1抗菌药物的合理应用

2内容提要感染的概念抗菌药物应用的一般原则多重耐药菌的预防3感染及相关的定义感染对微生物的炎症反应,或微生物对正常无菌组织的入侵全身炎症反应综合症(SIRS)体温、呼吸、脉搏及血像全身性感染(sepsis)感染加2SIRS诊断标准严重感染(severesepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染扩容后仍低血压多器官功能不全综合症(MODS)4全身性感染：一个复杂的疾病5SIRS/全身感染SIRS:2个以上下述条件体温

38°C或36°CHR90呼吸20/minWBC数12,000/mLor4,000/mLor>10%未成熟中性粒细胞全身性感染:确认或怀疑有感染2个或多个

SIRS标准6严重感染严重感染:

全身性感染伴有1个以上器官功能不全心血管肾脏呼吸肝血液CNS无法解释的代谢性酸中毒7感染/创伤SIRS全身性感染严重感染MODS感染引起的SIRS全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：体温≥38oCor≤36oC心率≥90次/分呼吸频率≥20次/分白细胞计数≥12,000/mm3

或≤4,000/mm3

或幼粒细胞>10%8内容提要感染的概念抗菌药物应用的一般原则多重耐药菌的预防9基本概念抗菌药物（antibacterialagent）：能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。包括完全人工合成的抗细菌药物（如磺胺类、喹诺酮类）和抗生素。抗生素（antibiotics）：由微生物在生长过程中产生的抑制或杀灭其它微生物的化学物质。10合理使用抗菌药物安全有效每种药物抗菌谱根据致病菌的敏感度根据感染疾患的规律及其严重程度根据血与组织浓度的抗生素根据抗菌药物的药动学特点严格掌握适应症11合理使用抗生素理论要求合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程3～7天；预防用药为术前<2h，术后<3天基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2～10天；预防用药为手术当天术后7天。不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程<1天或>10天；预防用药为术前>1天或术后>8天。12抗生素应用过程中的某些误区发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应预防使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素13临床上抗菌药物不合理应用情况

预防用药偏多抗生素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高频繁更换抗生素，不断升级14抗菌药物应用的基本原则首先明确是否为细菌或真菌感染病原菌感染途径然后分析是何种菌15抗生素正确合理应用的保证

--临床微生物实验室规范化标本采集和运送的基本规范；标本分离的基本规范；细菌鉴定基本规范；细菌药物敏感试验基本规范；实验室质量保证基本规范；细菌报告基本规范；16标本采集和运送标本采集和运送是细菌培养成功的关键采集和运送的环节多,不易控制。常造成的后果是:

临床医生最不能接受的问题：阳性率低、标本污染17抗菌药物分类－按抗菌活性分类浓度依赖性药物的抗菌时间依赖性且T>MIC（血浆浓度高于细菌MIC值的时间）较短的抗菌药物时间依赖性且T>MIC较长的抗菌药物18

浓度依赖性抗菌药物包括氨基苷类、喹诺酮类、甲硝唑等T>MIC长疗效评价指标：AUC0~24/MIC、Cmax/MIC；可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；但浓度不能超过最低中毒浓度19

时间依赖性且T>MIC较短的抗菌药物

多数β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素)，林可霉素类；抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系不大；在MIC4~5倍时杀菌率即处于饱和；疗效评价指标：血药浓度超过MIC时间（T>MIC)20

时间依赖性且T>MIC较短的抗菌药物β-内酰胺类：当浓度>4倍MIC时，其杀菌作用不再增强；当t>MIC占给药间隔50%~60%时，杀菌效果最佳已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高疗效。可通过增加给药次数来提高疗效。21时间依赖性且T>MIC较长的抗菌药物

大环内脂类（阿奇霉素等）、碳青霉烯类（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）T>MIC较长；给药间隔时间可适当延长；疗效评价指标：

AUC/MIC

。22抗生素临床应用的分类预防性应用：治疗性应用－目标治疗：

病原体明确，选用窄谱、低毒性的抗生素治疗性应用－经验治疗：

推断可能的病原体，选用覆盖所有可能的微生物的抗生素，联合治疗或单一广谱抗生素23经验性治疗－合理选择药物选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗菌药物

抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用24经验性治疗－合理选择药物考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程25经验性治疗－合理选择药物考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)浓度依赖性-抗菌作用取决于峰浓度时间依赖性-抗菌作用与细菌接触时间密切相关26内容提要感染的概念抗菌药物应用的一般原则多重耐药菌的预防27多重耐药菌（MDROs）指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药(multipledrugresistance,MRD),同时对5类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drugresistance,PDR）。抗假単胞菌的头孢菌素类碳青酶烯类B-内酰胺酶复合制剂喹诺酮类氨基糖苷类28多重耐药菌株MRSA：耐甲氧西林金葡菌VRE：耐万古肠球菌ESBLs：产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌MDR-AB：多重耐药鲍曼不动杆菌29多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;30防控工作中存在的问题医护人员对防控工作的重要性认识不足;医院领导对感染管理工作不重视;预防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的执行、监督和检查评估。31防控工作中存在的问题抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、多联应用、无指征用药、用药期长；手卫生不到位；隔离措施落实难；不能开展有效的监测与控制。32

预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9