北京社保卡：2009年北京医保制度改革的新亮点

北京社保卡2009年北京医保制度改革的新亮点

一引言社会保障卡是由人力资源和社会保障部统一规划，由各地人保部门面向社会发行，应用于劳动和社会保障各项业务领域的集成电路卡（IC卡）。社会保障卡主要面向城镇从业人员、失业人员和离退休人员（即政府有关部门实施社会保障的人群）发放。从社保卡的功能来讲，主要涉及有关个人社会保障的方方面面，既包括社会保险，也包括就业服务。一些地区的地方政府根据当地的管理需要，还将更多的社会管理事务也放入其中。从社保卡的内容来看，卡内记载了持卡人的基本信息，标识了持卡人的个人就业状态，可以记录持卡人的社会保险缴费情况、养老保险个人账户信息、医疗保险个人账户信息、职业资格和技能、就业经历、工伤及职业病伤残程度等。社保卡是劳动者在劳动保障领域办理各项事务的电子凭证，持卡人可以凭卡就医，进行医疗保险个人账户结算；可以凭卡办理养老保险事务；可以凭卡到相关部门办理求职登记和失业登记手续，申领失业保险金，申请参加就业培训；可以凭卡申请劳动能力鉴定和申领享受工伤保险待遇等。此外，社会保障卡还是握在劳动者手中开启与系统联络之门的钥匙，凭借这把钥匙，持卡人可以上网查询信息，将来还可以在网上办理有关劳动和社会保障事务。北京市于2007年开始准备社保卡建设工程，2008年正式启动。2009年，“北京社保卡”建设首先从医保开始实施，在医疗领域实行“持卡就医，实时结算”，由此掀开了北京市医疗保险制度改革新的一页。二北京市医疗保险制度改革取得显著成效近年来，在医疗保险工作方面，北京市按照科学发展观的总体要求，认真落实《北京市就业和社会保障“十一五”规划》，形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为三大支柱的医疗保障体系，实现了城乡居民医疗保障制度的全覆盖，取得了北京市医疗保险制度的跨越式发展，为医疗保险的全面、协调、可持续发展奠定了基础。北京市坚持制度创新，不断推进医疗保障体系建设。先后推出的“一老一小”、“城镇无业居民大病医疗保险”、“新农合”等新型医疗保险制度，受到了广大市民的拥护和欢迎，得到了中央领导和国家有关部门的充分肯定。截至2008年底，北京市城镇职工参保的人数已达872万，城镇居民参保人数达到146万，新型农村合作医疗制度覆盖272万人，已经形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主要内容的医疗保险体系，加上享受公费医疗的165万人，医疗保障制度已覆盖城乡居民1455万人。目前，北京市已认定的医保定点医疗机构有1700余家，仅医保经办机构每年审核医疗费用就达200多亿元，极大地减轻了参保人员的医疗费负担，保障了城乡居民的基本医疗。在加快医保制度建设的同时，北京市不断完善相关政策，通过降低报销起付线、扩大支付项目范围、提高报销比例、增加报销药品品种、建立退休人员统一补充医疗保险、加大对生活困难职工医疗救助、逐步完善惠民政策、着力解决城镇老年人和灵活就业人员门诊医疗费用报销、将退休人员医疗保障待遇与企业缴费情况脱钩等措施，着力缓解群众“看病难、看病贵”问题。通过完善政策，提高参保人员待遇，保障了人民群众的基本生活，促进了首都经济发展，维护了社会稳定，为建立首善之区起到了重要的作用。三医疗费结算改革势在必行（一）医保制度改革的瓶颈虽然北京市医疗保障制度改革成效显著，但现行的医疗保险操作运行模式满足不了医疗保险制度改革的需要。与落实科学发展观的要求和人民群众的期望相比，还存在很大的差距。这方面的矛盾突出表现在医疗费结算方式上。多年来，门诊医疗费主要用手工报销方式，造成报销环节多、周期长，个人垫付款负担重，经办机构超负荷工作，费用结算效率极低，参保人员和经办机构工作人员都苦不堪言。此外，还存在不良分子利用假单据骗取保险的行为，直接威胁着社保基金的安全。医疗费结算问题已成为人大代表、政协委员及社会各界反响强烈的焦点问题，成为制约医保制度改革与发展的瓶颈。要从根本上解决这一问题，必须进行医疗费用结算方式的改革。启动社保卡的建设，并首先在医疗领域实行，时机已经成熟。实现“持卡就医，实时结算”，参保人员将可以持卡在门诊就医或住院就医，发生的医疗费用进行实时结算。其中，应该由医疗保险基金支付的医疗费用，由医疗机构与医保经办机构进行结算，其余的自负和自费的医疗费用则由参保人员进行现金交纳。这样，可以最大限度地方便群众就医，也将彻底解决参保人员因个人垫付医疗费而造成经济负担过重的问题。这样既方便市民，还能极大地提高医保经办机构的效率。同时，采用信息化流程可以有效地控制可能产生的一些人为骗保的风险，保证社保基金的安全运行。（二）“北京社保卡”发展设想北京市社保卡建设自2007年底开始准备，2008年10月正式启动。北京市政府确定社保卡建设首先从医保开始实施。北京市的社保卡建设借鉴了外省市的经验，从技术、安全、配套服务、应急预案等方面，结合今后对社保卡拓展功能的需要，进行了周密的筹划。一是采取安全可行的技术方案和安全措施，保证参保人员持卡就医，实时结算，保证交易数据的真实、可靠，确保社保基金安全；二是建立相应的社保卡服务管理体系，利用自助服务终端系统、“96102”呼叫中心、社区网点服务三个系统为参保人员提供及时便捷的咨询、挂失、领卡等服务；三是研究制定了应急预案，对项目实施中可能出现的特殊情况提出了应对措施；四是为逐步拓宽社保卡在养老、就业、医疗卫生、社会福利、社会救济、社区服务等其他社会领域的应用留有接口，预留了空间。北京市委、市政府高度重视社保卡就医结算这一民生问题，并将社保卡工程建设列入2009年为民办的重要实事。启动“北京市社保卡”建设，并率先应用于医保领域，重点解决医疗费用持卡实时结算问题，方便群众就医，并在条件成熟时，将应用范围逐步拓宽到养老、就业等社会领域，社保卡将成为个人征信体系的重要组成部分，成为名副其实的“市民卡”，伴随每个人的一生。持卡就医，实时结算，既是北京市医疗费用结算方式的重大改革，也是社保信息化基础设施建设的重大突破，是推进民生建设的重要举措，是一项利国利民的民心工程，意义重大。四“北京社保卡”试点推广情况北京市社保卡工程建设自2007年10月开始启动。两年来，社保卡工程建设经历了方案设计、系统建设、内部测试三个阶段，社保卡信息系统建设的基础环境已经形成，完成了软硬件系统的开发、集成和二级以上定点医疗机构的网络铺设，社保卡服务体系初步建成，个人信息采集和数据比对基本完成，社保卡已开始批量生产。为积极稳妥推进“持卡就医，实时结算”，按照“先测试，后试点，逐步滚动推开”的工作步骤，已在石景山区完成了测试工作。测试期间，石景山区已发放社保卡20万张，有54家定点医疗机构已经实现了“持卡就医，实时结算”，平均每天持卡就医的有2000余人。2009年7月20日至9月30日，石景山持卡就医的有26367人，发生的医疗费用为1707.4万元，个人现金支付540万元，医保基金支付1167.4万元。目前，系统运行平稳，就医流程通畅，费用分割准确，就诊秩序井然，基本实现了已领卡参保人员“持卡就医，实时结算”的改革目标。石景山区测试工作的成功，为全面推进社保卡工程建设创造了条件。2009年10月23日，北京市西城区社保卡试点工作随后启动，标志着北京市社保卡工程试点工作的正式启动。西城区位于北京市的中心区域，大医院集中，门诊量大，就医情况复杂，仅三级医院就有12家，占全市三级医院的17%。其中，人民医院、北大医院日均门诊量在7000人左右。选择西城区，主要是为了对大医院的承载能力进行试点。西城区参保人员82万人，其中本次发卡对象包括城镇职工和退休人员共有59万人。定点医疗机构105家，其中二、三级医院19家。在西城区社保卡试点成功的基础上，其他区县将从2010年滚动推开，2010年底前全市1800余家定点医疗机构全部开通，1000万参保人员将全部实现“持卡就医，实时结算”。住院持卡结算工作将在门诊结算平稳实施后，在全市统一启动。五“北京社保卡”的特色与意义实现参保人“持卡就医，实时结算”，是医疗保险门诊结算方式的重大改革。改革完成后，医保报销周期将由过去的几个月缩短为几十秒，从根本上解决了医疗费用报销周期长、职工垫付款负担重、社保经办机构工作压力大、医保基金不安全的问题。从表面上看，社保卡的应用，仅仅是介质形式上的改变，是结算方式的改变，但其背后有着深远的意义。（一）“北京社保卡”的推出是落实科学发展观的具体体现参保人“持卡就医，实时结算”，不仅是个人就医行为和医疗费用结算方式的重大改革，是社保信息化基础设施建设的重大突破，也是北京市落实科学发展观，积极解决群众反映强烈的民生问题的重要举措。科学发展观的深刻内涵和基本要求是坚持“以人为本”，以实现人的全面发展为目标，从人民群众的根本利益出发谋发展、促发展，不断满足人民群众日益增长的物质文化需求，切实保障人民群众的各种权益，让发展成果惠及全体人民。坚持“以人为本”，其实质就是要体现社会主义的人文关怀和人道主义，尊重和保护人权，关注人民群众的生活质量和幸福指数，最终实现人的全面发展。作为各级政府，落实科学发展观就要从人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题入手，切实做好与人民群众利益直接相关的各种民生工程、民心工程，切实保证发展成果由全体人民共享。“北京社保卡”的推出，正是体现了这一点。它较好地解决了长期困扰市民的医疗费结算难、负担重等问题，市民从中体会到政府关注民生、改善民生所作出的努力，也体验到信息化发展带给人们生活的巨大改变。落实科学发展观，还要求加强党的执政能力和先进性建设，为更好地贯彻和实践科学发展观提供有力的保证。“北京社保卡”的推出，对行政机关而言，具有促进行政效率提高、完善政府为民服务、提升城市管理水平等功能；同时，也为有效地推动政府职能部门之间的资源共享、智能互动、协同服务、加快推进城市信息化，提供了一个很好的介质和平台。“北京社保卡”的推广过程体现了政府勇于实践科学发展观的决心和信心。社保卡项目是一项十分复杂的系统工程：既是医疗费用结算方式的重大改革，又是信息化基础设施建设的重大突破，还直接关系到广大职工群众和众多企业、医疗机构的切身利益，工程难度大，涉及单位和部门多，组织协调难度大，推广难度大，工作量大。面对困难，北京市政府改革的决心更大，充分体现了北京市政府在公共服务领域直面困难的勇气和锐意改革的决心。（二）“北京社保卡”的人文特色人文，即体现人文关怀的一种理念。它是对人的价值、人的个性、人的自由、人的尊严、人的发展的关注、爱护与尊重，是对人性的关怀。社会保障卡的发放与推广，体现了政府公共服务与管理中的人文特色，是关注民生、关怀人性的惠民工程、便民工程。这一点从“北京社保卡”测试工作所取得的成效便可看出。一是医疗费报销便捷了。持卡就医后患者就医只负担个人应负担的医疗费用，应报销的医疗费用由医疗机构与医保部门直接结算，参保人员医疗费报销时间由原来的几个月缩短到几十秒钟。个人应报销的医疗费用做到了零垫付，彻底解决了“报销周期长，个人垫付款多”的问题。二是群众就医方便了。持卡就医后，社保卡可替代各医院的就诊卡，实现参保人员就医“一卡通”，解决一人到多家医院看病要拿多张卡的麻烦，为社保卡工程全部竣工后开放定点医疗机构奠定了基础。三是社保基金安全了。门诊医疗费用由个人持结算单据报销，改变为通过网络的审核系统实时报销，杜绝了用假报销单据骗取社保基金的问题，降低了社保基金的风险。四是用人单位负担减轻了。门诊医疗费用单据由原来的用人单位收集、整理、输机后到经办机构报销，变为就医实时结算，解除了用人单位医疗费用报销的事务性负担。五是医院管理加强了。实施“持卡就医，实时结算”，推进了医院的信息化建设，促进了医疗行为的规范，增加了医院的管理责任。六是医保经办机构效率提高了。通过网络的审核系统实时报销，改变了医保经办机构人工审核的落后结算方式，提高了工作效率，经办人员摆脱了事务性工作，可以转为提供其他服务，促进了职能转变。七是相配套的服务体系完善了。通过“96102”电话呼叫中心或社保卡服务网点，可以进行咨询、登记、领取和挂失；为方便参保人员使用社保卡，各区县社会保险经办机构、社保所和二级以上定点医疗机构还设有自助终端查询机，提供查询服务；参保人员也可以通过北京人力资源和社会保障网获得各类查询服务。（三）“北京社保卡”的科技特色科学组织为“北京社保卡”工程建设提供了强有力的保障。“北京社保卡”工程是一项庞大的创新性系统工程，不仅包含大量现代信息技术的应用，也是相应的管理体制、机制、政府及多个相关部门工作模式及业务经办流程的改革和创新。此外，这项工程涉及劳动保障、信息、卫生、公安以及医院、银行、社区等多个单位、多个环节，特别是全市医保定点医疗机构有1800余家，分别隶属中央、地方、军队等部门，由于不同单位现有信息系统的开发商众多，且自成体系，仅二级以上医院就有开发商百余家，实现医疗机构现有信息系统与医保信息系统的对接难度很大，也是建设者面临的新问题。社保卡工程建设成败的关键，即在于此。唯有以科学的态度统筹规划、合理组织，才能保障社保卡工程建设的顺利完成。经过测试，系统运行平稳，就医流程通畅，费用分割准确，就诊秩序井然，群众非常满意。科技创新为“北京社保卡”建设提供了可靠的技术支持。北京市的社保卡建设在国内社保领域创新性地应用了脱网加密技术，为系