ICU血液净化指南

ICU中血液净化的应用指南血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或连续去除体内过多水而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renalreplacementtherapyRRT)进展争论并提出建议。血液净化概念和常见种类70年月末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随30RRT已用于全身过度炎症反响(如严峻创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危RRT也能显示良好疗效。RRTICU医师应予把握ICU有关专家依据循证医学证据制定本指南。制定本指南的意义Delphi分级标准(1)1999120233Medline、Evidence-BasedMedicineReviews(EBMR)、LippincottWilliams&Wilkins(LWW)4个数据库。主题词承受以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renalreplacementtherapy；renalreplacementtherapy；⑤criticalillness；⑥acuterenalfailureDelphi循证医学分级标准指导建议分级2项Ⅰ级争论结果支持1项Ⅰ级结果支持仅有Ⅱ级争论结果支持1项Ⅲ级争论结果支持仅有Ⅳ级或Ⅴ级争论结果支持争论文献分级Ⅰ 大样本、随机争论，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ /或假阴性错误的风险较高Ⅲ 非随机，同期比照争论Ⅳ 非随机，历史比照争论和专家意见Ⅴ 系列病例报道，非比照争论和专家意见制定指南的方法第一局部血液净化的相关概念一．相关概念RRT、血液灌流〔hemoperfusion，HP〕及血浆置换〔plasmaexchange，PE〕RRT是本指南重点。HP是将患或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分别器将血细胞与质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等RRT的有关概念。RRTRRT能起保护支持作用的治疗方法[1]，根本模式有三类，即血液透析〔hemodialysis，HD〕、血液滤过〔hemofiltration，HF〕和血液透小分子物质去除效率较高；HF主要通过对流机制去除溶质和水分，F可通过弥散和对RRT的第三种溶质去除[2,3]。<24hRRT称为连续性肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapyIRRT)；将治疗持续时RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapyCRRT)。IRRT主要包括连续血液透析(IHD〕、连续血液透析滤过〔IHDF〕、缓慢低效血液透析〔SLED〕、脉冲式括持续血液透析〔CHD〕、持续血液滤过〔CHF〕、持续血液透析滤过〔CHDF〕及缓慢连续超滤〔SCUF〕等。各种治疗模式的主要特点2、3。RRT的概念、机制和常见模式治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/〔mL/kg·h〕t指治疗时间，V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量35mL/〔kg·h〕IHD1.4Kt/〔V·d〕[7]。治疗剂量二．RRT的模式各种模式的名称和分类1各种模式的要点和主要特点2，3图1 RRT模式的名称和分类其次局部CRRT处方的主要元素一、 血管通路的建立：CRRT静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。为满足RRT血流量的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，动脉置感染〔catheter-relatedbloodstreaminfectionCRBI〕的几率较低，导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此CRRT应尽可能制少，因而始终是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI发生率相对较高[8,9][V级]。股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血CRBI的发生率并不比颈内静脉高[10][I级]，穿刺便利、技术要求低[11]ICU患者血流淌力学监测和治疗需要的ICU患者应首选股静脉置管[12][V级]。颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点，建议首选股静脉导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。直径10～14F、25～35cm的股静脉导管可供给充分的血流量[13]。如承受双腔助于降低穿刺相关的并发症[814]。导管材料选择和穿刺脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，制止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。RRT完毕后承受正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期承受肝素生理盐水给血管导管进展正压冲洗。导管护理：防止脱落、制止采血、封管方法[B级]二、 置换液及透析液的成分以及配制㈠置换液配制原则调整；③缓冲系统可承受碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不承受低渗或高渗配方。㈡置换液配方选择3种配方的特点，推举碳酸氢钠配方HCO3-HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。⒈碳酸氢盐配方：HCO3-HCO3-易分解，[18][Ⅱ级证据]，注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。争论证明，碳酸氢盐配方还具有心血管大事发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。⒉乳酸盐配方：HCO3-，间接补充RRTHCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏100mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20[Ⅲ级证据]。⒊柠檬酸盐溶液：HCO3-，间接补充T过程中丧失的3治疗[21][Ⅳ级证据]推举意见2 的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]三、 滤器的选择素膜和合成膜等三大类型。纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜〔PC〕等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。滤膜的分类、特点和常见类型PA滤膜，通透性高、[22][Ⅱ级证据]；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的IL-6IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关[23][Ⅱ级证据]。血滤器的通透性介绍：高通透性利于去除炎症介质3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质去除。[C级]CRRTPAN膜滤器的争论[24][Ⅱ级]3小时更换血滤器可提高细胞因子去除率并显著削减去2PMMA24小时善临床表现[25,26][Ⅳ级]RRT时应当定期过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器四、管路的预冲与维护RRT顺当进展的关键。为防止血液在管路内凝CRRT5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管透析液)管路和超滤液管路进展预冲洗。但一项纳2000IU/L、10000IU/L肝素[28][Ⅱ级证据]故不能据此排解肝素预冲管路的效果。体外管路承受肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响路和提高血流速率等措施，但均难到达目的[28][Ⅴ级证据][29][Ⅱ级证据]。不仅如此，反复屡次管路冲洗还可增加血流感染的风险。管路使用过程中的护理，连续冲洗推举意见推举意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水连续冲洗管路。[C级]五、置换液输注方式置换液输注方式有两种：前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低[30][Ⅱ级证据]。然而，有争论提示，实行前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的去除率无显著差异[31][Ⅲ级证据]。另一项随机比照穿插试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异[32][Ⅱ级]。置换液前后稀释对血栓和溶质去除无差异六、RRT的抗凝问题CRRT<60×109/LINR>2APTT>60s24hRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可实行无抗凝剂方法。㈠一般肝素抗凝5～30ku1～1.5h[33]，不能被滤器去除[34]，可被鱼精蛋白拮抗。一般肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板削减的风险(heparin-inducedthrombocytopeniaHIT)，且AT肝素易获得、抗凝效果简洁监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用牢靠，因此临床应用较多。全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，〔无活动性出血且基线凝血指标根本正常的2000～5000IU500-2000IU/h[35]25～30IU/kg5～10IU/〔kg·h〕的速度持续静脉输注[3637]4～6hAPTT，据此调整一般APTT1～1.4倍[38]。肝素抗凝方法和监测方法推举意见推举意见5 无活动性出血且基线凝血指标根本正常患者的RRT,可APTTACT调整剂[E级]局部抗凝：对有出血风险的患者可承受局部抗凝；有人认为移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异[39][Ⅳ级证据]，但也有争论认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短[30]1000～1666IU/h滤器前持续输注，并ACT>250sACT<180s[30,3940][Ⅱ级证据]肝素局部抗凝方法和疗效：㈡低分子量肝素2～9ku,主要由肾脏3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。[41][Ⅱ级证据]推举应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL[38]。低分子量肝HIT，因此对一般肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素[42][Ⅴ级证据]。低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异㈢前列腺素PGI2PGE1,因其具有扩张血管而致RRT的抗凝[43][Ⅱ级证据][44][Ⅱ级证据]。为提高抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但不适用于血流淌力学不稳定的患者。前列腺素也可抗凝，但留意血液动力学㈣柠檬酸钠4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前参加钙离子,为充分拮抗其抗0.25～0.4mmol/L[45,46][Ⅱ级证据]及生命大出血的发生率[47][Ⅰ级证据]檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据]。方法和监测以及适应征6RRT可承受柠檬酸钠局部抗凝并留意监测离子钙浓度。[A级]㈤其他抗凝剂其他抗凝剂，如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他HIT患者的抗凝。㈥无抗凝剂的RRTCRRT应留意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量〔200～300mL/min〕，以削减凝血可能。承受无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险[48][Ⅱ级证据]APTT延长和〔或〕血小板缺乏的高危LMWH抗凝一样的管路寿命[49][Ⅲ级证据]][50][Ⅴ级证据]。无抗凝的指征、方法和疗效7CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可承受非抗凝策略。[D级]第三局部CRRT治疗决策一、治疗指征ICUCRRT全支持、稳定内环境、免疫调整等。两大类二、治疗时机、模式和剂量㈠急性肾功能衰竭年初期，RoncoBellomo[51,52]ARF的(UO<200mL/12h)、无尿(UO<50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH<7.1)(BUN>30mmol/L)过量且可被透析去除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾快速上升、疑心与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严峻的钠离子紊乱(Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂(尤其是肺水肿)、无法掌握的高热(直肠温>39.5)、1CRRT2CRRT。但是，上述建议没有精准RRT“早期”的标准并不全都。RIFLE分级标准诞生后，赞同承受该标准定义ARFRRT供给可用的方案[53]。专家建议指征RIFLE〔或肌酐作RRT560名ICURRT开头的指征[54]BoumanC等对合并ARF的重症患者(n=106例)RCT争论显示，早期血滤组(持续少尿≤12h)28d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组［尿素＞40mmol/L和〔或〕氧合指数＜150mmHg，PEEP10cmH2O］的差异无统计学显著性意义[55〔Ⅱ级证据〕。该争论的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未40mmol/LCVVH，这一设计中的CVVH治疗的回忆性队列争论中观看到，以利尿剂应用后8h100mlCVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少，BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/L)CVVH治CVVH有利于改善预后[56][Ⅳ级证据]。Demirkilic1992年1996443μmol/L或应用葡萄糖-5.5mmol/LCVVHDF的199620238小时尿量少于100ml50mgCVVHDF，结果觉察，后组开率、平均住院天数均显著缩短[57][Ⅳ级证据]≤309μmol/LRRT>309μmol/LRRT的患者[58][Ⅲ级说明，早期组〔BUN15mmol/LRRT〕的存活率高于晚RRT前肌酐水平无差异,明显与前一争论持有不同的观点[59][Ⅲ级]<2天承受RRT>5RRT治疗的效果。不一而足，承受何种指标，如何界定，仍无结论，然而，全部争论CRRT的疗效优于晚承受治疗[60]。RRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间推举意见推举意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]模式选择ICURRTCVVHCVVHDCVVHDF等连续模IHD等连续模式。ARFCVVHARFIHD组相比，尽管死亡率没有差异，但是肾功能恢复率前者IHD的优点主要是快速去除电解质和代谢产物。Augustine80ARFRCTCVVHDIHD在稳定血液动力学和去除体液方面更加有效，只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异[63][Ⅰ级证据]3个争论比较了单一去除溶质机制对预后的影响，结果觉察，模式对死亡率无影响，CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学MehtaCVVHDFIHD的疗效，结果觉察，肾功能恢复率无差异，然而承受了足够治疗剂量的存活患者，CVVHDF的肾脏功能完全恢复率(92.3%)显著高于IHD(59.4%)；进一步穿插试验显示，先承受CVVHDFIHD治疗的患者肾脏完全恢复率(44.7%)IHD再承受(6.7%)[64][Ⅰ级证据]。Jacka的争论也得出一样的结证据]。另外一项争论显示，尽管两个模式的28天、6090天生ICUCVVHDFIHD[66][Ⅰ级证据]。2023Kellum[67][Ⅰ级证据]CRRTARF患者死亡率的荟萃分析：在对疾病的严峻度和争论质量进展调整后，CRRTIRRT6个疾病严峻度相像的CRRTTonelli的荟萃分析却得出不同的结论：CRRTIRRT的存活率无差异[68][Ⅰ级]。其后随着年后的3个荟萃分析都显示T与T不影CRRTIRRTARF重症患者死亡CRRTIRRTICU的患者往往伴有血ARFCRRT。CVVHIHD；CVVHDFIHD；CRRTIRRTCRRT在肾功能恢复率、IRRT推举意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推举CRRT[D级]持续低效血液透析(Slowextendeddailydialysis/sustaineddialysisSLED)是近来进展起来的一个模式。2023年，Kumar争论觉察，SLED在稳定血液动力学和去除小分子溶质方面比72]SLED的滤器或管路内凝血发生率显著CVVHD，但是循证医学证据较少，其对重症患者的疗效难以确定SLED治疗剂量CVVH、CVVHDFIHD。CVVH、CVVHDFIHD的治疗剂量CVVH治疗剂量Ronco〔425ARF患者RCT争论中，CVVH20ml/kg/h35ml/kg/h45ml/kg/h320ml/kg/h组的患者存活率显著低于2ARFCVVH35ml/kg/h[4][Ⅰ级证据]RCT11ARF的患CVVH〔6L/h〕可以降低去甲肾上腺素的用量，也CVVH治疗剂量已被广泛承受。CVVH3510ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。[B级]CVVHDF 治疗剂量CVVHDFCVVH的治疗剂量不能等同。206例ARF重症患者的RCTCVVH(1-2.5L/h,25ml/kg/h)1-1.5L/hCVVHDF(42ml/kg/h)28天、90CVVH[75][I级证据]，这个争论的缺点是两个不同模式下比较治疗剂量难以得出肯定是由于治疗剂量上升导致生存率提高的结论。2023RCT(1124例)争论探讨了治疗剂量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率与标准治疗剂量(22ml/kg/h)的患者无显著差异(51.2%vs48%)。然而，这些患者承受的RRT模式不同，血液动力学稳定的患据力度明显降低。Tolwani争论(200例)CVVHDF不同治疗剂量的存活率(56%)能恢复率(69%)与标准治疗剂量(80%)无统计学意义[77][Ⅰ级证据]。CVVHDF是否有利存在争议。差异。(3)IHDKt/V表示，K是尿素去除率，t示[78][I级证据]IHD可更好的掌握氮质血症，多元回归IHDIHD治35ml/kg/hCVVH治IHD1.4Kt/V/day[7]。虽然上述争论支持高治疗剂IHDARF患者预后，但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据。IHD治疗剂量表示方法，无适宜剂量推举⒈治疗指征血液滤过可以去除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗[79-81]RCT争论[82]。2023年，RoncoC等[74][Ⅱ级证据]认为，CVVH并不能作ARF80例全身感染伴RCT争论显示[83][Ⅱ级证据]，小剂量(25ml/kg/h)CVVH〔发生功能障碍的器官数比对照组多〕，CVVHCVVH模式下承受低治疗剂量得出的结果，而提高治疗剂量或加用透HVHF20例感染性休克患者，血死亡率(APACHEIISOFA系统推测死亡率)显著降低[84]Ⅲ级证据]CVVHDF治疗可显著降低血内毒素、TNF-alphaIL-1beta、IL-6IL-8的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异[85][Ⅱ级证据]。Bellomo等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86,87]HVHFMOF的关心治疗手段[79,88]善预后是有益的。HVHF是有益的。⒉模式RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤，应实行以对流机制为根底的模式。有争论说明：336hCVVH组(35ml/kg/h)6hHVHF组(100ml/kg/h)，结果觉察，HVHF通过去除感染性休IL-6IL-1SOFACVVH[89][Ⅱ级证据]。这个争论说明，尽管两个模式的机制均为对流，然而剂量的差异带来疗效的不同。另外一项前瞻、国际性和非随机争论[84][Ⅲ级证据]HVHF可以治疗全身感染，感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡均显著改善，且住院死亡率较推测死亡率(APACHEIISOFA系统推测死亡率)显著HVHFCVVH更加显著的疗效[90][Ⅱ级证据]。上述的争论均说明，有效去除RRT治疗全身感染的主要机制，因此理论上讲，能有效症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86,HVHF有效⒊剂量RRT能否改善全身感染的预后，主要与其去除炎症介质的力量有关，这不但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。100mL/kg/hSOFA评分和住院天数显35mL/kg/h[89][Ⅱ级证据]20例难治性高心排量感染性休克(去甲肾用量>0.3μg/kg/min、乳酸酸中)患者的争论觉察，12HVHF(100ml/kg/h)可以显著降低去甲肾上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率显著低于预期值[84][Ⅴ级证据]。100ml/kg/h的治疗剂量需要至少300ml/min对较低治疗剂量进展争论。80例全身感染患者的回忆性比照争论[80][Ⅲ级证据]6HVHF(45ml/kg/h)，然后为常规CVVH，为排解体液负平衡对预后的影响，均承受等容血滤，结果发28ICU留滞时间明显缩短。全身感染的35L/4h[87][Ⅳ级证据]、40-60ml/kg/h[86]、HVHFCVVH16-18小时)[79][Ⅴ级证据]和100ml/kg/h(12h)[84]，均可显著改善感染性休克患者的血流淌力学、降低去甲腺上腺素的应用剂量和提高生存率。上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有肯定的疗HVHF治疗剂量45ml/kg/h100ml/kg/h。45-100.11HVHF用于感染性休克的关心治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级]全身炎症反响综合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS〕的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反响。⒈重症急性胰腺炎早期⑴时机与指征SAP的治疗获得肯定疗效，然而不同争论者存在差异，缘由主要在于血滤开头的时机以及患者的选择不同，并非全部SAP患者均可承受血滤治疗。20RCT争论[91][Ⅱ级证据]72APACHEⅡ>8分。随机分为血滤组和非血4-12h，结果觉察，血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P<0.05)14CT10天APACHEII评分显著降低，平均住院天数和费用也显著降低。这个研72小时内，并且适合非手术治疗72小时后，细胞因子的级链反响开头，血滤难以阻断，同样假设需要外科处理的话，血液RCT48小时CVVH，其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开头血滤的疗效[92][Ⅱ级证据]年的回忆性争论[93][Ⅲ级证据]显示，发病72CVVH炎则实行短时血液滤过(SVVH)。12SAP12SAP患者宜尽早承受血液滤过。[C级]⑵模式①短时血液滤过)小样本TP患者承受即可获得显著疗效[91][Ⅱ级证据]时血滤均可有效订正SAP患者血浆细胞因子失衡和改善预后[94][Ⅲ级证据]202372小时内实行SVVHCVVH，也就是说，SAP72小时内，不宜实行长时间的血液滤过[95][Ⅲ级证据]。②持续血液滤过(CVVH)爆发性胰腺炎是重症胰腺炎的一个特别类CVVHSVVH[96][Ⅱ级证据]。小的最终疗效。也有作者争论显示[97][Ⅴ级证据]CVVHSAPCVVH开头距发病时间，且有手术患者，还包括了有并发症的患者，因此与发病72SVVH的临床争论结论相反也就不难理解。③CVVH联合腹膜透析争论说明，腹痛、腹胀缓解时间、CT积分、APACHE[98][Ⅱ级证据]。但是重症患者抵抗力低宜引起腹腔感染以及导致腹腔内压力的进一步上升。SVVHSAP，CVVHFAP；不建议腹膜透析，且这个证据难以说明其有意义。13SVVHCVVH可用作重症急性胰腺炎的关心治疗。[C级]⑶剂量目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。37例重症急性胰腺炎患RCT争论显示，高治疗剂量的CVVH(4L/h)可显著改善血液动力学和短期存活率[92][Ⅱ级证据]。实行3L/h3~4小时SAP的治愈率[96][Ⅲ级证据]，而对爆发性胰腺炎则实行>50ml/kg/h48~96小时获得显著疗效[99][Ⅴ级证据]。ml/kg/h14SAP患者关心治疗时，可承受高治疗剂量。[D级]⒉创伤SIRS。29CVVH组(创伤后12小时内)和比照组(14例)IL-6显著低于对照组(P<0.001)CVVH是通过有效去除应激激素而降低应激反响[100][Ⅱ级证据]。24ARF的创伤CVVH在创伤患者的早期应用有肯定临床意义[101][Ⅱ级证据]。CVVH有临床意义㈣心脏手术后负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复。回忆性非比照争论觉察，心脏外科手术合并急性肾衰患者(295mmol/L，血滤开头506.4天)出院前平均肌酐2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗[103]，CPB(体外循环)术后消灭尿量开头削减、液体过负荷等需要尽早承受RRT治疗[104]。心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早ＲＲＴ㈤重度血钠特别RRT的介入时机仍不格外明确。争论说明，重度低钠评分均获得显著改善[105]。另外几项报道显示，发生高钠血症24-48CRRT治疗也可获得显著疗效，且未发生并发症[106,107]。24CVVH，但并不24小时可作为界限。原则上，重度血钠特别经过合理的治疗无相关的激素而利于血钠恢复正常。RRT治疗，但时机难定RRT治疗严峻血钠特别必需将血钠变化速率掌握在允许的变化范围〔48小时内血钠降至120mmol/L以下〕，1小时内提高血清钠5mmol/L1~2mmol/L/h130mmol/L，130~135mmol/L24h12mmol/L24h不超过8mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变[108109]。治疗高钠血2410%以内，以避开脑水肿和颅内高压。严格掌握血钠变化速率RRT的各种模式均可用于血钠的调控。CVVHDFNa+、K+HCO3-IHD更加有效[110][Ⅲ级证据肯定有利，血钠变化速率较快可引起并发症。回忆性比照争论觉察，[105111][Ⅲ级证据]。CVVHDF调整血钠速率较快，应留意㈥顽固性心力衰竭当药物治疗无效时，RRTRCT争论显示[112][Ⅱ级证据]，血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降200RCT争论[113][Ⅰ级证据]48小时后，血滤组的体重降低(5±3.1kgvs3.1±3.5kgp=0.001)和液体净丧失量(4.6Lvs3.3Lp=0.001)显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。90天时，患者再入院承受血滤治疗率显著降低[18vs32%p=0.037]，治疗期间两组患者死亡率一样。血滤。RRT关心治疗15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级]㈦横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病并可消灭皮肤压迫性坏死。ARF的发生，也RRTpH<5.6的环境下，进入肾小管的肌ARF[114][II级证据]。Naka报道[115][V级证据]，超高通量滤器可在48小μg/L16542μg/L，疗效显著高于常规滤器。血液滤过可加快肌红蛋白去除推举意见横纹肌溶解患者，应尽早实行血液滤过治疗。推举意见横纹肌溶解患者，应尽早实行血液滤过治疗。[C级]16㈧中毒有植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物，多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。血液灌流(HP)HP动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进展吸附粘除或加工处理[116,117]HP特点⒉ CRRTCRRTCVVH(毒鼠强)[118]、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)[119]、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)[120]、高效血液透析(万古霉素过量)[121]、因此难以进展比照争论，文献多是病例报道。多种毒物的去除模式第四局部治疗过程中的监测和并发症处理一、监测㈠血流淌力学RRTIHD治疗时发生率更高。CRRT(MAP)和全身血管阻力可渐渐缺乏导致组织器官的低灌注。一般需要持续监测神志、心率〔律〕CVP、每小时尿量等临床指标，严峻SIRS/Sepsis，伴血流淌力学不稳定者RRT全过程需血流淌力学监测，以便准时赐予相应处理。血液动力学监测的理由：IHD可有低血压；负水治疗㈡体液量监测CRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率。以引发有效血容量缺乏。Vincent24198ICU进展的回忆性观看显示：ICUsepsis关[123]ICUCRRT治疗影响[124]RRTARF的干细胞移植儿童的液体量，观看觉察有效订正液体过负荷可降低病死率[125]RRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应掌握液体入量，避开体液潴留。正水平衡病人死亡率高㈢凝血功能监测RRT口和穿刺点渗血状况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期HITRRT的进展，凝血功能渐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过监测凝血功能可帮助医生打算是否需要加用抗凝剂。RRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复㈣RRT中血电解质和血糖监测RRT时可消灭低血糖[126]，因此，应依据需要选择恰当的血糖监测和掌握方案。RRT过程中变化较大二、并发症预防和处理道、穿刺点、尿道〕HIT；②血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、苦痛、管路脱开、血管撕裂等；③体外管路相关并发症，如膜反响：缓激肽释放、恶心、过敏反响；气体栓塞；④治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质特别：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学转变等。下述严峻并发症应准时处理：常见并发症描述：4大类开头实行低血流速率也是预防低血压的方法之一。低血压缘由和处理管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要缘由；最降低和防止该并发症的关键。感染的预防CRRTRRTMulderJ争论显示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者承受高血流量可以降低血小板的黏附[129]。血流速率与血小板关系第五局部CRRT过程中的药物剂量调整及养分支持RRT前、治疗过程中、治疗后均应亲热CRRT时可增加除脂肪以外的养分素如氨基酸、糖及微量元素的丧失，丧失量报导不一，可能与超滤液中糖的含量、置换液与血浆浓度梯度、CRRT通透量诸因素有关。因此，养分的补CRRT相关的养分丧失。15g/dayRRTARF1.5~2.5g/kg/d的蛋白，目的在于维持正氮平衡。养分途径可首选肠道，假设达不到养分目标或肠道不能启用，可给与静脉养分[130131]。主要介绍氨基酸和蛋白质丧失量以及如何补充二、药物剂量调整RRT过程中，药物去除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素CRRT临床推断进展调整[132]。药物的筛漏系数(Sievingcoefficient,SC)RRT模式下各异，而药物的去除效率与渗漏系数相关。SC = [UF]÷([A]+[V])÷2，UF代表超滤液内的药物浓度，A是动脉内药物浓度，V是静脉内药物浓度。RRT过程中，动脉和静脉内的药物浓度不同，为更加准确计算SC，取动脉和静脉浓度的平均值。RRT中药物浓度变化和计算方法抗生素是重症患者治疗中最常用的药物。IRRT持续时间较短，对药CRRT时的CRRTCRRT样，简洁穿透组织且与组织结合的抗生素具有较大容积分布，CRRT衰期延长，从而转变多种抗生素的蛋白结合。CRRT的机械因素也可药物的去除率。滤膜孔径大小与CRRT药物去除率成正比。因此，疾CRRT的机械因素显著降低了常规药代动力学计算公式打算抗生素剂量应用的可能性[133]CRRT治疗患者常用抗生素的药代动力学和药效学[134]，仅供参考。RRT过程中影响因素2IRRT模式的要点和主要特点治疗原理滤器超滤

)率Qf(mL/Qd(mL/

主要特点对流弥散系数Qb(mL/min)

kg·h) min)小分子溶低通IHD 低高量

200～250 无

500

质清楚快，但不利于中分子清除，易发生低通SLED 低高 200量

无 <300

低血压受性好高通HVHF 高低 100～200量

35～100

中、小分子无 溶质去除力量强高通SVVH 高低量

中分子溶100～200 35～60 无 质去除能力强6～8h中、小分子高通PHVHF高低量

00

溶质去除IHDF

持续16～18h 力量强高高高通 100～200 >35 10～20中、小分子量量溶质去除力量强(透析液速率和血流速率可依据实际状况调整⒊QbQfQd治疗原理滤器血流量置换(透析)液速率主要特点治疗原理滤器血流量置换(透析)液速率主要特点弥超滤系Qb(mL/miQf(mL/kgQd(mL/mi对流散数n)·h)n)血流淌力学稳定，可连续清除水分和溶质，但溶质清除效率低，动脉护理困难血流淌力学稳定，可连续有效去除水分和溶质CAVHD低50～100无10～20设备简洁，溶CAVH高低50～1008～20无CVVH高低高通量100～200>35无通量高或低CVVHD 低高 100～200 无 10～20通量CAVHDF 高高高通量50～100 35 10～20

质去除率低中分子溶质去除效率低利于中、小分子溶质去除CVVHDF 高高高通量100～200

35 20～40

中、小分子物质清楚效率高A-VSCUF低低

通量

50～100 无 无

溶质去除效率低V-VSCUF低低通量

溶质去除效率50～200 无 无低注：1.高通量滤器〔Lp＞20〕；低通量滤器〔Lp＜10〕.Lp系单位面积mL/h.mmHg.m2(透析)液速率和血流速率可依据实际状况调整⒊Qb、QfQdRenalReplacementTherapies,InternationalConference.SanDiego,California,November8-10,1995.Abstracts.BloodPurif. 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