2022年医学专题-维持性血液透析患者高血压的诊疗策略

维持性血液透析患者高血压的诊疗(zhěnliáo)策略TheStrategyofDiagnosisandTreatmentinpatientwithMaintenanceHemodialysisassociatedHypertension北京军区北戴河疗养院全军(quánjūn)肾病中西医结合治疗中心血液净化中心齐卡主治医师2013.2.1第一页，共四十二页。前言(qiányán)高血压是维持性血液透析（MHD）患者(huànzhě)常见的并发症。降压治疗可降低MHD患者心血管疾病（CVD）死亡率和全因死亡率。正确认识MHD患者高血压的常见病因并采取相应的诊疗策略是临床医师的基本功。本演讲试图通过一个个案来解释和说明MHD患者高血压的诊疗策略。第二页，共四十二页。一、病历(bìnglì)摘要第三页，共四十二页。一般(yībān)情况林××，女，50岁，因患“IgA肾病，慢性肾功能衰竭（CKD5期），肾性贫血”于2010年12月起开始在我中心行维持性血液透析（MHD）治疗。透析方案：4h/次，3/w；干体重(tǐzhòng)52kg，LMWH抗凝，用量3ku/次。24小时尿量2000ml，透析不脱水。Kt/V=1.2。降压治疗方案：CCB（拜新同，30mg，bid）+β-blocker（酒石酸美托洛尔控释片，25mg，bid）第四页，共四十二页。病情(bìngqíng)发展2011年10月，患者出现血压控制不佳，透前血压180/100mmHg左右，透后血压无明显下降。处理方案：加用α-blocker（盐酸特拉唑嗪，2.5mg，qd，睡前服）治疗(zhìliáo)效果：血压控制仍欠佳，透析前血压160-180/100-120mmHg。且出现睡眠质量下降，咳嗽等症状。第五页，共四十二页。实验室检查(jiǎnchá)血Rt：Hb100-110g/L，WBC，PLT正常；尿Rt：蛋白++；生化：透前Scr800-1000μmol/L，ALB38-40g/L，血清钙磷基本(jīběn)正常；iPTH：420pg/dl；肾脏B超：左肾7.4×3.5×3.3cm，右肾6.8×3.3×3.2cm。肾血流图：左肾78ml/min，右肾65ml/min第六页，共四十二页。实验室检查(jiǎnchá)ECG：窦性心律，左室高电压(diànyā)胸部正位片：两肺野尚清晰，心脏增大(zēnɡdà)，心胸比＞0.5。第七页，共四十二页。临床(línchuánɡ)问题患者持续性高血压的主要病因？治疗(zhìliáo)策略？第八页，共四十二页。二、治疗(zhìliáo)经过第九页，共四十二页。MHD患者(huànzhě)高血压的常见病因水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用(yìngyòng)继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化、血管顺应性下降其他……第十页，共四十二页。本病例的病情(bìngqíng)特点水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化(dòngmàiyìnghuà)、血管顺应性下降其他……√√√√第十一页，共四十二页。治疗(zhìliáo)策略增加透析超滤，逐渐达到(dádào)干体重；加用ARB类降压药（代文®，80mg，bid）；调整EPO用量；治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进；其他对症治疗……第十二页，共四十二页。一个月以后(yǐhòu)……2011年11月：患者干体重下降至50kg；透前血压控制在130-140/80-90mmHg；未出现高血钾等并发症；血色素、血浆白蛋白、血清钙磷等水平基本正常；蛋白尿下降至+；一般状况好转(hǎozhuǎn)，心功能衰竭症状缓解……第十三页，共四十二页。一个月以后(yǐhòu)……治疗(zhìliáo)后治疗(zhìliáo)前第十四页，共四十二页。四个月以后(yǐhòu)……2012年2月：患者干体重维持在49kg左右；透前血压(xuèyā)110-140/70-90mmHg；透析中偶尔出现低血压反应，逐渐停用CCB、β-blocker、α-blocker……停用代文®……接下来......怎么样了呢？第十五页，共四十二页。新的病情(bìngqíng)变化2012年2月23日：患者行HDF治疗；上机体重51.4kg，计划治疗4h，置换液4L/h，净出超2.5kg，LMWH抗凝，剂量3ku；上机血压134/85mmHg，治疗2h时，患者出现头痛症状，伴恶心(ěxīn)，测血压158/98mmHg；血压持续升高，头痛持续加重，呕吐一次；下机时血压178/103mmHg；第十六页，共四十二页。临床(línchuánɡ)思路水钠潴留(zhūliú)肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化、血管顺应性下降透析相关性因素√××××××第十七页，共四十二页。治疗(zhìliáo)策略及疗效重新使用ARB!当晚，患者(huànzhě)服用代文®

80mg；1h后，血压下降至150/90mmHg；头痛、恶心等症状缓解；自行回家，未住院；继续服用代文®

80mg，bid；血压维持良好……第十八页，共四十二页。三、讨论(tǎolùn)第十九页，共四十二页。血压控制对透析患者预后(yùhòu)的影响大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压治疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（LVH与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）透析患者高血压的控制通常需联合(liánhé)应用降压药AJKD2002;39:227SeminarsDial2004;17:288第二十页，共四十二页。高血压是CKD患者(huànzhě)CVD的危险因素第二十一页，共四十二页。CKD患者CVD死亡(sǐwáng)风险明显增加1268例慢性(mànxìng)肾脏病患者（eGFR<60ml/min/1.73m2），中位随访9.7年2011年CVD死亡风险是ESRD风险的6倍DalrympleLS,etal.JGenInternMed.2011Apr;26(4):379-85.第二十二页，共四十二页。透析患者(huànzhě)高血压治疗策略透析患者(huànzhě)的高血压与原发性高血压有所不同！第二十三页，共四十二页。限盐和充分透析：减少(jiǎnshǎo)高血压

提高生存率法国deReinArtificielinTassin中心的经验：限盐和长时间透析（24h/w），使高血压发生率减少(jiǎnshǎo)至2%（未用降压药），20年存活率43%（n=445）CharraB,etal.KidneyInt1992;41:1286土耳其一家中心用HD+HF（3/周，4~5h/次）严格控制容量（平均Kt/V1.3），同时限制盐摄入（70mmol/d）。218例中仅9例需用降压药，死亡率2/1000病人年OzkahyaM,etal.NDT2006;21:3506第二十四页，共四十二页。至关重要的环节(huánjié)——降压药降压药利尿剂α-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂ACEIARB第二十五页，共四十二页。透析患者降压药物(yàowù)的使用几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动力学的影响限制盐的摄入，保持理想干体重(tǐzhòng)和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素第二十六页，共四十二页。透析患者降压(jiànɡyā)药物的应用情况第二十七页，共四十二页。透析患者降压药物(yàowù)的选择－ARBARB的疗效(liáoxiào)：降压和心血管保护代文®或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对舒张压影响不大代文®使HD患者LVH逆转，作用强于依那普利或氨氯地平（随机对照研究，n＝30）Nephron2002;90:256第二十八页，共四十二页。权威(quánwēi)指南一致推荐：

RAS抑制剂是CKD患者首选的降压药物ARB/ACEI是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选(shǒuxuǎn)的抗高血压药之一2007年ESC高血压防治(fángzhì)指南JournalofHypertension2007,25:1751–1762K/DOQIAmericanJournalofKidneyDiseases,February2007中国医学论坛报/detail/30532.html

2011年KDIGOCKD患者高血压指南ARB/ACEI是蛋白尿/微蛋白尿、肾功能不全的首选抗高血压药2010年中国高血压防治指南卫生部心血管病防治研究中心伴白蛋白尿的CKD患者，首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第二十九页，共四十二页。RASI是糖尿病肾病(shènbìnɡ)及非糖尿病肾病(shènbìnɡ)降低尿蛋白的常规用药中国(zhōnɡɡuó)医学论坛报/detail/30532.html2011KDIGOCKD高血压治疗(zhìliáo)指南无白蛋白尿的CKD患者为持续≤140/90mmHg，选择合适降压药物有白蛋白尿的CKD患者为持续≤130/80mmHg，首选ARB和（或）ACEI患者白蛋白尿及血压水平血压靶目标及推荐药物尿白蛋白为30～300mg/d且无糖尿病的CKDND患者建议ARB或ACEI为首选降压药物（2D）尿白蛋白＞300

mg/d且无糖尿病的CKDND患者建议ARB或ACEI为首选降压药物（1B）对于尿白蛋白＞30mg/d糖尿病CKDND患者推荐ARB或ACEI为首选降压药物（1B）血压靶目标第三十页，共四十二页。危险(wēixiǎn)因素糖尿病高血压内皮功能(gōngnéng)障碍/炎症微量白蛋白尿大量(dàliàng)蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病DzauV.JHypertensSuppl.2005;23(1):S9-17.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.LocatelliF,etal.CurrMedResOpin2009;25(12):2933-49.代文®全程降低蛋白尿HKVIN第三十一页，共四十二页。代文®降低合并CKD的高危高血压患者(huànzhě)心脑血管事件及心衰发生风险SawadaT,etal.PresentedatESC2011SawadaT,etal.PresentedatESC2011HR=0.1495%CI0.03-0.61P=0.009终点事件(%)随机（月）HR0.53(95%CI0.36-0.77)P=0.00106121824303642480510152025非ARBCKD71/501(14.2%)

无CKD78/959(8.1%)缬沙坦CKD36/480(7.5%)

无CKD46/989(4.7%)心衰发生(fāshēng)风险缬沙坦（n=480）非ARB（n=480）合并(hébìng)CKD的高危高血压患者第三十二页，共四十二页。Val-HeFT研究二次分析：代文®显著降低(jiàngdī)心衰合并CKD患者的死亡率和发病率AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死(cùsǐ)复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR<60ml/min/1.73m2；Cox模型的变量包括：蛋白尿，CKD，男性，≥65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，LVEF，生化参数等.*为两组总体CV事件发生率Val-HeFT研究事后(shìhòu)分析：对2916例基线合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析1009080706050HR=0.86，95%CI0.74-0.99，p=0.01缬沙坦（33.8%*）安慰剂组(38.1%*)月累计生存率（%）14%P=0.01061218243036合并CKD非CKDNNT（治疗1年预防1例发病事件）10080604020035100缬沙坦对合并CKD心衰患者获益更多治疗1年预防1例发病事件，缬沙坦需治疗100例心衰但非CKD患者，但仅需治疗35例心衰合并CKD患者心衰合并CKD患者第三十三页，共四十二页。ARB降低透析患者CVD发病率的

机理(jīlǐ)：RAS阻断BongartzLG,etal.EurHeartJ2005;26(1):11-7.BongartzLG,etal.Hypertension2004;43(4):e14.第三十四页，共四十二页。ARB适用于透析患者(huànzhě)的益处第三十五页，共四十二页。ARB的安全性：贫血(pínxuè)问题机理：祖红细胞上有AT1受体，有可能受到ARB的抑制，进而影响EPO的作用有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重(jiāzhòng)贫血，不增加EPO剂量（与开博通比较），但亦有相反报告体外试验提示氯沙坦抑制正常人和HD病人红系集落形成单位数目，而ACEI无此作用Nephrol2000;86:538;