甲状腺癌的综合治疗

甲状腺癌的综合治疗甲状腺癌的综合治疗甲状腺癌概况1甲状腺癌的外科治疗2甲状腺癌的放疗3甲状腺癌的化疗4甲状腺癌的内分泌治疗5甲状腺癌的靶向治疗6甲状腺癌的概况甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2(男性)～1%(女性)占内分泌癌瘤（ETA）首位。

男性发病率1.2~2.6/10万女性发病率2.0~3.8/10万女性明显高于男性，2~3︰1

分化型甲状腺癌占94％近30年发病率显著上升早期诊断甲状腺癌仍有一定难度：甲状腺微小癌（≤1cm）病人无任何症状，也触不到肿大的甲状腺，更触不到细小的甲状腺癌结节。甲状腺乳头状癌可有很长病程，有时可达数十年而不被察觉，直至发现区域淋巴结转移才被发现而就诊。甲状腺癌伴发甲亢时，往往只按甲亢治疗，而忽略了甲状腺癌存在的可能性。甲状腺癌伴发慢性淋巴细胞性甲状腺炎时更易漏诊，即使术中也常被忽略。病理诊断时，甲状腺滤泡状腺癌与腺瘤的鉴别亦会存在一些困难。甲状腺癌的概况甲状腺癌的概况甲状腺癌的病理类型乳头状腺癌

恶性程度较低。主要转移至颈淋巴结；有时原发癌很小，未被察觉，但颈部转移的淋巴结已很大。患者常是年轻人，多为女性。滤泡状腺癌

恶性程度中等。手术时约有10%患者已有血行转移，颈部淋巴结转移较少。患者多为中年人。髓样癌

细胞排列呈巢状、带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。它发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），分泌大量降钙素。组织学上虽呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有血行转移。未分化癌

按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞两型，恶性程度甚高。很早转移至颈淋巴结，也经血行转移至骨和肺。患者常为老年人。甲状腺癌的概况病理类型发病率 年龄恶性程度转移途径预后乳头状癌 60%30-45岁 低度 淋巴道最好滤泡状腺癌 20% 50岁左右 中度 血行较好未分化癌 15% 70岁左右 高度 血行最差髓样癌 7% 40岁左右 较高 淋巴道 较差甲状腺癌的病理类型甲状腺癌的概况甲状腺癌的分期

影响甲状腺癌分期的有关因素首先是病理类型，肿瘤的大小和淋巴结受侵犯程度也与分期有关，年龄则对分化性甲状腺癌的分期有重要影响。如肿瘤为多中心时，以最大的肿瘤为标准进行分期。甲状腺癌的概况TNM定义原发肿瘤（T）TX

无法对原发肿瘤做出估计T0

未发现原发肿瘤T1

肿瘤局限于甲状腺内，最大径≤1cmT2

肿瘤局限于甲状腺内，1cm≤最大径≤4cmT3

肿瘤局限于甲状腺内，最大径≥4cmT4

肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外区域淋巴结（N）指颈部和上纵隔的淋巴结。NX

无法对区域淋巴结情况做出估计N0

未发现区域淋巴结转移N1

区域淋巴结转移

N1a

同侧颈部淋巴结转移N1b

双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移远处转移（M）MX

无法对远处转移做出估计M0

无远处转移M1

有远处转移分期乳头状癌或滤泡状癌（年龄<45岁）（年龄>45岁）髓样癌（任何年龄）未分化癌（任何年龄）IM0T1T1-ⅡM1T2~T3T2~T4-Ⅲ-T4或N1N1-Ⅳ-M1M1全部分期标准

1.甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准（表1）。

2.甲状腺髓样癌分期标准（表1）。

3.甲状腺未分化癌分期标准所有病例均属Ⅳ期，与年龄及肿瘤范围无关。表1AJCC对甲状腺癌的分期甲状腺癌的概况甲状腺癌危险人群分层甲状腺癌的概况甲状腺癌的外科治疗甲状腺乳头状癌治疗以手术治疗为主。颈淋巴结无转移，癌肿局限在一侧腺体内，患侧腺体连同峡部全部切除、对侧腺体大部分切除；癌肿侵及左右两叶，需将两侧腺体连同峡部全部切除。对无颈淋巴结转移的乳头状癌一般不需清扫患侧颈淋巴结，5年治愈率可达80%以上。颈淋巴结有转移，则应在切除原发癌的同时清扫患侧的颈淋巴结。淋巴结转移只是增加复发风险，并不影响病死率，因此，缩小手术范围实施选择性颈淋巴结清扫术可减少手术创伤，即使淋巴结复发可再行颈淋巴结清扫术。甲状腺癌的外科治疗甲状腺滤泡状癌

治疗以手术治疗为主。对滤泡状癌，即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体、连同峡部的全部切除。但如颈淋巴结已有转移，大都也已有远处血行转移，因此，即使彻底清扫颈淋巴结，也多不能提高手术疗效。甲状腺癌的外科治疗甲状腺髓样癌髓样癌因其生物特性不同于未分化癌，积极采用手术切除两侧腺体连同峡部，同时清除患侧或双侧颈淋巴结，仍有较好疗效。甲状腺未分化癌未分化癌预后很差，发展极快，发病2-3个月后即出现压迫症状或远处转移；强行手术切除不但无益，且可加速癌细胞的血行扩散。因此，临床上有怀疑时，可先行针吸或切取活组织检查以证实；治疗以放射治疗为主也可辅以化疗。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的内照射治疗—131I治疗131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌、甲状腺滤泡癌和混合型甲癌（含有乳头状癌和滤泡状癌的成分）。DTC术后残留的甲状腺组织具有摄取131I的功能，所以能用131I行内照射去除。意义：

1.消除隐匿在甲状腺组织中的微小DTC病灶，降低DTC复发和转移发生的可能性；

2.残留甲状腺组织完全去除后由于TSH升高，利于通过测定Tg水平和131I显像早期发现DTC转移灶和用131I治疗DTC转移灶；

3.给予去除剂量131I后行全身显像，常可发现诊断剂量131I显像未能显示的病灶，这对制定患者随访和治疗方案有重要意义。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的内照射治疗—131I治疗131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织适应症：所有DTC患者术后有残留甲状腺组织，其摄131I率>1%，甲状腺显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者，均应使用131I去除残留甲状腺组织。禁忌症：妊娠和哺乳期患者；术后创口未愈合者；肝肾功能严重损害的患者；WBC<3.0×109/L的患者。治疗前准备：1.停止服用甲状腺素片或L-T44-6周，或停服甲状腺素片（或T4）后，改服T33周，然后停用T32周。

2.忌碘4周。

3.测定血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgA、MCA；测定甲状腺摄131I率和甲状腺显像，摄X线胸片、心电图、肝肾功能检测。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的内照射治疗—131I治疗131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织去除治疗1.去除剂量：常规给予131I100mCi。如去除前已发现有功能性转移灶，则可达150-200mCi。如术后残留甲状腺组织过多，则可考虑适当减少去除剂量，以减轻服用131I后引起的局部反应。2.服用去除剂量131I后5-7天行全身显像，有可能发现诊断剂量131I显像未发现的DTC转移灶，为进一步随访和制定治疗方案提供依据。3.去除治疗后应常规给予甲状腺激素制剂，一是起替代作用，使机体处于正常代谢状态；二是外源性甲状腺激素可抑制体内TSH的分泌，进而抑制DTC细胞生长。应使TSH处于正常低限水平，甲状腺激素处于正常高限水平。4.治疗反应及处理：服用131I后早期可出现颈部肿胀、恶心、呕吐等消化道症状，可进行对症处理。部分早期可有唾液腺肿痛，但很少引起远期功能损害；严重骨髓抑制很少发生。如发生采取相应措施。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的内照射治疗—131I治疗131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织随访1.

如住处具有一定隔离条件，患者体内残留131I剂量≤30mCi可出院。在去除治疗后3-6个月进行随访，评价疗效。2.如甲状腺去除完全，未发现DTC转移灶，则1年后随访；1年后仍为阴性，则2年后再随访；2年后随访阴性，以后随访间隔时间可适当延长。3.随访应行常规体检，X线胸片，血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgA、MCA测定，甲状腺摄131I率测定，131I全身显像，B超检查。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的内照射治疗—131I治疗131I去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织去除疗效评价

当患者停用甲状腺素片或T44-6后，TSH高于正常水平甲状腺床摄131I率<1%，诊断剂量131I显像甲状腺床无甲状腺组织显影，未完全去除，否则为去除不完全，应再次去除。注意事项

1.为减轻颈部局部反应，可口服泼尼松，持续一周左右

2.多饮水，及时排空小便，减少对生殖腺、膀胱和全身的照射

3.每天至少大便一次，减少放射性对肠道的损害

4.含服VitC或咀嚼口香糖促唾液分泌，预防或减轻辐射对唾液腺的损伤。

5.女性患者1年内、男性患者半年内须避孕。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的内照射治疗—131I治疗131I治疗分化型甲状腺癌转移灶分化型甲状腺癌（DTC）的复发和转移灶如具有一定的摄取131I的功能，可用131I行内照射治疗。适应症：

1.

DTC患者手术切除原发灶，131I去除残留甲状腺组织以后，复发灶或转移灶不能手术切除，经131I显像显示病灶浓聚131I，一般状况良好者；

2.残留甲状腺组织已完全去除的DTC患者，如131I显像未发现转移灶，但Tg水平升高（≥10ug/L，需考虑TgA对Tg的影响）。禁忌症：与131I去除DTC术后残留甲状腺组织治疗相同。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的内照射治疗—131I治疗131I治疗分化型甲状腺癌转移灶治疗前准备：与131I去除DTC术后残留甲状腺组织相同。如停用甲状腺激素制剂时间未达到前述标准，但TSH>30mU/L，仍可进行131I治疗。131I剂量确定：根据DTC病灶的部位确定，甲状腺床的复发病灶和颈部淋巴结转移，可予100-150mCi；肺转移者150-200mCi；骨转移者200-250mCi。如发生弥漫性肺转移，为防止放射性肺炎及肺纤维化的发生，要求给药48h后体内131I滞留量不超过80mCi。纠正甲状腺功能减退：口服治疗剂量131I后应给予甲状腺激素制剂，尽快纠正甲减；使TSH处于正常低限水平，甲状腺激素处于正常高限水平，起到替代治疗和抑制治疗的双重作用。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的内照射治疗—131I治疗131I治疗分化型甲状腺癌转移灶全身显像：服用治疗剂量131I后5-7天行全身显像，观察病灶摄取131I情况，并可能发现诊断剂量显像未发现的转移灶，有助于预测疗效、制定随诊和治疗方案。治疗反应及处理：同131I去除治疗。随访及重复治疗：患者体内残留131I≤30mCi即可出院。一般在131I治疗后3-6个月复查。停服甲状腺激素（T4）4-6周，或停T4改T3

3周，再停T3

2周，行131I全身显像。131I显像发现转移灶摄取131I降低或消失，或发现转移灶缩小或数目比治疗前减少，为治疗有效。Tg和TgA的水平降低或消失，是治疗有效的标志。如随访131I显像阴性，而血清Tg≥10ug/L，高度提示体内有活动的DTC病灶，是再次治疗的指征。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的外照射治疗外照射治疗很少用于甲状腺癌的治疗，可作为局部病变无法切除时的一种姑息性治疗。年龄大于45岁，手术见肉眼可见的腺体外侵犯、高度存在微小病灶残留可能、有肉眼可见肿瘤残留、进一步外科治疗有困难、RAI可能无效的病人，应考虑使用外照射治疗。外照射和RAI治疗的顺序依残留病变的体积和肿瘤对RAI反应而定。如残余甲状腺过多不利于放射性核素治疗，术后应首选外照射治疗。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的外照射治疗不同病理类型的甲状腺癌对放射线治疗的敏感性不同，其中以未分化癌最为敏感，其余类型较差。对于未分化癌，放疗宜尽早进行，少数尚可手术的病灶，手术亦仅宜使肿瘤减量为目的，术后继以放疗，否则局部复发率较高。有时也可先行外放射然后再手术。放疗一般显效较快但缓解期较短。对手术不能完全切除的髓样癌，可术后行放疗颈部有可疑癌残留也为放疗指征。髓样癌对放疗不敏感，但放疗可使病情缓解，有时也可见肿瘤消退。对于分化型甲状腺癌，一般仅对术后少量局部残留病灶或手术不能切除以及孤立性远处转移灶才选用外放射治疗。甲状腺癌骨转移时，局部可有明显疼痛，及时外放射可缓解症状，快速放疗可迅速奏效。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的外照射治疗对残留肿瘤的甲状腺大多采用前野15-20mV电子束照射，剂量40Gy。髓样癌、残留肿瘤较大及肿瘤过于前伸或下伸延及上纵隔时，可取包括颈部和纵隔的前后两野，用20-25mV光子、60Co或4-80mVX线，剂量36-50Gy。外照射时要注意保护脊髓，避免反生放射性脊髓炎，导致严重后果。甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的外照射治疗一般甲状腺癌，对外照射不敏感，放射剂量高达50Gy方能有效。高剂量的外照射，可导致甲状腺毁灭性的损伤，同时又有致癌性。并且，外照射后可增加第二次手术的困难。据报道，甲状腺的切除、放疗等均可导致血清TSH值升高，这一现象能增加肿瘤的生长速度，加剧肿瘤所引起的症状。高TSH血症对肿瘤的持续刺激会使分化型甲状腺癌的生物学特性发生改变，以致成为恶性程度更高的低分化癌。甲状腺癌的内分泌治疗TSH抑制治疗治疗依据垂体前叶分泌的TSH能促进甲状腺素合成和加速甲状腺素分泌。当人体甲状腺素的需要量增加或甲状腺素的合成障碍时，可刺激垂体前叶分泌TSH，使甲状腺合成和分泌甲状腺素的速度加快；当血中甲状腺素浓度达到一定程度时，抑制垂体分泌TSH，使甲状腺素合成和分泌的速度减慢。持续给予TSH时，将使甲状腺重量增加。在TSH缺乏时，甲状腺体积缩小。甲状腺癌的内分泌治疗TSH抑制治疗抑制治疗降低复发的机理甲状腺癌的内分泌治疗TSH抑制治疗乳头状癌和滤泡状癌分化程度好，肿瘤细胞内有TSH受体，对垂体分泌的TSH有一定依赖性，阻断TSH的产生，就有可能抑制其生长和发展。髓样癌是发生于甲状腺滤泡旁细胞，它不具有依赖TSH的生物学特性；未分化癌虽发生于甲状腺的滤泡细胞，但因其分化程度低，对机体垂体甲状腺轴系统的依赖性也非常差。故对甲状腺癌的TSH抑制治疗，主要是针对乳头状癌和滤泡状癌的治疗。甲状腺癌的内分泌治疗TSH抑制治疗甲状腺乳头状癌及滤泡状癌必须接受充分剂量的甲状腺素的治疗。TSH抑制治疗作用是双重的。

1.

替代治疗：可纠正甲状腺次全切除或全切除术后的甲状腺功能低下。

2.

抑制治疗：适量的甲状腺素的摄入，促使TSH受抑，减少TSH的分泌对残余甲状腺癌组织的刺激，抑制依赖TSH的肿瘤的生长和复发。特别在高危甲状腺癌病组，抑制TSH的治疗可使病人无病生存率提高2-3倍。当不必再抑制TSH时，治疗从抑制治疗转为替代治疗。甲状腺癌的内分泌治疗TSH抑制治疗有残留病变的患者无特殊禁忌症时，TSH应维持在0.1mU/L以下。临床和生化无瘤的高危病人，TSH水平应控制在0.1–0.5mU/L之间达5–10年。无瘤病人、特别是那些低复发风险的病人，TSH可维持在正常范围的下限(0.3–2mU/L)。未行残余甲状腺消融、临床无瘤、未能测及Tg、颈部超声正常的病人，TSH允许升高至正常范围的下限（0.3–2mU/L)。甲状腺癌的内分泌治疗TSH抑制治疗LT4是合适的药物。LT3仅适用于短期纠正甲状腺功能低下或全身扫描前准备。TSH太低时（如≦0.05），并不能提高疗效。3个月一测TSH，LT4增减幅度为25μg/d。合适剂量确定后，FT3、FT4、TSH每6～12个月一测。高危组用药3～5年。低危组复发危险低（<1%），TSH抑制在0.1～1.0mU/L。LT4应早餐前20～30min顿服。TSH抑制引起的亚临床甲亢可能导致心血管问题和骨质丢失，回顾性调查认为影响有限。老年病人和已知有心脏病的患者应避免TSH抑制治疗。妊娠时应将TSH控制在正常低值，但高危组仍应控制≤0.1

mU/L。甲状腺癌的内分泌治疗TSH抑制治疗DTC手术后TSH抑制治疗国人一般需要剂量，女性100～150ug/d，男性125～200ug/d。TSH抑制治疗持续多长时间，目前并没有标准的说法，但从分化型甲状腺癌初治后复发病例10年内占66%看，治疗持续时间合理的选择应该是至少10年，检查无复发转移征象，然后减少剂量，转为单纯替代治疗。按照TSH的值来进行相应的抑制治疗（危险程度分级来决定抑制治疗，同时随访密切监测TSH值。甲状腺癌的内分泌治疗TSH抑制治疗不良反应剂量过大时可出现甲亢症状，如心悸、多汗、神经兴奋、性欲增高及失眠，严重者可有呕吐、腹泻及发热，甚至发生心绞痛、心力衰竭等。一旦产生须立即停药至少1周；再从小剂量开始应用。近年研究发现对年龄>65岁的老年人，长期补充外源性甲状腺素引起的TSH水平下降，可导致骨质疏松症，股骨颈及腰椎骨折发生率增加2～3倍，但甲状腺素本身与骨折的关系不大。此外，病人长期在亚临床甲亢情况下，对心脏形态及功能亦有影响，影响生活质量。甲状腺癌的内分泌治疗其他内分泌治疗雌激素甲状腺乳头状癌及滤泡状癌组织内有雌激素受体的存在。有人观察到三苯氧胺可影响甲状腺髓样癌、乳头状癌及滤泡状癌细胞株移植瘤及体外组织培养细胞的生长，具有抗肿瘤细胞增殖的作用。临床方面，有应用三苯氧胺对进展期髓样癌进行短期治疗的报道，取得了一定疗效。奥曲肽及其类似物有研究表明甲状腺髓样癌含有丰富的SSTR，应用与这些受体具有亲和力的SST类似物奥曲肽，并用合适的放射性核素加以标记，则可作为诊断和治疗药物。甲状腺癌的化疗甲状腺髓样癌的化疗

属于神经内分泌肿瘤，即APUD肿瘤。治疗APUD肿瘤的药物可用于髓样癌的化学治疗，如多柔比星（阿霉素）、氟尿嘧啶（5-FU）、长春新碱、环磷酰胺、达卡巴嗪（氮烯咪胺）、链佐星（链脲霉素）、依托泊苷（鬼臼乙叉苷）、顺铂等较常用，特别是阿霉素，治疗有效率可达15%-30%。目前主张联合用药，而且肝、肾、骨髓抑制等并发症发病率也较高。如：长春新碱、环磷酰胺、达卡巴嗪三药联合方案链佐星、5-FU、达卡巴嗪三药联合方案甲状腺癌的化疗甲状腺未分化癌的化疗

治疗上以放射治疗为主，也可作为贯序或联合化疗的一部分。甲状腺未分化癌虽对化疗的疗效较差，但仍有一定反应。

Shi-maoka用顺铂+阿霉素联合化疗，反应率达33%，而用阿霉素的反应率仅5%。

Burgess单用阿霉素治疗未分化癌18例，平均年龄68岁，2例生存超过2年（28，38个月）。因此，对治疗方法匮乏的进展期未分化癌，在放射治疗无效或不宜应用时，化学治疗不失为可能有效的方法。甲状腺癌的靶向治疗对于晚期难于彻底切除癌灶、放射性碘抵抗以及促甲状腺素抑制治疗无效的甲状腺癌，分子靶向治疗有望成为治疗的发展方向之一。靶向药物的出现，为临床治疗提供了新的选择。分子靶向治疗药物按本身性质特点主要分为单克隆抗体和小分子化合物两类，依据甲状腺癌分子生物学特点，目前已有多种分子靶向药物进入临床试验，主要为小分子化合物。甲状腺癌的靶向治疗范得他尼(vandetanib)ZD-6474是一种合成的苯胺喹唑啉化合物，为口服的小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，2006年2