儿科典型病例分析

儿科典型病例分析儿科典型病例分析病例一蛋白质-能量营养不良病史病摘要：杨××，女10个。主诉：体重不增个月。患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。2个主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3.5，母乳喂养至4个，添加奶及米粉。病分析：患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2月生长缓慢，重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质-热营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量询饮食习惯有偏食挑食等了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。体格检查结：T2℃次／分R次分，身高，重。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cmlcm，凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；软，腹壁皮下脂肪。脏肋下cm，质软，脾脏肋下未及，肠音亢进。体检分：本特：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大应考虑营养不良本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷辅助检查结：实验室检查：血常规WBC5.×10/L,N0.40、0.58,，87g/L；便常规：黄色稀便血化55.2IU/L581U/L871U/LLDH6191U/LHBDH，TP49g/L，ALB29g/L肾功能正常；血3.5mmol/L131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖；乙肝两对半：阴性。辅检查分析：患者实验室检查显示血红蛋白87g/L呈轻度贫血生转氨酶等指标轻度升高提示肝功能损害乙两对半阴性可排乙型肝炎蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。诊断与鉴别诊断

儿科典型病例分析诊：蛋白质-能量营养不良诊断依：生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低％。明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<4cm。有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。喂养史中，近2个中主要以米喂养，有蛋白质热能不足。伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。鉴别诊：慢感：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处营养性贫血：缺乏铁、维生素及酸，出现营养性贫血；常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。营养不的分度标准（1临床分度标准：分度I度II度III度

儿科典型病例分析体重低于正常均值1525％2540％>40腹部皮下脂肪厚度消失消瘦不明显明显皮包骨状肌张力基本正常减低，肌肉松弛肌肉松弛或萎缩精神状态基本正常不稳定，易疲乏萎靡，反应低下

儿科典型病例分析皮肤弹性正常较差极差(２分型标准：体重下（：儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差但于或等于中位数个准差为中度低于中位减个标准差为重度此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。生长迟缓（stunting)：儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个准差但于或等于中位数3个准差为中度低于中位数减3个准差为重度此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。消瘦：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数标准差，但高于或等于中位数减3个准差为中度于中位数减标准差为重度标准主要反映儿童近期、急性营养不良。该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿。治疗治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。病例二维生素Ｄ缺乏性佝偻病病史病摘要：张××，男8个。诉：睡眠欠佳易惊两月余。

儿科典型病例分析患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出5个月后反复腹泻3次每次～7天，无黄疸史及特殊服药史月产，出生体重，母乳与牛奶混合喂养5个后添加蛋黄米粉，现每天喂少量蔬菜汁果汁个前间断服用维生素D制，户外活动少。孕期无疾病史，无下肢抽搐史。病分析：(1)68月内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生D制，平时日光照射是否充足，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的谢。病史特点①婴8个夜②及时添加辅食及正规服用维生素D③缺乏日照。④有反复腹泻史。应考虑有维生素D缺，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。体格检查结：T36.8℃,，116次分，R／分，身长，重8.5kg，头围。神清，生长发育正常，体态匀称，皮肤不粗糙；前囟×，枕秃明显，方颅，无特殊面容，未出牙；胸廓无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见异常；腹部膨隆柔软，肝脏肋下，软，脾脏肋下未及；无手镯及脚镯征。体检分：无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可排除；囟门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病，应注意病儿的智力发育情况。阳性体征：枕秃，前囟大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能。辅助检查结：⑴实验室检查：血常规：WBC10.×、N、L0.69，；血生化：肝肾功能正常，血电解质Ca+297mmol/L,，1.0mmol/L,，ALP97IU/L,，3.，140mmol/L,，Cl－10lmmol/L。X线检查：腕骨骨化中心，尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样改变骼端骨皮质疏松，临时钙化带消失，软骨间隙增宽。

儿科典型病例分析辅检查分析：血生化正常，钙、磷、碱性磷酸酶正常X线佝偻病表现，骨龄落符合佝偻病。诊断与鉴别诊断诊：维生素D缺乏性佝偻病诊依据：8个月为佝偻病的好发年龄。临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。X线检查有骨质疏松，临时钙化带消，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。鉴诊断：先性状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚胀患的智力发育落后特面容骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。软骨发育不良：是遗传性软骨发育障碍，头大，前额突出，长骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊体形，骨骼X线特征性改变可鉴别。患儿与之不符。脑积水：头围和前囱进行性增大，有落日貌，无骨骼改变，头颅及B超可确诊。该患儿可排除。低血磷性抗维生素D佝病：为性连锁遗病，系肾小管重吸收磷及肠道吸收磷障碍，佝偻病症状发生迟，多在一岁以后，血钙多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治疗量维生素D无，需同时补充磷制剂及大剂量维生素。患儿年龄小，有明确维生素D缺乏病史，暂不考虑本病。远肾管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的钠、钾、钙等，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙和佝偻病症状和体征，矮小，骨骼畸形，有代谢性酸中毒，碱性尿，有低钙、低磷及低钾血症。该患儿电解质正常，暂不考虑。维生素依性佝偻病：常染体隐性遗传，分两型型肾脏羟化酶缺陷II型为靶器官1,25-(OH)2D3受体缺陷；两型均表现为重症佝偻病，血清、磷显著降低，碱性磷酸酶明显升高，继发性甲状旁腺功能亢进I型有高氨基尿症II型脱发特征。该患儿

儿科典型病例分析表现与之不符。肾佝病：肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代谢障碍：高钙低磷血征，继发性甲状旁腺功能亢进，使骨质脱钙，骨骼呈佝偻病改变。随年龄增长，症状明显，矮小。患儿无肾脏疾病，不考虑。治疗治疗原则：采取综合措施，加强保健预防，早期诊断和药物预防，合理使用维生素控佝偻病的活动，防止骨骼畸形。病例三新生儿肺透明膜病病史病摘要：李×之子，9小时。主诉：呼吸困、呻吟伴紫绀4小。患儿系第胎第，孕32周出生体重1600克出时1分Apgar评出生后时出现呼吸急促，伴进行性呼吸困难呻吟，母妊娠史无特殊。病分析：关呼急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质，呼吸急促是否伴其他全身症状，对呼吸急促，紫绀的详细了解，大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。体检及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从下列几个方面进行鉴别：①呼吸困难紫绀是全身性还是局限全身性紫绀应注意有否为先天性心脏病中枢神经系统疾病如颅内出血等所致。②母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。病史特点为：①男婴，出生后时，早产儿，胎龄周。②母亲妊娠史无特殊，分娩前无特殊用药史。③出生时正常，出生后5小出现进行性呼吸困难，伴有紫绀。体格检查结：T36.2℃，P162次／分，R次分，体重。早产儿貌，神志清楚，面色发绀，呻吟；皮肤黏膜无黄染、出血点；前囟平2cm2cm，

儿科典型病例分析双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在；呼吸急促次分有吸气性三凹症，双肺呼吸音降低；心率次分，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及II级缩期杂音；腹软，肝肋下，肋下未及；颈软，吸吮反应弱，拥抱反射存在，四肢肌张力降低。体分析：查特为：①早产儿貌，全身发绀，呼吸急促、呻吟。②胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音。③颈软，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。阳体主要表现为：早产儿貌，呼吸急促、困难，吸气性三凹症，全身发绀，提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀。辅助检查结：实验室检查：血常规WBC×、0.48,、0.52,，161g／；尿常规、大便常规无异常；肝肾功能正常；血电解质K、C1一正常，Ca2+mmol/L；血气分析：、PaO2、、BE-11。心电图：窦性心动过速。（3超声心动图：正常。胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气。头颅超常。胃液振荡试验阴性。辅检查分析：该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒，胸部X片示肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状网阴影及支气管充征，提示肺部疾病引起的低氧血症肺胀不全肝功能正常，头颅B超心电图、超声心动图正常，可初步排除心源性、中枢性神经系统引起的呼吸困难。诊断和鉴别诊断诊：新生儿肺透明膜病诊依据：

儿科典型病例分析）早产儿，孕32周低体重儿，体重1.。出生时评正常4～6小出现进行性呼吸困难，吸气性凹症，双肺呼吸音降低。）血气分析降低，升高，减。胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气。鉴别诊：湿肺：多见于足月儿或剖宫产儿，症状较轻、病程较短、预后较好，胃液振荡试验阳性，胸片无肺透明膜病的表现肺淤血和叶间积液较常见患儿胃液振荡试验阳性胸片示肺透明膜病表现，故可排除。颅出：缺氧引起的多见于早产儿，产伤引起的多见于足月儿，表现为呼吸抑制或不规则，神经系统症状抑制或兴奋。该患儿头颅B超常，无神经系统症状抑制或兴奋，故可排除。族溶血性链球感染本极似肺透明膜病但病病儿有胎膜早破或产程延长史，或妊娠后期母亲有感染史，母亲宫颈拭子培养示B族β溶血性链球菌阳性。只要及时做血培养病胃液或气管分泌物即可发现链状排列的G的球菌该患儿无上述现与实验依据，故可排除本病。胎吸性肺炎：多见于足月儿和过期产儿，有窒息史和胎粪吸人史，胸片有不规则的斑片状阴影，肺气肿明显。该患儿无窒息史与胎粪吸人，胸片不符合肺炎表现，故可排除。治疗治疗原则及治疗，进行呼吸持以纠正低氧血症，同时纠正酸碱平衡紊乱，保证营养的供给，使用肺泡表面活性物质，防治发症。病例四过敏性紫癜病史病摘要：顾××，男9岁。主诉：两下肢紫癜天加重伴肿。患儿家长天帮助患儿洗脚时现患儿双下肢皮肤有紫癜痛不痒今日紫癜增多，并出现晨起眼睑浮肿，起床行走后感腿痛，患儿近周倦、乏力、低热等症状周

儿科典型病例分析前曾有短暂的腹痛病史未医就诊家也未给患儿服用任何药物病前日患儿曾进食螃蟹及河虾。既往无类似发作史，家族中亦无类似病人。病分析：病采应着重询问紫癜的特征以及有无呼吸道感染史、药物应用史，特殊化学品接触史及食物过敏史等注患儿的龄与性别生后或幼年即有紫癜倾向常示先天性出血性疾病而原发性血小板减少性癜敏性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症则常于儿童期发病。紫癜有无相关的伴发症状，如伴有严重贫血者，应考虑再障、白血病、慢性肾脏疾病；伴有黄疸和肝功能异常者，提示肝脏疾患所致的出血倾向等。通过病史的详细询问，区分紫癜是血管性因素或血小板异常性因素或凝血异常性因素而此为线索来推断其病因。体检及辅助检查要侧重于紫癜的鉴别：紫癜全身分布、间有针尖大小出血点，伴有鼻出血或齿酿出血者多见于原发性血小板减少性紫癜稀少发身毒症状重，常见于败血症或流行性脑脊髓膜炎癜以双下肢对称分布为主高皮面，大小、形态不一伴腹痛节痛浮肿表现者多见于过敏性紫癜患儿主要表现为两下肢紫癜，无其他出血的表现，伴有浮肿，曾有短暂的腹痛史，考虑过敏性紫癜可能性较大。病史特点：9岁男孩，突然起病。②双下肢对性紫癜。③伴浮肿、腹痛。④无机体其他出血的表现。体格检查结：T℃P82次分，R／分BP。神志清楚，营养发育良好，无贫血貌；臀部以下双下肢皮肤有大小不等的紫癜，呈紫红色，部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪色；浅表淋巴结无肿大；双眼睑稍浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼搧动，口唇无紫绀，咽无充血；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率82次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征肢活动正常，各关节无肿胀；生殖器无畸形，阴囊无水肿，氏征及布氏征（理反射未引出。体分析：该例体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾等部位。如患者有齿龈肿胀、出血和毛囊周围出血常提示维生素C缺；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等处有斑点状毛细血管扩张传出血性毛细血管扩张症的临床特征特别是下肢对称性紫癜，紫癜略高出皮面或伴有皮肤疹或荨麻疹者应先考虑过敏性紫癜出血相对较轻而贫血明显者多虑再障或急性白病；自幼反复大片皮下出血，深部组织出血、血肿或关节腔出血，强烈提示血友病；脾大伴皮肤粘膜出血者，应考虑脾功能亢进。

儿科典型病例分析患的性体征主要表现为臀部以下双下肢皮肤出现大小不等的紫癜，呈紫红色、高出皮肤、呈对称性分布、压之色不褪，提示过敏性紫癜，各关节无肿胀提示无关节病变；双眼睑稍浮肿要注意可能伴有肾脏损害。辅助检查结：实验室检查：血常规Hb121g/LWBC×N0.L0.Plt×９；大便常规：隐血常：蛋白+)～6个HP；肝肾功能正常；补体CC4、常；抗、RNA体-ENA多肽抗体七项-IgAIgG、常；出血和凝血时间正常、APTT正常。腹部超双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无异常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部X线双肺纹理清晰，心肺无异常。辅检查分析：血小板计数正常血凝血时正常排除血小板异常因素引起的原发性血小板减少性紫癜；尿常规蛋白（＋胞～.6个HP提伴肾脏损害，必要时可考虑做肾活检明确肾脏损害的病理类型及损害程度；大便隐血试验阴性排除消化系统出血。诊断与鉴别诊断诊：过敏性紫癜诊依据：皮肤紫癜多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，较重者累及上肢及躯干。癜大小不等、呈紫红色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神经性水肿。病程中出现血尿和（或）蛋白尿。反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部。血小板计数、出血时间或凝血时间APTT正，排除血小板减少性紫癜。鉴诊断：特发性血小板减少性紫癜据皮疹的形态布血小板计数血间或凝时间、APTT正，排除血小减少性紫癜。

儿科典型病例分析）外科急腹症：在皮疹出以前如出现急性腹痛者，应与急腹症鉴别。过敏性紫癜的腹痛位置不固定，压痛较轻，无腹肌紧张和反跳痛，出现肠穿孔时伴剧烈腹痛；出现血便时，需与肠套叠、梅克尔憩室做鉴别。该患儿无剧烈腹痛、紫癜明显可排除。细感：如脑膜炎双球菌感染或亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹，上述疾病紫癜的特点是中心部位可有坏死儿的病情往往比较危重热身毒症状明显，血培养阳性。该患儿的临床表现与此不符，可排除。急肾球肾炎：过敏性紫癜患儿当皮肤表现出现较迟时，应与急性肾小球肾炎区别，后者血清补体降低，可与紫癜性肾炎区别。治疗治疗原则：卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集药物，抗凝治疗和对症治疗。必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。病例五肺炎合并心力衰竭病史病摘要：患儿，男，2岁。主诉：发热、咳3天，加重半天。患儿于天受凉后出现嗽，发热、测体温℃长行给服“感冒药”无，于就诊当日患儿出现烦躁不安促加重，咳嗽剧烈，尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。病分析：采病应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾病的接触史，疾病的发生及发展经过、如发热（体温变化的特点、热型等涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、咳嗽的性质，有无呼吸困难，有无全身感染中毒症状、如烦躁不安或精神萎靡、抽搐、呕吐、腹泻等。既往有无佝偻病、营养不良、先天性心脏病、维生D缺乏性佝偻病、结核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。围患咳嗽、气促，体格检查和辅助检查应侧重于下列疾病的鉴别：呼吸系统疾病：一般患儿咳嗽明显，有其他呼吸系统疾病的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等；心脏疾病：除气促外，有无晕厥、胸闷等表现；肾脏疾病：注意患儿尿量、尿色，有无浮肿等。该患儿首先出现发热、咳嗽等症状，后有气促、尿少，患呼吸系统疾病的可能性较大。

儿科典型病例分析病史特点为：①男性2岁骤然起病，初有上呼吸道感染症状，病情进展迅速。②主要临床特征为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿.音。③伴烦躁，精神萎靡，气促。体格检查结：T39.5℃，P182次分R次分80/65mmHg神志清楚，精神萎靡，自动体位，营养一般，呼吸急促；唇周发绀，鼻翼搧动，面色苍白，皮肤粘膜无黄染；前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II度肿大；颈软、无抵抗感；轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音率182／分闻及奔马律杂软右肋下cm，质软，脾未触及；脊柱四肢无畸形；脑膜刺激征理射未引出。体特点：①气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音，提示患儿有肺部感染。②烦躁，精神萎靡，气促，面色苍白，唇周发绀，心率次分，呼吸70次／分，心音低钝，可闻及奔马律，肝脏增大。心率增快与体温升高和呼吸困难不相称，提示充血性心力衰竭。辅助检查，结果：(１实验室检查HbWBC18N0.L0.大常规尿规无异常；CRP45mg/L病学检查抽痰培养肺炎链球菌阳性培养阴性动血气分（在吸氧条件下pH6.5kPa,-5mmol/L；生化检查：肝、肾功能正常，心肌酶谱正常。X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。血清肺炎支原体抗体IgM及拭子显阴性结核抗体均-（-心电图：窦性心动过速。辅检查分析：白细胞总数及中性粒细胞明显增高反蛋白浓度升高提示细菌感X线片显示双肺小斑片状影提示肺部炎症浸润液培养肺炎链球菌阳性原学诊断明确血清抗肺炎支原体抗体阴，血清结核体IgM,均阴性PPD阴，可初步排除肺炎支原体感染、结核感染。诊断和鉴别诊断

儿科典型病例分析诊：（1肺炎链球菌肺炎（2心力衰竭诊依据：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。患儿心率180次分，与体温升高呼吸困难不相吻合，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏显著增大或在短时间内增大，面色苍白，口唇发绀，尿少，均为充血性心力衰竭的征象。痰养炎链球菌阳性；外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度升高。X线胸片显示肺部炎症浸润，心影增。鉴诊断：急支管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音该例患儿肺部诊有固定中细湿啰音时并发心力衰竭不符合支气管炎的诊断。肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别别时尤应重视家庭结核病史核素试验以及长期的临床观察。大多数病人的胸部X线可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合肺结核的诊断。支气管异物人物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸人史，突然出现呛咳以及胸部X线查可予以鉴别，必要时可行纤维支气管镜检查。本例无异物吸人史可以排除诊断。治疗治疗原则：采取综合措施，积极控制炎症，加强护理，保证休息、营养及液体人量，治疗并发症。积极对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水、电解质紊乱等。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症（气胸、脓气胸时给以适当处理。

儿科典型病例分析病例六大肠杆菌性肠炎病史病摘要：患儿男性，6岁。主诉：发热伴呕、腹泻二天。患儿二天前始发热，体温骤升、高达39℃.0～℃“，且高热持续不退，伴呕吐、为非喷射状、呕吐物为胃内容物、～次日，有腹泻初起大便黄稀水样、后为粘液便、带有脓血、以脓为主、次日、量中等，有里急后重感；患儿自诉脐周阵发性疼痛，无射痛。患儿精神萎靡，尿少，诉口渴。患儿病前有不洁饮食史。既往体健。家族中无类似患者。病史分：对发伴呕吐、腹泻的患儿，应细致询问发热的情况，如高热或低热、热型的特点；伴有呕吐时应询问呕吐的性质吐物的性状呕吐的频度出现腹泻的患儿应了解大便的性状、每次的量、腹泻的频度；还应询问患儿的精神状况、尿量等；病前有无不洁饮食史对疾病的诊断也很有帮助。患儿发热、呕吐、腹泻二天，呕吐2次日，腹次左右／日，有精神萎靡、尿量减少，表明有脱水。在体检方面应仔细检查皮肤弹性皮肤花纹、四肢循环情况以及意识状况和血压。腹痛患儿要仔细进行腹部的体检，重点是检查腹部有无包块、有无压痛、反跳痛。病史特点：①男性，6岁②发热二天，高热持续不退。③呕吐～3次日，腹泻，有粘液便，带有脓血，有里急后重感。脐周阵发性疼痛；④病前有不洁饮食史。体格检查结：T39.5℃，P120次分R次分90/60mmHg体重20kg神志清楚精萎靡双凹陷口唇干燥和皮肤弹性稍差软无抵抗双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心率120／分，律齐，心音尚有力；腹软，肝肋下1.0cm、质软，脾肋下未触及，未触及包块，脐周轻压痛，无肌卫，肠鸣音亢进；病理反射未引出。体分析：查特：①高热，神志清楚，心肺体检未发现异常。②脱水体征：双眼凹陷、口唇干燥、皮肤弹性差。③腹软，肝脾无肿大，脐周压痛，无肌卫，肠鸣音亢进。

儿科典型病例分析本病的阳性体征主要为高热，中度脱水体征，腹部体征暂未提示外科情况。辅助检查结：（1实验室检查Hb120g/L,WBC0N0.、L2；；尿常规正常；大便常规：脓血便，以脓为主+，+；大便培养：大肠杆菌生长血140mmol/L,Ca+22.1mmol/L脉血气分析pH7.30HCO-318mmol/L、30mmol/L,、BE。腹部平片：无异常。辅检查分析：白细胞总数及中性粒细胞高提细感染可能性较大便常规血便，以脓为主，WBC++，RBC+；大便培养：大肠杆菌生长提示为大肠杆菌性肠炎。血140mmol/L在正常范围内提示等渗性脱水。、一、BE-5mmol/L提示轻度代谢性酸中毒。诊断与鉴别诊断诊：（1大肠杆菌性肠炎（2中度脱水（3酸中毒诊依据：患儿高热持续不退，非喷射状呕吐，伴腹泻粘液脓血便，脐周阵发性疼痛，精萎靡，口渴、尿少。病前有不洁饮食史。体检特点为：高热，脱水征：双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性差；腹软，肠鸣音亢进。）辅助检查：血常规11.0×/L,、0.L0.2；；大便常规：脓血便，WBC＋＋＋，RBC；大便培养大肠杆菌生长。pH7.30、HCO-318mmol/L、BE一；140mmol/L

儿科典型病例分析３鉴诊断：细性疾：常有高热持续不退，呕吐，腹泻，腹痛、腹痛以左下腹为主，脓血便，里急后重感明显病有不洁饮食其临床表现与侵袭性细菌肠炎类似大便细菌培养有痢疾杆菌可与大肠杆菌性肠炎鉴别。急坏性肠炎：本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等五大症状。大便初期呈黄稀便，以后出现典型的赤豆汤样血便，腹胀多较严重，后期出现休克，腹部立、卧位X线摄片发现小肠呈局限性充气扩张间隙增宽壁积气等据患儿无赤豆汤样血便病史、无腹胀，腹部平片无异常可排除。金色萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病情与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色、量多带粘液、少数为血便；大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌有葡萄球菌生长固酶阳性据患儿病程短，病前无用药，大便性状及细菌培养结果可与大肠杆菌性肠炎鉴别。治疗治疗原则积控制感染调整食纠脱水和酸中毒持水电解质的平衡加强监护；预防并发症。病例七房间隔缺损病史病摘要：黄××，男性，4岁。主诉：发现心脏杂音四年余。患儿幼时吃奶常有停顿学走路较长距离行走便感气促息片刻后好转平时易患急性上呼吸道感染和肺炎；其母亲发现患儿多汗乏力，但未见皮肤或口唇青紫；在体检时发现“心脏杂音”收入院。患儿为第一胎、第一产、足月顺产，无窒息抢救史；出生体重为8kg母乳喂养其否认妊娠早期的三个月内有病毒感染触放射线或服用药物史等。病分析：病特：自幼体检发现心脏杂音，活动后气促，平时易患呼吸道感染，乏力、多汗，无青紫。幼即现心脏杂音的患儿，首先要考虑先天性心脏病的可能。病史询问应注意了解呼吸道感染青和乏力等情况以初步判断属何种分流的先天性心脏病要询问婴儿期有

儿科典型病例分析否吃奶中断、幼儿期活动后气促情况，以了解心功能状况。先性脏病发病可能与宫内病毒感染、大剂量放射线接触或受某些药物的影响有关，还需询问母亲早期妊娠的情况，以了解致病因素。体格检查结：T37.0℃104／分R次分体13kg身体偏瘦。全身皮肤未见青紫；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心浊音界右缘增宽，心率次分律心有力，胸骨左缘第2肋可闻及III级缩期喷射状杂音亢、固定分裂；肝脾肋未触及；全身各部位未见畸形。体分析：体检特点：体型偏瘦，未见青紫；心前区稍隆起，心尖搏动弥散和心浊音界右缘增宽反映右心室扩大；胸骨左缘2～3肋闻及较粗糙的收缩期杂音系肺循环血量增多，引起右心室流出道相对性狭窄所致亢进示肺动脉高压存在固分裂提示右心室血量增多致肺动脉瓣关闭延迟。先天性心脏病患儿常为染色体畸变如一三体综合的一种症状，也可同时伴发其他畸形，如多指（趾）畸形等，因此在体检中应加以注意。辅助检查结：实验室检查：血常规，肝、肾功能均正常。X线检查：心外形中度扩大，主动脉影较小，肺动脉段稍膨隆，心影向右和左下扩大、呈梨形心；肺野充血。）心电图：电轴右偏8mVVl导联Sv5=1.2mVVl导室壁激动时间＝0.04秒aVR联R/Q>l，提示右心室肥大；不完全右束支传导阻滞。超声心动图：房间隔回声中断，右心内径增大，室间隔活动与左心室后壁同向彩色多普勒检查可见心房内由左向右穿隔血流。右心导管检查：右心导管检查发现血氧含量右心房与上腔静脉之比容积%，血氧饱和度右心房与上腔静脉之比为导可由右心房进人左心心房压力右室和肺动脉压力正常。

儿科典型病例分析辅检查分析：X线检查提示右心房、右心室扩大；肺动脉段膨隆、肺野充血均提示肺循环血量增多；心电图提示右心室肥大；彩色超声心动图提示房间隔中断；血氧含量右心房与上腔静脉之比、血氧饱和度右心房与上腔静脉比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液管可由右心房进人左心房，说明两心房间存在异常通道。诊断与鉴别诊断诊：房间隔缺损ASD)心功能II级诊依据：患在检时发现心脏杂音，在婴儿期吃奶时有中断现象，活动后出现气促，多汗、乏力，平时易患上呼吸道感染，但无皮肤、口唇青紫。体检发现体型偏瘦，心前区稍隆起，心尖搏动弥散、心浊界扩大，胸骨左缘第～间闻及较粗糙的收缩期杂音P2亢、固定分裂。上述症状和体征比较符合左向右分流的先天性心脏病，初步印象为房间隔缺损。X线查右房、右室增大，肺动脉段膨隆和肺野充血。心电图检查右心室肥大伴不完全性右束支传导阻滞。超心图检查房间隔中断，右心内径增大，彩色多普勒检查可见心房内有左向右穿隔血流，为诊断房间隔缺损主要依据。右心导管检查血氧含量右心房与上腔静脉之比为容％氧饱度右心室与右心房之比为11%均较正常增高导可由右心房进入左心房右房右心室和肺动脉压力正常；符合房间隔缺损的特征。在步定为先天性心脏病、房间隔缺损的诊断后，还需进行心功能评判；患儿安静或稍运动时无症状，长时间或剧烈活动后感气促，属心功能Ⅱ级。鉴诊断：室隔损：室间隔缺损同为左向右分流的先天性心脏病，特征性的体征为胸骨左缘第～肋闻及响亮粗糙的全收缩期杂音X线查可发现肺动脉段明显突出，左、右心室增大心电图提示左心肥声心动图提示室间隔中断现象患杂音位置较高，亢、固定分裂X线检查右房、右室增大；心电图检查右心室肥大；声心动图检查房间隔中断，可以排除室间隔缺损。动脉导管未闭：为左向右分流的先天性心脏病，杂音的特点是在胸骨左缘第2肋闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音压差显著增宽有周围血管征线查有主动脉弓增等特点；超声心动图发现左房、左室和主动脉内径增宽。这些表现均与该患儿不吻合。肺脉窄：为无分流的先天性心脏病，杂音的部位在肺动脉瓣区、可听到响亮喷射性

儿科典型病例分析全收缩期杂音，P2减；线片表现为肺纹理减少、肺野清晰，肺动脉段多平直；超声心动图如中度以上的肺动脉狭可见肺动脉瓣于收缩期提前开放导检查肺脉与右心室收缩压力之间具有阶差的特征。该患儿P2亢X胸片表现为肺血增多，右心导管未见肺动脉和右心室压力阶差，可排除该病。治疗治疗原则：手术修补缺损。病例八急性小球肾炎病史病摘要：姜××，男7岁主：少尿、浮肿天，加剧伴气促。患儿于前出现尿量减少，每日2-3次每次约浓色，并发现眼睑浮肿、晨起较明显，随后渐扩散至全身天前患儿出现烦躁、气促，头痛，有呕吐、呕吐物为胃内容物、非喷射性；半月前患儿曾出现发热（体温不详3天当地医院予“罗红霉素”及退热药口服后体温渐降至正常。既往体健，营养状态良好。病分析：病史采集应着重询问患儿近日来每天的尿量，最好记录每天2小的出人量，以了解患儿是否出现了少尿应问尿色以了解有无血尿；还应询问浮肿发生的部位、顺序及伴随症状；询问有无失水、药物过敏史、休克史、肾脏疾病史、心血管疾病史、排尿困难史等。通过对病史的详细了解，大致可以推断少尿的原因。少的随症状对病因分析也很重要，少尿可分为：①肾前性少尿：是由于各种原因引起肾脏灌注不足小滤过率剧下降引起有明确的原因存在血量不足克左心衰竭等②肾性少尿无论原发肾小球肾炎还是继发于系统性红斑狼疮过敏性紫癜等均可引起肾实质损害引少或无尿；药物过敏如青霉素、磺胺药物基贰类抗生素等引起肾间质损害及肾血管性疾患也可引起少尿少外伴有尿色的改变及浮肿等症状。③肾后性少尿：儿童较少见，常由肾结石等因素引起，除少尿外，往往伴有绞痛。结合该患儿的表现，考虑少尿为肾性少尿的可能性较大。病特：①男性，学龄期儿童，急性起病。②少尿明显，小便颜色改变、水肿，继之出现气促、烦躁。③半月前患儿有发热。④症状进行性加剧，全身症状明显。体格检查

儿科典型病例分析结：T4℃次／分R次分BP140/85mmHg神志清楚精疲倦反差坐位颜及下肢非凹陷性水肿身皮肤巩膜无黄染、皮疹及出血点；全身浅表淋巴结未触及；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张；心140次分，律齐，心音低钝，无杂音；双肺闻及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2、质中等、边缘较钝，脾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音肢力、肌张力大致正常；生殖器无畸形，阴囊轻度水肿；克氏征和布氏征理射未引出。体分析：查体特点为眼及双下肢浮肿阴囊轻度水肿肿凹陷性血压140/85mmHg，明显升高。③颈静脉怒张，心率次／分，心音低钝，双肺闻及中小水泡音，肝肋下2cm提示心功能不全或体循环淤血。④皮肤粘膜未见出血点、紫癜及黄染。本的性体征主要表现为水肿，心率快，血压高，肝脏大，考虑肾脏疾病可能性大，但心脏疾病不能排除。辅助检查结：（1)实验室检查血常规Hb94g/L×109N0.L0.28.×109；大便常规无异常；尿常规：蛋白（十胞十十十粒型（十比重015血生化CHOL2.BUN5mmol/LCrμmol/LALTAST123U/LCK53U/L7U/L32g/L23g/L，；ASO1200U；小尿蛋白定量0.；两对阴性；血＋130.Ommol/L＋l.95mmol/L、K、Cl一正常范围、IgGIgM在常范围，多抗体七项（-：双侧肾脏轻度肿大，肾内弥漫病变。心电图：窦性心律。胸部X线：双肺纹理增粗，心影丰满。辅检查分析：本患儿尿常规红细胞（十十粒管型（十小时尿蛋白定量稍升高ASO升高，补体降低B超侧肾脏肿大及弥漫病变这检查均提示该患儿系肾脏疾病急性肾小球肾炎可能；总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三酷正常可初步排除肾病综合征。患儿心电图及心肌酶谱基本正常，可排除心脏疾病。诊断与鉴别诊断诊：急性链球菌感染后肾小球肾炎诊依据：急性起病，1前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿；离心尿沉淀红细胞5个／、离心尿红细胞＞2～3个，白细胞（WBC)<l0个HP蛋白+)，<lg/24h。

儿科典型病例分析有水肿、少尿、高血压。起病6周内血清补体降低；有链球菌感染的血清学证据、如升。颈静脉怒张，心率140次分，心音低钝，肝右肋下2cm提体循环淤血。具有上述表现的前4项确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。鉴诊断：其病所致的急性感染后肾炎：细菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒等炎原体等也可致急性肾炎病有前驱症状及链球菌感染的血清学证据如升可资鉴别。急进性肾炎：起病与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似，在病程～病情急剧恶化，出现进行性肾功能衰竭，预后差，血清补体多正常。肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。肾型病：它具有肾病四大特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，可有高血压、血尿、补体下降、肾功能不全。患儿总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三醋正常可排除肾病综合征。慢性肾炎急性发作既多有肾脏病史，在感染后日现性肾炎表现贫高血压、氮质血症严重，尿比重低而固定。本病例无既往病史、无贫血及氮质血症可以鉴别。IgA肾：上呼吸道感染等后1日出现肉眼血尿，不伴水肿、高血压及少尿，血尿持续1～5日，如此反复发作；有的病例起病缓慢，偶然发现下血尿他表现。ASO、补体正常，可与本病例鉴别。治疗治疗原则：主要是对症支持治疗为主，包括：①休息：急性期应卧床休息，低盐饮食，适当摄人蛋白质。②适当使用抗生素。③对症治疗：利尿和（或）降压治疗。病例九营养性缺铁性贫血病史病摘要：张××，男性，。主诉：皮肤粘膜苍白伴精神不振个月。近4个月患儿父亲发现患儿皮肤苍白，疲乏，不爱活动，食欲差，早期曾表现为烦躁不安和注意力不易集中以肤粘膜白伴精神不振个收入院。患儿为第胎、第周早产，出生体重克，出生5月起不规则添加米汤、米粉糊等，未添其他辅助食品。父母体健，无贫血家族史。病分析：病采应着重询问出生史、喂养史，寄生虫感染史，服药史如氯霉素、细胞毒性药物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可诱发G-6-PD缺症的患儿发生急性溶血；是否有引起贫血的慢性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝肾或内分泌疾病、自身免疫性疾病、风湿病等有存在胃肠道潜在血的疾病如化性溃疡肠息肉麦尔憩室等引起的慢性出血性贫血。体检及辅助检查应主要侧重于与贫血的鉴别：患儿的全身皮肤粘膜、口唇及甲床苍白，多考虑营养性贫血甲扁平或凹陷常为缺铁性贫血特征之一；如皮肤出现瘀点斑常提示血小板减少性紫癜再障血病等贫血伴有局部或全身性淋巴结肿大常提示恶性淋巴瘤急慢性淋巴细胞性白血恶性组织细胞增多症等患儿主要表现为皮肤粘膜苍白，无其他出血表现，伴易疲乏，食欲差，烦躁不安和注意力不集中，首先考虑营养性缺铁性贫血可能性大。）病史特点：①月男孩，皮肤粘膜苍白伴精神不振4个。②早产、出生体重儿。③有喂养不当史。④无其他出血的临床表现。体格检查

儿科典型病例分析结：T36.5℃P128次分R／分BP90/60mmHg，体重，身高65cm。神清精欠佳前1.×1.双后各触及三枚0.4cm的巴结活、无粘连及压痛；皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，心128／分，心律齐，心前区可闻及II级缩期吹风样杂音；双肺未闻干湿啰音；轻度舟状腹，皮脂0.4cm，肝肋下、质软，脾肋下1.5cm，质软，神经统检查未发现异常。体分析：要着重检查皮肤、粘膜、甲床及肝脾淋巴结等