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文档简介

化疗导致的周围神经病变评估工具亲爱的病友，您好，请您仔细阅读下列问题并圈出最符合自己实际情况的答案。在过去一周内，您是否出现以下症状？（0~10的严重程度递增、困扰程度递增、出现频率递增）病区住院号姓名1.手指/手麻木？A.是B.否A.该症状的严重程度？012345678910B.该症状对您造成多大的困扰？012345123456789108.胳膊或腿无力？A.是B.否A.该症状的严重程度？012345678910B.该症状对您造成多大的困扰？01245678910C.该症状出现的频率？0123456789109很难保持身体平衡？A.是B.否A.该症状的严重程度？01234578910B.该症状对您造成多大的困扰？012345678910C该症状出现的频率？012345678910在过去一周内，您上述所指出的症状对您的生活造成了多大影响？0（一点也不影响）~

10（完全受到影响）1.穿衣服（系纽扣、0123456789102.走路0123456789103.捡起小物品0123拉拉链等等）拉拉链等等）拉拉链等等）拉拉链等等）456789104.握持小物品0123456789105.开车012345678106.工作0123456789107.参加业余活动0123456789108.锻炼012456789109.睡眠01234567891010.性生活0123456781011.与他人相处01234567891012.写字01234567891013.做平时家务0124567891014.享受生活012345678910o678910C.该症状出现的频率？0123456789102.脚趾/脚麻木？A.是B.否A.该症状的严重程度？01234567910B.该症状对您造成多大的困扰？012345678910C.该症状出现的频率？03.手指/手刺痛？A.是B否A.该症状的严重程度？0B.该症状对您造成多大的困扰？012345678910C.该症状出现的频率？012345789104.脚趾/脚刺痛？A.是B.否A.该症状的严重程度？012345678910B.该症状对您造成多大的困扰?012345678910C.该症状出现的频率？0123456789105.手指/手或者脚趾/脚不舒适？A.是B.否A.该症状的严重程度？012345678910B.该症状对您造成多大的困扰？12345678910C.该症状出现的频率？0123456789106.对于冷热度敏感？A是B.否A.该症状的严重程度？01245678910B.该症状对您造成多大的困扰？012345678910C.该症状出现的频率？0123456789107.肌肉或关节痛？A.是B.否A.

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