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附件2：申请书示范文本1．《互联网药品交易服务申请表》示范文本：互联网药品交易服务申请表申请单位（盖章）：广西XX医药网络技术有限公司申请网站名称：广西ＸＸ医药网申请交易服务范围围围围：网上药品（医疗器械）交易受理机关：二００七年八月十二日审查机关：广西区食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局制申请互联网药品交易服务单位名称广西XX医药网络技术有限公司申请互联网药品交易服务网站名称广西ＸＸ医药网已取得的互联网药品信息服务资格证书编号桂（2007）第ＸＸ号拟申请互联网药品交易服务的范围网上药品交易申请互联网药品交易服务单位地址（详细填写）南宁市XX路XX号申请互联网药品交易服务企业法定代表人李XX邮编电话（区号）（）传真E-mail网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）广西XX产业有限公司《广西XXIDC机房》域名：Ip:1网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）姓名联系电话传真E-mail网站负责人李XX网站联系人张XX熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度技术职称王XX广西医科大学熟悉□一般□孙XX广西医科大学熟悉□一般□谭XX广西医科大学熟悉□一般□申请互联网药品交易服务企业的上级单位或投资者名称申请互联网药品交易服务企业的上级单位或投资单位的地址（详细填写）邮编电话（区号）传真E-mail

网站的栏目设置和主要内容药品、医疗器械交易、招标、医药动态、药品备案、采购。食品药品监督管理部门意见（受理意见）（加盖公章）年月日食品药品监督管理部门意见（审核意见）（加盖公章）年月日填表人：填报日期

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