异常心理学：第5章 焦虑障碍

第五章焦虑障碍有一件事是肯定的，焦虑的问题是一个联接各种重要问题的枢纽，揭开它的谜底，必将为我们精神生活的各方面带来光明。——西格蒙德•弗洛伊德案例一个年轻的医学院学生按住自己的胸部，她感觉到胸闷，难以呼吸，并且担心这意味着她的心脏有问题。在过去的几周里，恐惧感一直围绕着她。她有种不好的预感，感觉有什么事情要发生，而自己根本没有为解决它做好准备。多数时候她都是一个比较神经质的人，近来这种可怕的想象已经使她感到恐惧，她觉得自己生活的每个方面——个人问题、健康问题、与导师的冲突——都充满了危险。今天，她与其他几个学生一起开会，在会议进行到差不多一半时，她感到头晕，手臂和胳膊的肌肉刺痛，呼吸困难，似乎有人站在她的胸部，使她无法吸到足够的氧气。她突然离开了会场，因为她担心自己会开始颤抖，担心其他人会注意到她，并怀疑她失去了理智。焦虑障碍的复杂性焦虑、恐惧和恐慌的定义焦虑（anxiety）:是以生理性紧张的躯体症状和对未来的忧虑为主要特征的负面情绪状态（AmericanPsychiatricAssociation,APA,1994;Barlow,2002）。恐惧（fear）：是一种对危险及时的警戒反应。恐慌（panic）：是一种突发的，过分的反应。焦虑症的病因生物学因素特定脑回路和神经递质机制脑结构环境因素心理学因素焦虑是一种早期经典条件反射、塑造或其他形式的学习的产物父母教养的方式条件反射与认知的解释社会因素整合模型“三种易感性”理论泛化的生物易感性泛化的心理易感性从早期经历中学到的特定对象易感性类型特定对象恐怖症社交恐怖症泛化性焦虑障碍恐慌性障碍强迫症创伤后应激障碍特定对象恐怖症

(specificphobia)特定对象恐怖症：对特定的事物或情境的不合理的恐怖，而且显著的影响患者的生活。流血-注射-外伤型恐怖症——平均发病年龄9岁情境恐怖症——对公共交通或狭窄的空间的恐惧（幽闭恐惧症）自然环境恐怖症——对自然环境中的一些场景或事件恐惧（高度、暴风雨和水)动物恐怖症——对动物和昆虫的恐惧其他类型的恐怖症——疾病，梗塞恐怖症分离性焦虑障碍——只发生在儿童身上学校恐怖症——对学校环境里的某种特殊的东西恐惧。患者与常人的区别：严重性他们必须设计好自己的生活，以躲避那些他们所害怕的东西病因过去一件非同寻常的创伤事件对在某种特定的情况下的虚假警戒（恐慌发作）的反应经历；看到别人极度恐慌得到经历（替代经历）；被别人告知的恐怖经历。1.创伤经历常常扮演一个重要的角色2.如果我们有“心理准备”3产生焦虑情绪的易感性。4.社会和文化因素特定对象恐怖症

(specificphobia)治疗行为主义——暴露疗法，系统脱敏分离焦虑——家长参与建构社交恐怖症

（socialphobia）社交恐惧症：与他人交往时，会出现严重的胆怯、恐惧和窘迫。社交恐怖症

（socialphobia）案例比利：过分害羞比利是家里的模范男孩。他按时完成作业，从不找麻烦，服从父母的管束。在一般情况下，他都保持非常安静和沉默的状态，很难引起别人的注意。但是，当他进入初中以后，他父母很早就注意到的一些现象变得非常显著起立。比利没有朋友，即使班上的绝大部分学生参加学校里的社交活动或体育运动，他也不愿意加入其中。当他父母准备去问学校辅导员时，却发现辅导员也正准备找他们。辅导员告诉比利的父母，比利从来不参加社交活动，也不在班上发言。如果提前知道要他回答问题，比利一整天都会感到胃里不舒服。如果老师向他提问，想得到一个问题的答案，通常都很费劲，而且回答不会比“是”或“否”更详细。更加麻烦的时，每当倒了午饭的时候，他不是吃饭，而是躲进男厕所的一个小隔间里面。据他自己说，这种情况已经有好几个月了。案例发病率和危险人群13.3%比例的人在一生中会有某种程度的社交恐怖症。女性比男性发病率略高青少年开始，15岁左右为发病高峰教育程度不高，单身的和低经济收入阶层病因认知研究——对愤怒表情恐惧的习得更容易，消退更难；患者倾向于记住批评的表情；社交恐怖症的人杏仁核活动高于常人；遗传研究——在所有的种族里，人们总是倾向于躲避那些侵略性强的和享有社会特权的群体-躲避“愤怒表情”更可能生存下来。一些婴儿生下来就有一种气质或易于压抑和害羞的特征，而且4个月大的时候就会表现出来。治疗认知行为集体治疗计划（cognitivebehaviorgrouptherapy）暴露疗法为基础的行为复述或者对社交场合的模拟三环类抗抑郁药物和单胺类氧化酶抑制剂泛化性焦虑障碍

（generalizedanxietydisorderGAD）广泛性焦虑症：DSM－Ⅳ－TR定义为至少持续六个月的对几种生活环境过度的、不可控制的担忧。焦虑和担忧的天数多于不发生的天数。主要特点是过度的、难以结束的、难以控制的（这种担忧的进程是很难停止或得到控制的）。泛化性焦虑障碍

（generalizedanxietydisorderGAD）案例艾琳：被担忧统治艾琳是一名20岁的大学生，她很积极向上，但朋友并不多，她来到心理诊所，诉说自己有过分的焦虑，而且在控制自己的生活方面有困难。在她看来任何事情都是一场突如其来的灾难。尽管她的平均成绩已经达到3.7分（4分满分），她仍然认为每次考试都可能不及格。结果是，每一门课上了几周后就被吓得想放弃，因为她害怕自己无法理解课程的内容。艾琳一直担忧，以至于上大学一个月后就退学了。一段时间，她的情绪低落，情绪转变后，她决定上当地的专科学校，认为自己在这些课程上能学得好些，她在这所学校学了两年，得到了全A的成绩，然后又进入了一所4年制的大学。读大三时，她变得躁动不安，就来到了诊所，说她要放弃这门课或那门课，因为她没有办法学好它们，治疗师和家长费了很大力气才劝说到她继续学下去并寻求更多的帮助。艾琳在她学完的课程中，总能得到B-以上的成绩，但她还是为每周一次考试和每一篇论文担忧，害怕自己会掉队，不能理解所学的东西或不能完成作业。艾琳不仅为上学的事情担忧，还为自己和朋友之间的关系担心，只要她有了一个男朋友，她就害怕自己会显得很愚蠢，使他丧失对自己的兴趣。实际上，她说自己的每一次约会都非常美好，但总还是认为下一次会成为一场灾难。当关系进一步发展，一些性接触很自热按的发生了，艾琳又非常担心因为自己没有经验而使男友认为自己幼稚和愚蠢。然而，她也承认很喜欢一些初步的性接触，而且男友也能从中得到享受，但她仍然确信，下一次一定会闯祸。艾琳还为自己的健康担忧，可能是因为有些超重，她有些过度紧张，后来，她吃每一顿饭的时候都认为，如果吃的食物种类和量不正确，自己就会死去。她因为怕血压太高而不敢量血压，因为怕体重没有减轻而不敢称体重。她严格的限制饮食，结果有一段时间发生了病态性暴食，但发生得并不频繁，还没有达到引起警惕的程度。另外，艾琳还对自己的宗教信仰，与家人的关系，尤其是与妈妈和姐姐达到关系担忧。尽管艾琳偶尔有恐慌发作，但这对她来说不是主要的问题，只要恐慌一减弱，她马上就开始关注下一场可能达到灾难，除了高血压，艾琳还有紧张性头痛，“神经性胃病”胃里经常积气、偶尔腹泻和轻微的腹痛。艾琳的生活就像一系列即将到来的灾难。她的妈妈称害怕接艾琳的电话，也不敢自己一个人去看她。因为她知道每次见到艾琳，她都会发现女儿正经历一场危机，因为同样的原因，艾琳几乎没有朋友。即使这样，当她偶尔不焦虑时，和她在一起还是很愉快的。泛化性焦虑症与其他焦虑症的区别1.躯体症状差异2.担忧的种类易感人群人口4%符合诊断标准。——最普遍的焦虑障碍女性多于男性。但是在南非，男性更易发老年人多见很难治愈。病因遗传原因双生子研究Kendler（1995）真正和遗传相关的不仅是GAD，而是总的焦虑倾向。身体反应GAD患者比其他类型的焦虑障碍患者在心跳，血压，皮肤电和呼吸频率等生理指标更弱。GAD会有持续的生理紧张。认知方面GAD患者对威胁的敏感度很高，特别是与个人有关的威胁。觉察完全是自发的，无意识的。Β波活动，左侧大脑半球中紧张认知过程。GAD患者在疯狂而紧张的思维过程或担忧是不伴图像的过程的方面更强。治疗药物苯二氮卓类抗抑郁药物——丙咪嗪心理治疗认知行为疗法图景治疗深度放松心理动力疗法恐慌性障碍伴或不伴广场恐怖症

（PAD）恐慌性障碍：强烈的恐惧或完全警觉反应突然出现，似乎是“出自于忧郁”，并且很快就聚积为完全窒息，到了几乎无法忍受的地步。患者会出汗，感觉头晕目眩，发抖并直喘气；脉搏加速，心跳得厉害。作呕、胸口疼、窒息、感觉麻木、热或冷都是常见症状。这个世界会突然间变得不真实，或者自己也变得不真实；最重要的是他们有种无法逃脱的宿命感；特征为无线索的惊恐；恐慌性障碍伴广场恐怖症案例M夫人：自我监禁M夫人67岁，住在城里中下阶层社区中一个没有电梯的公寓2层，她的女儿是她与外部世界之间仅有的几个联系者之一，在M夫人同意下，她女儿要求对她的病情进行一些检查和评估。我按了门铃，然后步入一个狭窄的门廊；M夫人不在那里。我知道她住在2楼，就上了楼梯，敲了最上面一扇门。我听到M夫人让我进去，我就打开了门。她坐在起居室里。我环顾四周，公寓的布局一目了然，起居室在最前面，后面是厨房，厨房外面是阳台，楼梯右边是卧室，一个卫生间对着卧室。M夫人很高兴见到我，而且对我非常友好，她给我倒咖啡，请我吃她自制的饼干。我是她近三周内见到的第一个人。实际上，M夫人已经有20多年没有离开这所公寓了，她患有PDA的时间已有30多年了。M夫人讲述自己的故事时，描绘了一幅活生生的虚度年华的图景。她始终在与不幸做斗争，在她有限的能力范围内尽量做到最好。即使在公寓里面，也有一些地方会成为诱发她可怕的恐慌发作的信号。15年来，她没有自己去开过门，因为害怕往走廊里看。她能够进厨房并在炉子和冰箱的范围活动，但10年以来她从没到过厨房里哪些能看到后院和后面阳台的地方。因此10年来，她的生活范围局限在卧室，起居室和厨房的前半部分。她的生活要依靠女儿每周来探望并给她带来日用品，除了女儿，只有她那个教区的牧师去看她，牧师每2-3周要为她进行一次领圣餐礼。除了这两个人，她与外部世界仅有的接触就是电视和收音机。她的丈夫是虐待她的酒鬼，在10年前因与酒精有关的原因去世了。在这段压力很大的早期婚姻生活中，她首次发生了可怕的恐慌发作，并从那时起逐渐与世隔绝。她只要呆在公寓里，就可以免受恐慌之苦。一方面有这个原因；另一方面她认为在余生中没有什么要出去冒险的理由，于是她拒绝治疗。临床描述：要有不可预料的恐慌发作并且发展为对可能的下一次发作或它所带来的并发症及后果的严重焦虑，换句话说，必须认为每一次恐慌发作都是走向死亡或无可救药的信号。广场恐怖症症的发生回避的典型情境——外界的内感性回避（interoceptiveavoidance）危险人群占总人口的3.5%，其中2/3女性成年早期15-40岁之间，首次发作平均年龄25-29岁。青春前期偶尔会发作----表现为换气过度的行为。老年人较少。女性多于男性的原因男性出现PAD可能会采用社会接受的方式——饮酒。文化差异。夜间恐慌在刚刚进入δ波睡眠时发作，发作中间醒来——“放手（lettinggo）的感觉。睡眠窒息孤立的睡眠麻痹——文化。自杀——20%恐慌性障碍病因遗传——对应激的易感性；行为主义：条件反射产生认知主义：DavidClark（1986,1996）认为特定的心理易感性，他们以一种对待灾难的方式体验正常的生理感觉。心理动力学：早期丢失东西或分离性焦虑可能使某些人成年后更易发生治疗药物治疗三环类抗抑郁制剂（丙咪嗪）无羟色胺再摄取抑制剂苯二氮卓类心理干预行为主义——暴露疗法恐慌控制疗法——暴露疗法和认知疗法结合药物心理治疗强迫症(OCD)

（obsessive-compulsivedisorder)强迫症：就是一种想法或想象，它不断侵入一个人的意识。这个人会发现这个想法令他痛苦，而且是不恰当的，努力压制，但总是不断再次出现。强迫就是一个人觉得自己被迫一次又一次的以固定的、刻板的方式重复一个动作，而他或她并不是有意识的想要这么做。具有强迫观念或强迫行为的人，就被认为患有强迫症（OCD）。常见为强迫性观念和强制性冲动；强迫性怀疑与强制性检查；秩序强制冲动与对混乱和非对称强迫性冲动。强迫性性交，亵渎神灵或暴力冲动。强迫症(OCD)危险群体世界人口的2％－3％；年轻单身女性更容易有检查这样的强迫习惯，而结婚的女性更容易有清洗习惯；始于青春晚期或成年人早期，开始的平均年龄23岁。OCD发病的平均年龄范围是22～36岁，35岁以上发病者只占15%。童年期开始的较少，一但出现会更严重。负面的生活事件和过去的心理问题。男性病人的发病年龄有早于女性病人的倾向，但女性发病数量最终能赶上，在成人OCD病人中女性大约占50%。OCD在典型情况下是一种时好时坏的慢性病。通过有效治疗，OCD症状的严重程度可以减轻，但是通常情况下一些症状持续存在。一般而言，患有OCD者在得到正确诊断之前的就医经历通常为，要看过3～4名医师和耗时9年以上。从OCD发病到得到合理治疗平均要花17年时间。治疗

药物治疗。

主要采用具有5—HT重摄取阻滞作用的药物，以氯丙咪嗪最常用。

1、氯丙咪嗪：

2、氟西汀：

3、其他抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林用于治疗强迫症。

4、苯二氮卓类：

案例创伤后应激障碍

（posttraumaticstressdisorder,PTSD)创伤