内分泌科下丘脑-垂体功能检査

下丘脑-垂体功能检查下丘脑调节激素分别与其对应的腺垂体细胞膜受体特异地高亲和结合，以调节垂体细胞的相应促激素分泌，每种腺垂体激素的分泌均呈脉冲式。除催乳素外，腺垂体促激素都受其相应靶腺激素的反馈调节(表18-2-l-l)o故下丘脑-垂体轴功能测定不仅对其储备功能，而且对各靶腺功能状态的确定均有重要意义。借助各种不断发展的免疫标记技术，当代实验室测定已可精确测定血浆各种垂体促激素及各种主要的下丘脑激索：如TRH、GnRH、CRH^GHRH和生长激素释放抑制激素(growthhonnonerelease-inhibilinghormone,GHIH)[即生长抑素(somalosiaiin,SMS)],并已在临床普遍应用，可精确判断下丘脑-垂体轴储备功能，并对于有关靶腺疾病的诊断也有重要价值；相关垂体激素的测定亦是衡量腺垂体功能的重要依据，两者必须相互参照，以取得正确判断。依据此类测定而确定的有关治疗将伴随患者一生，因此对其测定结果的判断必须仔细慎重。表18-2-1-1下丘脑、垂体和靶腺分泌的反馈调节注：TRH.促甲状腺激素释放激素；LHRH.促黄体素释放素；GHRH.生长激素释放激素；GHIH(SMS).生长激素释放抑制激素；IGF-1展总恭样生长因子-1,也称生长介素-C；PIF.催乳素释放抑制因子；DA.多巴胺；CRH.促肾上腺皮质激素释放激素；AVP.精氨酸血管升压素，与CRH互相协同对ACTH分泌有重要的调节作用，但不彩响其他垂体激素的分泌；ADH.抗利尿激素。下丘脑调节激素垂体促激素靶腺反馈激素或因子TRH促甲状腺激素(TSH)甲状腺T3/T4LHRH黄体生成素(LH)性腺E2(女)，T(男)LHRH卵泡刺激素(FSH)性腺抑制素、E?(女)，T(男)GHRH.GHIH(SM生长激素(GH)多种IGF-1PIF(DA)催乳素(PRL)乳腺?CRH、AVP促肾上腺皮质激素(ACTH)肾上腺皮质醇AVP(ADH)郝林体肾集合管血钠浓度一、垂体激素贮备功能试验(-)GH分泌功能试验GH激发试验(1)胰岛素低血糖兴奋试验(insulin-inducedhypoglycemiatest)：利用低血糖可刺激GH分泌的生理作用，给予受试者一定量的胰岛素，使其出现低血糖反应，测定不同时相的GH水平，以评估垂体分泌GH的储备功能，用于GH缺乏的诊断。方法：试验前一天晚上10时后禁食.试验当天早上8时静脉滴注生理盐水以建立静脉通路。通常静脉推注短效人胰岛素胰岛素抵抗的患者为020.3U/kg,怀疑垂体功能减退的患者可用0.05U/kg0试验前及试验后30、45、60、90、120分钟采血测生长激素与血糖。低血糖反应多出现于30-45分钟。血糖低于2.2mmol/L或比推注胰岛素前降低50%以上，并伴有明显的低血糖反应为有效刺激。低血糖成功诱发后，患者进食纠正低血糖。如低血糖反应严重，有中枢神经系统症状者，静脉给予25%葡萄糖20〜50ml。如果未成功诱发低血糖，可以再追加注射胰岛素。此试验有一定的危险性，尤其是应用于儿童患者需慎重。整个试验过程需要有医师在场，并备好相应的急救措施。此试验禁用于老年人、有心脑血管疾病及癫痫病史者。结果判断及临床意义：正常人用胰岛素后，当血糖降至2mmol/L或降至推注胰岛素前对照值血糖的50%以下时，生长激素应明显升高，峰值出现在30-60分钟，GH升高M5乜。垂体性侏儒和腺垂体功能减退者，用胰岛素后生长激素无反应或反应低下，峰值在5p.g/L以下。对于儿童，一般认为峰值〉10»g/L为正常儿童，GH峰值可达l5~3OM.g/L;5(ig/L〈GH峰值＜10»g/L,为部分性生长激素缺乏；GH峰值＜5人心为完全性生长激素缺乏。体质性矮小症、特纳(Turner)综合征等，本试验可正常。(2)精氨酸兴奋试验(argininestimulationtest)：精氨酸可以通过抑制生长抑素的分泌而兴奋GH的分泌，因而定量精氨酸负荷后GH的分泌反应可以帮助评估垂体GH分泌的储备功能。方法：患者禁食过夜，卧床休息。于30分钟内静脉滴注精氨酸(精氨酸0.5g/kg,最多30言十生理盐水100ml)。分别于0、30、60、9()、120分钟采血测GH。结果判断及临床意义：正常人血GH水平＞3)ig/L；GH缺乏患者GH＜3,xg/Lo正常儿童用药后GH＞7jxg/L0木试验GH峰值的评定标准各家不一，此处切点供参考。⑶胰高血糖素试验(glucagonstimulationtest)：用于评估成人GH分泌的储备功能。方法：患者禁食过夜，卧床休息。静脉注射胰高血糖素Img(溶解于10向生理盐水中)，分别于0、30、60、90、于0、150、180,210.240分钟测定GH和血糖。结果判断及临床意义：正常人于90分钟时GH升高(>3p.g/L),低于3|xg/L提示GH分泌不足或缺乏。值得注意的是，肥胖者对胰高血糖素的反应可减低。(4)可乐定兴奋试验(clonidinestimulationtest)：用于评估儿童GH分泌的储备功能。方法：口服可乐定(可乐定人g/kg),在()、3()、60、9()、120分钟测定GH。结果判断及临床意义：GH峰值应出现在60分钟至12()分钟之间,此试验在成人可靠性较差。试验过程可出现轻度血压下降，一般无明显症状。GH抑制试验：葡萄糖抑制试验(glucosesuppressiontest)是GH瘤常用的诊断试验。方法：口服葡萄糖75g,分别于0、30、60、90、120和］80分钟采血测定血糖和GH。结果判断及临床意义：正常人75g葡萄糖负荷后GH<WLo肢端肥大症和巨人症患者口服菊萄糖不能抑制GH.GH水平可轻度下降、无变化或升高。(-)PRL分泌功能试验PRL兴奋试验(I)促甲状腺激素兴奋试验［thyrotropin-releasinghormone(TRH)stimulationtest］：TRH具有兴奋垂体分泌TSH和PRL的双重作用。注射一定剂量的外源性TRH,观察PRL的分泌反应。方法：将TRH200p,g溶于2ml生理盐水中，快速静脉推注。分别于0、15、30和45分钟采血检测PRL。结果判断及临床意义：正常人在TRH兴奋后PRL升高到基础值的3倍以上，峰值在15-30分钟出现。90%的垂体PRL腺瘤患者PRL基础水平增高，TRH兴奋反应减低。各种原因引起的腺垂体功能减退症可呈减低反应。⑵甲氟氨普胺试验(metoclopramidetest)：甲氟氯普胺为多巴胺受体拮抗剂，能够阻断催乳素抑制因子多巴胺的作川，从而促进PRL的分泌。方法:肌内注射或口服甲氧氯普胺10mg。分别于内30、60、90、120分钟抽血检测PRU结果判断及临床意义：正常人及非催乳素瘤性高PRL血症患者的峰值在1~2小时，峰值是基础值的3倍以上。催乳素瘤患者呈无反应或反应迟钝，峰值少于基础值的2倍。PRL抑制试验使用多巴胺受体激动剂，包括：漠隐亭、左旋多巴、多巴胺注射剂，可以抑制PRL的分泌。方法：试验前测定PRL基础值，口服漠隐亭2.5mg,每2小时测定1次PRL,共8小时。使用多巴胺注射液剂量为4p_g/(kg-min),或口服左旋多巴500mg，均在120分钟内每30分钟采血测定1次PRL。结果判断及临床意义：用药后PRL水平下降50%为可以抑制。催乳素瘤患者有时不受多巴胺激动剂的抑制。二，下丘脑释放激素兴奋试验(一)促甲状腺激素兴奋试验[thyrotropin-releasinghormone(TRH)stimulationtest]TRH具有兴奋垂体TSH分泌的作用。注射一定剂量的外源性TRH,观察TSH的分泌反应，可评价垂体TSH细胞的储备功能。方法：患者不需要特殊准备，于清晨将TRH200憾溶于2ml生理盐水中，快速静脉推注，分别于0、30、60、90分钟抽血检测TSH。结果判断及临床意义：正常人在TRH兴奋后TSH升高到基础值的3倍以上，峰值在3()分钟出现。原发性甲状腺功能减退患者的TSH基础水平显著高于正常人，TRH兴奋后TSH升高的倍数和正常人接近，但绝对•值显著增高。垂体性甲状腺功能减退患者的反应程度与TSH细胞受损的程度有关，可为低弱反应或无反应。下丘脑病变引起的甲状腺功能减退多为延迟反应，反应高峰在60分钟或90分钟出现。多数垂体TSH瘤患者对TRH兴奋的反应减低，或无反应。毒性弥漫性甲状腺肿患者对TRH兴奋无反应。(二)促性腺激素释放激素兴奋试验Fgonadotropin-releasinghormone(GnRH)stimulationtest]GnRH是下丘脑释放的多肽激素，可刺激垂体释放LH及FSH。方法:晨8时(不需要禁食)于半分钟内静脉注射GnRHlOOjxg(溶于5ml生理盐水中)，分别于0、30、60、90分钟抽血测FSH和LH。结果判断：正常反应为：⑴青春期前：LH分泌反应很少，FSH分泌则增加1/2-2倍。(2)成人：GnRH对正常成人主要是刺激LH分泌，刺激FSH分泌则较弱。男性LH可增加410倍,FSH仅增加1/2〜2倍。女性LH在下列各期分别增加:卵泡期早期3〜4倍，排卵前期3〜5倍，黄体期8〜10倍。FSH可增加1/2-2倍，与月经周期无关。临床意义：主要用以反映垂体LH的储备功能，对于下丘脑性或垂体性性腺功能减退的鉴别十分重要，但单剂GnRH注射后，此两种性腺功能减退时LH与FSH分泌反应均可不良，故需予以静脉滴注GnRH加以鉴别。给予GnRH250憾静脉滴注8小时，其正常反应为：滴注后30-45分钟时LH上升(第一次上升反应)，60-90分钟下降，在2~4小时内LH第二次上升，可维持4小时。如下丘脑病变而垂体有情性，GnRH单剂兴奋试验可以阴性，而静脉滴注GnRH2小时左右则可见有延迟反应；垂体本身储备功能缺陷者，见于创伤、手术、放射治疗及营养不良等，则第一次上升反应依然存在，但第二次上升反应消失。长期下丘脑功能缺陷而致严重情性病例，对GnRH静脉滴注也无反应者，则可每天肌内注射GnRH40(”共5天，或静脉滴注(剂量不变)连续3天，如给药后LH分泌反应恢复，则提示下丘脑病变。(三)生长激素,释放激素兴奋试验［growthhormone-re-leasinghonnone(GHRH)stimulationtest］GHRH可兴奋垂体分泌GH,可帮助鉴别下丘脑性和垂体性GH缺乏症。方法：静脉注射GHRHdjig/kg溶于5ml生理盐水中)，于半分钟内注完，分别于0、30、60、90、120分钟抽血测GH。结果判断及临床意义：GH峰值＞7jig/L即可排除GH缺乏。如V5(jig/L,则需除外垂体惰性。可于每晚7〜8时予受试者皮卜•注射GHRH(ljig/kg),连续7天。于第8天晚深睡(即入睡后0.5小时)抽血测GH,如＞7|ig/L,则为延迟反应，提示病变在下丘脑；如GH分泌仍无反应，则垂体非为惰性而为原发性病变。(四)促皮质释放激素兴奋试验［corlicoiropin-releasinghormone(CRH)stimulationlest］如下丘脑-垂体-仔上腺皮质轴的功能缺陷在下丘脑水平，则可予超生理量的合成牛CRH(b-CRH)(作用同h-CRH,但作用时间较之更长，符合临床要求)，刺激垂体可分泌ACTH；但如缺陷在垂体，则ACTH分泌反应低下或缺如。方法:于下午4时以后ACTH分泌处于低谷状态时进行，试验前至少4小时不能进食。建立静脉抽血和注射通道各一条。静脉注射b-CRHl.CTg/kgC溶于5ml生理盐水，在半分钟内注完)，注射前及注射后5、10、15、30、45、60、90和120分钟分别抽血测血浆ACTH与皮质醉。注药后，有些患者可有轻度面部发红，肠鸣音亢进与血压轻度下降。肝素可改变CRH作用，故不应通过肝素化静脉采血通道推注CRHo正常反应：95%正常人注药后ACTH可比基值增加2-4倍，于注药后10-15分钟峰值可达4.4〜22pmol/L(20-lOOpg/ml),血皮质醇可于注药后30-60分钟升至550〜690nmol/L(20〜25|xg/dl)o临床意义：本试验一般用于部分性或完全性垂体功能减退的病因鉴别，并用以评价手术或放射后功能恢复或破坏程度，故常与GHRH、GnRH、TRH试验同时进行，同时测定各相关垂体激素的反应水平。垂体微腺瘤引起的库欣病，术后如CRH试验表明ACTH无兴奋反应，则提示手术摘除成功，否则需结合上述其他下丘脑激素试验综合评价。垂体纳尔逊(Nelson)瘤患者对于CRH刺激可有显著增强的ACTH分泌反应。对于肾上腺皮质功能减退症，CRH试验如无ACTH与皮质醇兴奋性反应，则提示病变在垂体；如ACTH反应为持续性升高，正常峰值消失则提示病变在下丘脑。CRH试验一般不用于原发性与继发性肾上腺皮质功能减退症的鉴别。三、神经垂体激素功能测定神经垂体与下丘脑紧密连接，由神经胶质细胞及下丘脑的无髓鞘神经末梢形成的垂体束构成，不含腺体细胞。神经垂体所含的升压素与缩宫素是由下丘脑视上核与室旁核的肽能神经元所分泌的，实际上并非神经垂体所分泌。人升压素的第8个氨基酸残基为精氨酸，称为精氨酸血管升压素(argininevasopressin,AVP)o因AVP生理浓度很低，其抗利尿作用远较其升压作用明显，可使尿中游离水减少而不影响溶质的排出，尿液浓缩而呈高渗状态,故也称为抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)o.正常人AVP开始分泌的他浆渗透压阈值为280~284mosm/L,有口渴感的血浆渗透压阈值则为290~294mosm/L,此时AVP水平大多为272P欲ml。由于AVP高精度测定尚未在临床广泛应用，故在临床上实际测定其下列生理活性指标作为诊断依据。AVP生理活性指标测定⑴血浆渗透压：血浆渗透压是ADH主要的促分泌因素。当血浆渗透压在AVP兴奋阈值以上时，其分泌水平与渗透压上升相平行。血浆渗透压正常范围较窄(280〜295mosm/L),也可通过公式计算估计值。估测值高于冰点渗透压计实际测量值10〜15mosm/L。⑵尿渗透压：肾功能正常者尿渗透压非卧床时可低达50mosm/L(最大稀释尿)，最高时则可达800-1500mosm/L(最大浓缩尿)。肾脏血流动力学变化或疾病，以及肾集合管对AVP敏感性可影响尿渗透压。⑶自由水清除率•：实际排尿量包括两部分，即渗透压与血清渗透压相等的溶质尿，以及不含溶质的部分即自由水。尿液为低渗时，实际尿量大于溶质尿量，其自由水清除率为正值，表明AVP活性极弱或无作用：尿液为高渗时，实际尿量少于溶质尿量，自由水清除率为负值，系AVP之抗利尿作用所致。因而测定自由水清除率可知AVP的生理活性。计算公式如卜.：ChzO=V(1-Uosm/Posm)CH2O-自由水清除率；V.尿量(ml/h)；Uosm.尿渗透压；Posm.血浆渗透压。正常值：-25~l00ml/hAVP动态试验(1)禁水加压试验(fluiddeprivation-vasopressintest)：比较禁水后与使用血管升压素后的尿渗透压的变化，是确定尿崩症及尿崩症鉴别诊断的简单可行的方法。原理：正常人禁水后血浆渗透压升高，循环血量减少，二者均刺激AVP释放，使尿量减少，尿渗透压增高，尿比重升高，而血浆渗透压变化不大。方法：禁水时间6〜18小时不等。轻中度多尿患者的禁水试验可以从夜间开始，重度多尿患者的禁水试验应该从白天开始，在医师严密观察下进行。试验前测定体重、血压、血钠、血渗透压、尿渗透压和尿比重。禁水开始后，每小时测定体重、血压、尿量、尿渗透压和尿比重。当连续2次尿量和尿比重变化不大、尿渗透压变化v30mosm/L(v10%)或体重下降3%时，测定血、尿渗透压、血钠和尿比重，然后于皮下注射水剂血管升压素5U,于注射后60分钟和120分钟测定血、尿渗透压，血钠，尿比重和尿量。结果解读：正常人禁水后体重、血压、血浆渗透压变化不大，而尿渗透压可以超过800mosm儿，注射水剂升压素后，尿渗透压上升不超过9%。原发性多饮(精神性烦渴)患者在禁饮后尿量可见减少，尿比重上升，但不超过1-020,尿渗透压也可上升。由于这种患者长期多饮造成的水利尿状态，使肾