护理查房模板

护理查房查房时间：2022查房时间：2022年10月11日查房地点：病房查房人:患者：住院号：男，岁民族：汉族入院时间：2022年10月8日09：58婚姻状况：已婚记录时间：2021年婚姻状况：已婚记录时间：2021年10月8日11：18主诉：胸痛1+年，复发十天。既往史：患者身体状况一般，否认肝炎史，疟疾史，结核史，否认高血压史，冠心病史，否认糖尿病史，脑血管史，精神病史，否认手术史外伤史，输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定劳力性心绞痛现病史患者入院前1+年开始出现活动后胸痛，位于肋骨后及心前区,巴掌大小，且每次发作几秒钟后自行缓解，无肩背布及左上肢放射痛,发作时给予服用丹参滴丸可缓解，伴活动后气促不适，未予以重视及正规治疗。入院前十天患者再次出现胸痛，持续几秒后缓解，并于当地医院体检发现心电图提示心肌缺血，遂到我科门诊就诊，病程中患者无心悸、胸闷、黑朦、晕厥、无下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，无发酸、烧心、暧气不适，无腹痛、黑便，现为进一步治疗来我科住院。患者自患病以来精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。个人史：生于出生地，久居本地，生活环境一般，否认嗜酒史、吸烟40年，每天20支，未戒烟，偶尔饮酒，职业：其他，工作条件良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无血吸虫疫水接触史。无冶游史。患者否认1月内新型冠状病毒感染高风险地区、境外或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；否认14天内曾经接触过来自新型冠状病毒感染高风险地区及周边地区、境外或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；否认当地有聚集性发婚育史：已婚，配偶健在。育3女女健在家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，无患者类似病史，否认家族性遗传病史,否认慢性传染病史。体格检查生命体征T：36.6℃P：64次/分R：18次/分Bp：146/65mmHg发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，精神尚可，自主体位,检查合作，问答切题。皮肤黏膜全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常，温度正常，无蜘蛛痣，浅表淋巴结全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿。眼部眼球未见异常，睑结膜未见异常，球结膜未见异常，巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳部耳廓无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绢，伸舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈部颈软，无抵抗，颈静脉无怒张,甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。胸部胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常。肺部双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音。心部心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm,无震颤，心浊音界未见异常。心率64次/分，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短细，心部无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉，心部无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征。腹部腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器肛门未查。脊柱四肢脊柱无畸形及功能障碍，四肢无畸形及功能障碍，无杵状指（趾），双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：：T：36.6℃P：64次/分R：18次/分Bp：146/65mmHg颈静脉无怒张，肝颈征阴性。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm,无震颤，心浊音界未见异常。心率64次/分，律齐，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：入院心电图：窦性心律，1IIIIIAVFV4-6ST段压低，T波倒置，AVRST段抬高，左室高电压，随机血糖8.9mmol/l。护理问题：.潜在并发症：有坠床、跌倒的风险.活动无耐力与冠心病、心功能不全有关.气体交换受损与冠心病、高血压有关.自理能力缺陷与冠心病有关.疼痛与冠状动脉粥样硬化性心脏病有关,便秘与长期卧床、活动少有关.知识缺乏与自身疾病有关.护理措施：.卧床休息，适量运动，不熬夜，保持充足的睡眠。.饮食上要选着低热量，低脂，低盐，低糖，高维生素，高纤维，清淡易消化的食物，少量多餐，进食不宜过饱。保持大便通畅，多吃水果和蔬菜.取患者有利于呼吸的舒适体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸从而减轻呼吸困难。4..遵医嘱给予吸氧.心电监护加血氧饱和度监测，保持输氧装置通畅,遵医嘱给予药物治疗。5用药护理：根据病情按时定量