临床医学前置胎盘教案

;南师范大学QANNORMALUNIVERSITY教案2018-2019学年第一学期课程名称《妇产科学》开课系部临床医学部开课教研室妇产科教研室授课教师职称授课班级临床班学生人数70人

湖南师范大学医学院教案课程名称妇产科学授课题目（章节或主题）前置胎盘授课教师所属系（部）所属教研室东区妇产科职称授课时间2019年04月20日授课时数1课时授课班级湖南师范大学临床医学专业（本科J专科口）2015级临床班教学课型理论课J实验课口见习课口习题课口讨论课口其它口教材名称、作者、出版社及出版时间教学目的要求：一、教学目的：通过授课使同学了解前置胎盘的常见病因，孕前及产时对母儿的危害性，熟悉前置胎盘的分类，掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。二、教学要求：1.了解前置胎盘的病因及对母儿的危害性。.熟悉前置胎盘的分类。.掌握前置胎盘临床表现、诊断要点及处理原则。重点与难点：重点：讲解前置胎盘的分类（完全性、部分性、边缘性、低置胎盘及其临床表现），详细讲解前置胎盘的临床表现（症状和体征），诊断，鉴别诊断及辅助诊断。难点：前置胎盘的诊断要点及处理原则。教学方法（请打J选择）：讲授法V讨论法V启发式V自学辅导法V练习法（习题或操作）V读书指导法VPBL教学法VDCBL教学法V其他口教学手段（请打J选择）：板书V实物口标本口挂图口模型口投影V幻灯V录像VCAI（计算机辅助教学）V教学过程设计和教学内容:教学方法和时间注意事项分配第十一章胎儿附属物异常第一节前置胎盘定义：妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口称为前置胎盘前置胎盘的1min前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重定义并发症，处理不当能危及母儿生命。国外发病率0.3%-0.5%,国内报道为0.24%-1.57%。［病因］可能与下列因素有关教学过程设计和教学内容:教学方法和时间注意事项分配第十一章胎儿附属物异常第一节前置胎盘定义：妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口称为前置胎盘前置胎盘的1min前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重定义并发症，处理不当能危及母儿生命。国外发病率0.3%-0.5%,国内报道为0.24%-1.57%。［病因］可能与下列因素有关：子宫内膜病变与损伤胎盘面积过大胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓前置胎盘的1min病因(分类)胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类:1.完全性前置胎盘(completeplacentaprevia)或称中央性前置胎盘(centralplacentaprevia),胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2.部分性前置胎盘(partialplacentalprevia)胎盘组织部分覆盖宫颈内口3.边缘性前置胎盘(marginalplacentalprevia)胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。4.低置胎盘(lowlyingplacenta)胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口＜2cm。前置胎盘的分类(完全性、部分性、边缘性、低置性)5min麓型前置暗般Srf\\3、V,Jr、'F醒修性防制赭曜邮分税一船蛤［临床表现］1.症状妊娠晚期或临产时.发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。.出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。

阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型关系密切。

由于反复多次或大量阴道流血，患者出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，还能导致胎儿缺氧、窘迫，甚至死亡。

前置胎盘的10mi临床表现：n.症状2.体征.体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。腹部检查见子宫大小与停经周数相符因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀先露。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。［诊断］.病史.体征.阴道检查仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明前置胎盘的诊断：病史、体征、阴道检查、辅助检查等10min确或流血过多不应再作阴道检查。检查方法：严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道弯隆部轻轻触诊，若扪及胎先露部可以排除前置胎盘，若发现手指与胎先露部之间有较厚软组织（胎盘），应考虑为前置胎盘。若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织（胎盘），若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫口的关系，以确定前置胎盘类型。若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操作应轻柔，避免胎盘组织从附着处进一步分离引起大出血。若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行剖宫产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压迫胎盘而暂时止血。前置胎盘的诊断：病史、体征、阴道检查、辅助检查等10min.超声检查B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈

的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。胎盘定位准确率高达95%以上。B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多；妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。所以许多学者认为，若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。近年有报道用阴道B型超声检查，能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100%，能减少腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。操作时应轻柔，避免出血，并预防感染。.产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm则为前置胎盘。若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义。综上所述，多数学者认为，在孕28周后，经8型超声、阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。孕28周前属流产范畴，通常不诊断前置胎盘，但在孕中期引产者，要注意胎盘位置不正常的问题。［鉴别诊断］前置胎盘的2min前置胎盘的2min鉴别诊断［对母儿影响］产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围生儿死亡率高前置胎盘对产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围生儿死亡率高前置胎盘对母儿影响及5min预防［预防］搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。［处理］处理原则应是止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产等做出决定。.期待疗法：期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。前置胎盘的10mi前置胎盘的10mi处理方法，n期待疗法和终止妊娠的方式、时机。前置胎盘总结2min减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方面。大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临产时间在35周左右，因此时生理性子宫收缩频度增多，故出血频率增加，所以期待至孕36周最合适，资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上自然发动分娩围生儿死亡率低。.终止妊娠(1)终止妊娠指征：「反复多量出血致贫血甚至休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；〜胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。(2)剖宫产术：剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和部分性前置胎盘的处理，约70%~90%采用剖宫产。剖宫产中半数以上出血超过500ml,因出血行子宫切除达4%-5%。因此前置胎盘行剖宫产时须注意：厂做好防止和抢救出血的一切准备术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施J积极纠正贫血，预防感染等:根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，胎盘附着面的血窦的止血方法。可行子宫动脉、髂内动脉结扎术或子宫全切除术或低位子宫次全切除术(3)阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。(4)紧急转送的处理:患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血，在消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。小结：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。特殊的凶险性前置胎盘(perniciousplancentaprevia)既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高。妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。临床处理需根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产等做出决定。处理方法有期待疗法和终止妊娠。复习思考及作业题布置：.前置胎盘的分类及诊断。.前置胎盘期待疗法包括哪些内容？.29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，血压130/80mmhg，脉搏96次/分，宫高30厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心清楚144次/分。(1)应考虑的诊断是什么？(2)首选的辅助检查是什么？(3)该患合适的治疗原则是什么？授课的创新点：.理论与实践相结合，加深学生对内容的理解；