安全评价申请表

附件1：单位工程竣工施工安全评价申报表竣评表1申报（总承包）单位名称： 工程概况工程名称监督登记号工程地点施 工许可证号建设单位（项目管理或代建单位）房屋工程建筑面积 m2主体结构 栋/层数其中地下室 层监理单位市政工程km设计单位开工日期竣工日期年月日年月日勘察单位总包单位安全生产许可证号项目经理项目经理证号项目经理安全生产考核合格证号施工单位自评序自检日期形象进度汇总分其中文明施工得分序自检日期形象进度汇总分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见：（公章）项目经理签名： 企业安全负责人签名： 年月 日施工设备设施塔吊外用电梯物料提升机安全网附着升降脚手架使用量（台）已登记（台）使用量（台）已登记（台）使用量（台）已检测（台）使用量（张）抽样检测（张）使用量（座）已检测（座）施工安全事故事故类别事故等级发生时间简要经过和主要责任死亡（人）重伤（人）直接经济损失（万元）

血帀*工监理单位对总承包单位各施工阶段评价记录号检查得分注备2345678监的理施单工位安对全分评包价单意位见程工项分部分的建承监理单位对竣工施工安全评价意见日章公£(年建设单位意见日月<)公/|\广州市建设工程安全监督站制

附件22附件22单位工程施工安全监督资料目录竣评表安监站内部用表，本表放在监督资料的首页）监督登记号： 单位工程名称： 年月日年月日年月日年月日序号资 料 名 称首页页码共几页安全文明施工现场杳勘表（含停工后复工检杳）责任书安全文明施工整改通知书局部停工和全面停工通知书警示谈话记录责任单位整改情况报告和安监站复杳意见有关专项安全检查记录不良行为的上报材料重大安全事故报告与有关的调查报告其他资料：其他资料：其他资料：监督员（签名）： 监督部门负责人（签名）： （安全监督资料的形成、整理、归档要求见本页背面）广州市建设工程安全监督站制安全监督资料的形成、整理、归档要求一、单位工程施工安全监督资料是安监员实施对施工现场安全监督行为的记录，履行安全监督责任的依据。二、安全监督资料的形成，应从该单位工程项目进入安全监督程序时开始，到工程竣工验收时结束。三、安全监督资料，应真实、原始、不得事后补做；符合格式要求、言中有物、有针对性、条理清晰、文字清楚、手续完备、收集及时。四、当受理了施工单位的工程竣工施工安全评价的申报后，安全监督员应及时整理安全监督档案资料，填写安全监督资料目录，通过《单位工程竣工施工安全评价表》对该项已竣工的项目进行竣工安全评价。安监站内部用表，本表放在资料的首页）工程名称：监督登记号：一序号资 料 类 别名 称首页页码共几页1责任主体的安全管理组织概况资料2工程任务承接单位的资质证明资料3工程合冋（含分包合冋）或摘录复印件4监理安全管理的有关资料5基坑支护与降水工程的资料6基坑土方开挖工程资料7爆破工程资料8高支模工程管理资料9塔式起重机管理资料10人工挖孔桩管理资料11各类安全专项方案12分部工程、设备、安全设施等的自检验收记录13备案登记牌、检测报告复印件14较为重要的安全专题会议纪要、各责任主体对施工现场重大安全隐患整改通知书（单）、重大安全隐患整改验收记录15重大安全事故报告及有关资料监督部门负责人（签名）： 年月日广州市建设工程安全监督站制附件4：单位工程竣工施工安全评价表竣评表4（安监站内部用表）工程名称： 监督登记号：— 接收总承包施工评价资料日期: 接收专业施工评价资料日期: 一、对建设单位安全行为的评语（□能够□基本能够□未能）按基本建设程序办事；（□能□基本□未能）按合同支付安全措施费用；（□能够□没有□无此项按规定委托有资质的单位进行基坑支护施工图审查；（□能□没有□无此项）遵守深基坑支护必须委托有资质的第三方观测的规定。、对监理单位安全行为的评语（□有制定和实施；□有制定及基本能实施；□有制定但没有实施；□没有）施工现场的安全监理措施；项目总监理工程师（总监代表）安全监理工作（□到位；□基本到位□不到位）；（□能；□基本能；□没有）对各专项安全方案进行审查并组织、参与施工现场的安全检查、验收工作；（□能；□基本能；□未能）及时发出安全隐患整改指令和跟踪整改结果；（□能;□未能）把拒不整改安全隐患的行为及时向有关主管部门报告。

三、单位工程竣工施工安全评价评语该工程项目在施工过程中（□能□基本能□未能）落实安全生产责任制；（□能□基本□未能）落实施工现场安全管理措施；施工安全动态管理和安全管理资料的形成（□达到要求□基本达到要求□未能达到要求）；（□未有发现□曾发生）重大安全事故。工程竣工施工安全评价评定为:□优良□合格□不合格监督员签名（两人或以上）部门负责人签名分管领导签名站长签名年月日年月日年月日年月日备 注 （需要在评价书注明的事项）施工安全监督简要小结广州市建设工程安全监督站制附件5受理竣工施工安全评价回执受理竣工施工安全评价回执存根于二。。_年_月_日收到 公司送来的 工程的竣工安全评价申报表，经现场核查，已符合竣工安全评价的基本条件。申报人签名：受理人签名：申报人手机号：二OO 年月日"一” .广州市安监站受理申报竣工施工安全评价回执于