江苏省慢性病流行现状及防治展望

糖尿病综合治疗糖尿病治疗新模式糖尿病综合治疗服务一条龙三甲级医院为龙头二级医院为依托卫生院为基地社区卫生服务

以人健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向。融预防、医疗、保健、康复为一体。有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

糖尿病的社区综合性防治目的改变不良的生活方式。降低糖尿病的危险因素。减少糖尿病的发病率。

降低糖尿病的并发症，减少致残的早亡，提高糖尿病人的生命质量。糖尿病社区综合治疗方法

量化饮食疗法。量化运动疗法。使患者的运动量达到治疗量。合理用药。加强糖尿病教育及心理治疗。病情监测。糖尿病社区综合性治疗的要求

以人为本，以病人为中心。体现个性化治疗与指导相结合。建立新型医患关系。

80%的病人治疗达到亚太地区颁布标准。

糖尿病的社区综合治疗规范一、糖尿病综合防治门诊挑选有经验热心为病人服务的医、护人员各一人。负责30名病人的治疗和管理。建立卫生服务合同。二、建立病历档案

一般项目：身高、体重、腰围、臀围等。既往史：曾患疾病、药物过敏等。现病史：糖尿病的诊断、治疗、转归等。家族史：糖尿病家族史。生化检验。辅助检查。三、教育治疗

群体教育个体教育家属教育（一）群体教育方法大众传播：广播、电视、报纸、杂志、文艺表演。小传媒：小册子、传单、宣传画、折页、录像带、录音带、幻灯片等。人际传播：个人咨询、同伴教育、群体教育。组织传播：利用社区组织网络传播消息、文件等。（二）个体治疗教育

随诊教育侯诊教育门诊讲座健康教育处方门诊咨询教育四、饮食治疗（一）饮食调查

记录糖尿病人3天膳食。分析膳食结构。提出合理膳食处方。（二）量化饮食疗法

依据身高、体重、年龄、性别计算每日总摄入量。主付食、加餐食物量。需求摄入量。标准摄入量。实际摄入量。

总热量平衡(每天热量摄入与消耗平衡)

三大营养素（糖、脂肪、蛋白质）平衡矿物质、微量元素平衡。（三）量化饮食治疗要达到3个平衡五、运动治疗（一）运动量调查

记录糖尿病人3天的运动量及运动方式。依据患者身高、体重、年龄计算运动量。开出运动处方。（二）量化运动治疗

每日运动量达到有效治疗量。每日有效运动量>300大卡。每日运动1小时（早晚各30分钟。避免短时(<5min)大强度运动。（三）运动禁忌症

空腹血糖>14mmol/L,尿酮阳性时。较严重的糖尿病大血管病变。较重的糖尿病眼底病变。

严重的糖尿病肾病。严重高血压。足部溃疡等。六、减肥（一）依据BMI肥胖分型标准（WHO)

低体重<18.5

正常体重18.5-24.9

超重25.0

肥胖前期25.0-29.9Ⅰ度肥胖30.0-34.9Ⅱ肥胖35.0-39.9Ⅲ肥胖40.0-（二）依据BMI肥胖分型标准(WPR)

低体重<18.5

正常体重18.5-22.9

超重23.0

高危组23.0-24.9Ⅰ度肥胖25.0-29.9Ⅱ肥胖30.0-（三）减肥原则

每日能量负平衡每日减肥50-100g

长期坚持保持三大营养素平衡规范化用药个性化用药合理用药指导用药中药保健食品成上升趋势西药费用中药保健食品费用各占50%病情监测个人监测卫生院指导监测资料的收集和评价反馈龙头医院调整治疗方案七、建立新型医患关系

医生以自己的细心、真心、爱心赢得患者的倾心。与病人交朋友，取得病人的信任和支持。通过一对一指导，观察和了解病人心理、病情变化，稳控病情，巩固新型医患关系。扩大影响，吸引更多糖尿病病人加入综合治疗队伍。

八、强化综合治疗

巩固饮食、运动治疗。调整药物治疗。加强病情监测。强化综合治疗管理九、综合治疗疗效评价

按照西太地区控制标准，达到“一般”标准及以上的人数>80%。病人的失访率<5%。医疗费用下降人数>80%

西太地区糖尿病控制目标

良好

一般

不良血浆葡萄糖*（mmol/空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0糖化血红蛋白**（%）＜6.26.2～8.0＞8.0血压（mmHg）＜130/80＞130/80～＜160/95＞160/95体重指数（Kg/m2）M＜25F＜24M＜27F＜26M≥27F≥26总胆固醇

mmol/l＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白胆固醇mmol/l＞1.11.1---0.9＜0.9甘油三脂

mmol/l＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白胆固醇计算＜2.52.5---4.5＞4.5糖尿病治疗网络规范化治疗治疗80%达标形成糖尿病固定人群糖尿病的社区综合治疗效果

血糖下降值(mmol/L)

糖化血红蛋白下降值苏州市沧浪区糖尿病综合治疗效果

治疗前（17人）空腹血糖平均11.20mmol/L

综合治疗后（2个月）空腹血糖平均

6.76mmol/L17人血糖100%的明显下降

7人血糖降至基本正常苏州相城区黄桥镇糖尿病人

综合治疗效果