北京市城镇医疗保险制度建设中政府的作用

北京市城镇医疗保险制度建设中政府的作用

一北京市城镇医疗保险制度发展概况（一）计划经济时期计划经济时期，城镇医疗保险体系主要由两部分组成：一是劳动保险医疗制度，享受对象主要是企业职工和退休人员及其家属；二是公费医疗制度，享受对象是国家机关、事业单位工作人员及其家属。劳保医疗制度是我国劳动保障制度的重要组成部分，但不是真正意义上的社会保险制度，而是一种对企业职工就医实行少量收费、对家属实行半费保障的一种强制性雇主责任制度。公费医疗制度是对机关、事业单位工作人员基本实行免费就医、对其供养的家属实行单位互助的一种强制性雇主责任制度。[1]计划经济时期城镇医疗保险制度覆盖面较广。1966年的统计数据显示，当时北京城市人口的80%享受公费医疗和劳保医疗。但是，这一时期的城镇医疗保险制度存在先天不足，始终伴随着医疗费用难以控制的问题。当时，公费医疗经费由各级财政预算拨款，一般按人均标准划拨到包干单位使用，享受公费医疗的人员到指定医疗机构就医。劳保医疗经费是按企业工资总额的一定比例提取，在企业生产成本项目中列支。其中，在职职工从职工福利费中开支，离退休人员从劳动保险费中开支，由企业自行管理，职工在企业自办或指定医疗机构就医。无论是享受公费医疗还是劳保医疗，都不存在个人分担费用的问题，医疗消费者根本没有费用意识，很容易养成依赖政府的思想。因此，“一切靠国家”、“一切由政府承担”几乎是城市中每一个人的想法。不仅个人不用担心医疗成本，而且用人单位同样也不用担心费用和成本。这样，计划经济时期的医疗保险制度中，国家不仅包揽过多，而且在医疗服务的提供者、消费者和购买者三方之间也没有建立起有效的制约机制。这种基本上公平、全面的保障，与当时的社会经济发展水平并不适应。与经济发展水平相比，医保体系显得发展过快；而且由于需方制约机制的缺失，导致医疗消费过度和医疗服务资源的极大浪费，劳保医疗和公费医疗费用超支严重。（二）经济转轨时期的城镇医疗保险制度随着经济改革的不断深入，医疗保险制度的外部环境发生了重大变化。一方面医疗服务的需求不断上升；另一方面政府受收入规模限制，对医疗机构的投入严重不足，同时过度包揽的医疗保障制度根本满足不了市民的需求。从20世纪80年代中期开始，政府允许医疗机构自行创收以弥补经费投入不足造成的缺口，对医疗机构在大型设备购置、医疗收费以及机构经费使用等方面逐渐放松管制。在这种背景下，医院提供过度服务的动机大大加强，医疗费上涨成为必然趋势。而作为医疗服务需求方的职工个人和作为经费管理者的企事业单位，由于经济实力和年龄构成的分化，使得医疗保障体系在面临资金压力的同时，更面临公平性问题的挑战。有些行政事业单位不得不挪用其他经费来弥补医疗费用定额的不足；有些企业不得不扩大医疗费占工资总额的比例来支付医疗费；有些企业干脆长期拖欠医院和职工的医疗费用；有些效益不好、负担较重的企业甚至根本就无法报销职工的医药费。对医保制度进行改革势在必行。[2]经济转型时期医疗保险制度改革主要有两个内容。第一，对公费医疗、劳保医疗制度的改革。公费医疗制度改革着重于公费医疗经费管理制度的改革，探索建立一种更合理、有效的经费管理办法；劳保医疗制度的改革着重于职工大病医疗费用统筹和离退休人员医疗费统筹制度的改革，探索一种更加有效的方式和方法。这些改革探索对建立社会化的医疗保险制度具有重要意义。主要有两个阶段：第一阶段是1985年以前，主要针对医疗服务的需方实行医疗费用分担，改变以往实行的几乎是全部免费医疗的状况。改革重点是对消费者采取了一些费用控制的措施，职工就医个人要支付少量费用，目的是强化医疗消费者的费用意识，促使其医疗消费行为趋于合理化，抑制对医疗服务的过度需求。第二阶段是1985～1992年，医疗费用控制的重点由需方转向供方，即加强对医疗服务机构的约束，目的是调控其对医疗服务的过度提供。主要采取的改革措施：一是改变按服务付费的传统结算方式，将公费医疗经费的全部或部分按享受人数和定额标准包给定点医院，实行节支留用、超支分担，目的是促使医院主动降低费用、控制成本；二是制定医疗报销目录，控制药费的过度增长；三是加强管理，建立政府、企事业单位和医疗机构共同分担的机制。这一时期重点探索了离退休人员医疗费统筹和在职职工大病统筹，以解决离退休人员医疗费负担过重和在职职工大病风险问题。无论是单纯控制医疗服务的需方还是供方，都没有从根本上改变公费医疗和劳保医疗制度在筹资、支付、管理以及与其密切相关的医疗服务体系方面存在的问题，即社会化和公平性，以及医保制度可持续发展的问题。第二，探索建立社会医疗保险制度。1992年以后，随着经济体制改革步伐的加快，全面改革医疗保障制度被提到日程上来。这时期改革的明显特征是明确国家、集体、个人三者的责任。国家在经济生活中不再大包大揽，而是转向在有限领域内承担有限责任。同时明确用人单位有责任为雇员缴纳医保费，个人同样要为自己的健康负责。改革思路：实施统账结合的基本医疗保险制度，重点解决大额医疗风险问题。改革措施：一是由单位和个人共同缴费建立医保基金，形成医疗保障稳定的资金来源；二是通过建立社会化分摊原则下的保险机制，保障职工最基本的医疗需求；三是建立合理结算医疗费用的控制机制，强化对医疗机构的管理，抑制医疗费用的过快增长。（三）北京市城镇职工医疗保险制度的发展1998年底，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出了建立职工基本医疗保险制度、多层次医疗保障体系和医药管理体制配套改革的任务和原则。该文件明确提出了“基本医疗保险”的概念和制度框架。城镇职工基本医疗保险制度改革，是适应社会主义初级阶段生产力水平、建立社会主义市场经济体制的客观要求，是强调权利与义务相统一，强调社会互助与自我保障相结合，充分考虑财政、企业、个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的新型医疗保险制度。主要政策：一是明确强制性参保人员的范围，包括城镇所有用人单位及其职工和离退休人员；二是建立医保费用由用人单位和个人共同缴纳的机制；三是分别建立社会统筹医疗保险基金和个人医疗账户；四是建立医疗费用分担机制，个人账户主要支付门诊费用，统筹基金主要支付住院费；五是强化医疗服务管理措施，明确基本医疗保险给予支付的药品目录、诊疗项目、住院标准等医疗服务范围，保证参保职工享受必要的医疗服务；六是对部分特殊人群实行照顾政策。北京市实行社会医疗保险制度全市范围内统筹，包括职工基本医疗保险和企业补充医疗保险两个部分。以《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府[2001]第68号令）的颁布为标志，北京市于2001年4月正式开始启动职工基本医疗保险制度，并建立了基本医疗保险基金和企业补充医疗保险基金。截止到2006年底，北京市社会医疗保险覆盖人口已经达到679.51万人，比2005年的574.8万人增加了18.22%，比2003年的436.1万人增加了55.8%以上。城镇基本医疗保险制度的建立，有效地保障了职工基本医疗的需求，在一定程度上遏制了过快增长的医疗费用，极大地减轻了广大群众和企业的负担。但是，在北京市城镇居民中还有相当一部分人没有参加任何医疗保险，这在全国也是普遍现象。2005年，世界卫生组织（WHO）提出了全民覆盖健康保险的号召，对我国正在积极推进的覆盖全民的医疗保险制度有着十分重要的意义。2007年，北京市积极推进城镇居民医疗保险制度建设，即“一老一小”大病医疗保险，医疗保险覆盖面迅速扩大。截止到2007年11月21日，全市约有145.6万人参加了“一老一小”大病医疗保险。[3]目前，城镇居民中只有5%的特殊人群尚未纳入医疗保险的范围。（四）北京市城镇医疗保险基金筹资情况我国实行的职工基本医疗保险制度的筹资模式是“社会统筹与个人账户结合”，即通过单位和职工个人按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险基金，形成社会统筹基金和个人医疗账户基金。一方面，在一定区域内的参保人群实行“横向”筹集医疗保险资金，实现费用共济、风险分担；另一方面，将保险费中的部分基金存入个人账户，实行“纵向积累”，以弥补年老体弱时的医疗费用缺口，实现自我积累，自我缓解未来就医时的资金压力。这种筹资模式有利于参保人树立费用意识，自觉约束过度就医行为，在一定程度上可以缓解未来老龄化社会对医疗保险基金的冲击。统账结合是我国基本医疗保险制度的特色之一，在具体运行过程中又根据各地情况出现了不同的模式。北京市实行社会医疗保险制度全市范围内统筹，包括职工基本医疗保险和企业补充医疗保险两个部分。收取范围是本市行政区域内的所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。缴费基数是按上一年参保人本人月平均工资，最低为本市月平均工资的60%，最高为300%。缴纳比例分别是：统筹基金，单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳，个人按照缴费基数的2%缴纳；大额互助基金，单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。北京市自2001年建立基本医疗保险基金以来，运行基本稳定。截止到2004年10月，医疗保险基金收入总计为1015165万元，其中统筹基金收入819238万元，占80.7%；大额互助基金收入196005万元，占19.3%。累计支出737329万元，其中统筹基金支出551600万元，占74.8%；大额互助基金支出185729万元，占25.2%。累计滚存结余227836万元，其中统筹基金结余267560万元，大额互助基金结余10276万元。[4]从基金运行状况看，北京市医疗保险基金呈现数额大、统筹范围广的基本特点，特别是统筹部分收支较为稳定，为有效地分散参保人群的健康风险打下了坚实的基础，同时也为北京市实现社会经济可持续发展起到了重要的保障作用。二北京市城镇医疗保险制度建设中政府的作用政府介入医疗保险市场，与其存在的垄断、外部性和公共产品等特殊属性有关，目的是保证有限的医疗资源配置合理，促进社会公平，实现经济效率。政府介入程度直接决定医疗保险体系的整体框架，并最终影响医疗保险制度的运行效果。从其他国家的实践看，医疗保险制度建设中政府的责任主要体现在通过国家的法律法规对医保制度和医疗服务体系进行宏观调控和规范，主要根据经济和社会发展的实际情况适时调整医保和医疗服务的政策，但不直接参与医保的具体管理。在北京市城镇医疗保险制度建设中，政府的作用主要体现在医疗保险立法、必要的经济投入、设计和规范医疗保险市场、确保医保制度的公平性、监控医保市场的正常运转、促进医保制度的相关配套改革等多方面。特别是近几年，北京市在扩大社会医疗保险覆盖面以及在医疗保险基金管理创新方面作了不少努力。（一）不断扩大医保覆盖面1.外地农民工医疗保险据北京市劳动和社会保障局估计，2004年初，北京市外地农民工约238.9万人，这部分人面临的医疗风险较大。北京市于2004年7月出台了《北京市外地农民工参加工伤保险暂行办法》和《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》，将外地农民工纳入城市医疗保险的范围，主要是保障其大额医疗支出的统筹部分。2.中小学生、幼儿园儿童住院医疗保险互助基金北京市教育局、卫生局在2004年启动了中小学生、幼儿园儿童住院医疗保险互助基金，由卫生部门统一征管。3.积极推广“一老一小”大病医疗保险2007年是北京市推进城镇居民医疗保险制度建设的重要一年。根据国务院“建立覆盖全体城镇居民医疗保险制度”的决定精神，北京市政府于2007年6月7日制定颁发了《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》，明确提出建立城镇居民医疗保险制度的目标任务，并将启动城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险工作列入市政府2007年为市民办的58件实事之一。城镇老年人（即“一老”）参保范围：凡是本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满60岁、女年满50岁的居民，应当参加城镇老年人大病医疗保险。缴费标准是每人每年1400元，其中个人缴纳300元，财政补助1100元。报销的起付标准为1300元，超过部分按60%的比例报销，在一个医疗保险年度内累计支付的最高限额为7万元。学生儿童（即“一小”）参保范围：凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童），应当参加学生儿童大病医疗保险。缴费标准是每人每年100元，其中个人缴纳50元，财政补助50元。报销的起付标准为650元，超过部分按70%的比例报销，在一个医疗保险年度内累计支付的最高限额为17万元。享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人、学生儿童以及参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员和离退居委会老积极分子，个人缴费由所在区县财政给予全额补助。城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的建立，标志着北京市医疗保险制度开始由城镇职工医疗保险制度向城镇居民医疗保险制度转型，对于健全和完善覆盖城乡的、多层次的医疗保障体系，率先实现医疗保险全覆盖，缓解群众“看病难”、“看病贵”的问题，构建社会主义和谐社会首善之区，均具有十分重要的意义。（二）政府责无旁贷地承担了必要的经济责任一是承担公务员的公费医疗经费；二是企业缴纳的医疗费用在税前列支；三是财政拨付医保经办机构的经费；四是对特殊人群给予医疗补助；五是对医保基金免征税费；六是当基本医疗保险基金入不敷出时，由财政给予补助；七是对公立医院给予合理补偿。这些措施充分体现了政府在医保制度建设中的重要作用。（三）积极探索创新医疗保险偿付方式，形成了多种付费形式并存的局面传统的医疗保险基金付费形式是“按医疗项目付费”，即对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，所偿付的医疗费用取决于各服务项目的价格和实际服务量。这种方式只能在事后对账单进行监督检查，其弊端就是容易诱导医疗机构和医务人员给患者提供过度服务，加重就医人员的负担，也造成医疗资源的过度浪费，并加速医疗费用的快速上涨，从而影响了医疗保险基金运行的稳定。近年，为有效控制医疗费用的过快增长，北京市在医保付费形式上进行了积极探索，收到了良好的效果。比如，实行单病种付费、定额付费，以及正在探索中的按“病例组”付费等多种形式。三城镇医疗保险制度建设过程中存在的问题及原因分析（一）存在的问题1.当前医疗费用的过快增长使医疗保险基金面临巨大压力通过分析北京市人均GDP与人均医疗费用增长率的对比，与1990年相比，北京市2002年GDP增加了5倍多，而医疗费用却上涨了11倍之多，无疑是造成医疗保险基金支付压力最主要的因素。[5]2.人口结构的老龄化速度加快，医疗保险基金运行风险加大北京市是一个人口老龄化比较严重的城市。调查显示，1991～2001年，从北京市人口结构来看，14岁以下儿童比例下降为13.59%，60岁以上老人比例上升为8.42%。2006年底，60岁及以上的老年人口为202.4万人，占总人口的16.9%；65岁及以上的老年人口为152.9万人，占总人口的12.8%；80岁及以上的老年人口为25.8万人，占总人口的2.2%。[6]人口老龄化对医保基金有两个方面的负效应：一是60岁以上的老人不用再缴纳社保基金，是构成基金收入减少的一个因素；二是老龄人群患病风险加大，尤其是各种慢性病的患病几率加大，是构成基金支出增加的一个因素。人口老龄化将对医保基金运行产生长远影响。3.医疗服务过度与盲目就医并存目前，就医人群主要集中于三级综合医疗机构，综合医院、三级医院无论在服务人数还是在医疗保险基金的支出比例上都是最高的，而社区医院提供的服务所占的份额微乎其微，服务利用人数和费用报销金额两项比例都不高。这充分说明，医疗消费者盲目去大型综合性医院就诊与医疗机构和医务工作者过度提供服务的现象同时存在，这不仅造成基层医疗服务资源利用不足，也导致医疗费用的全面上涨。4.多种医疗保险制度并存，管理成本大北京市目前存在多种医疗保险形式，既有机关与事业单位原来就享受的公费医疗制度，也有教育部门的学生医疗保险，还有郊区（县）农村合作医疗等多种形式，情况复杂，管理难度大，管理成本较高。5.医疗保险费用结算方式效率低现行的对处方和病案审核报销的方式工作量太大，审核周期长，造成医疗保险基金结算环节多、周期长、效率低，也不利于有效地控制医疗费用的增长。（二）原因分析1.医疗保险制度的改革目标不明确近年来的医疗保险制度改革并不是为了适应社会经济的发展、全面保障城镇各类劳动者或全体城镇居民的医疗需求来进行制度安排的，主要是为了解决当时比较突出的矛盾和问题，比如医疗费用过快增长、医保覆盖面过低、医疗需求与医疗服务供给矛盾等问题。因此，历次改革都没有从根本上解决深层次的体制问题，都只是进行局部性的改革，缺乏总体设计，反映出改革目标的不确定、不一致。对于医疗保险制度建设的目标模式以及最终要建立一个什么样的医疗保障体系等重大问题，至今都不明确。1998年开始的城镇职工医疗保险制度改革就是如此，它仅仅是作为国企改革的配套措施推出的，其目的是为了减轻财政和企业的负担。而没有目标的改革注定是不会成功的，要解决当前医保制度建设中存在的矛盾和问题，必须要在深入研究的基础上，尽快确定医保改革的目标模式，并对相关制度体系的建设作出长远发展规划。[7]2.与医疗保险制度相关的其他制度体系不健全目前，北京城市基本医疗保险已覆盖城镇人口的绝大部分，但尚有一些困难企业和个人还没有享受基本医疗保障。据有关部门调查，约有30%的国有企业参保有困难，其中10%的企业完全没有能力参保。即使有些已参保的职工，也因为医疗费用过高而需要得到医疗救助，其中有人因为得不到及时的救助而放弃医治。为了充分发挥医疗资源的作用，保证求医者及时得到医疗服务，仅仅依靠基本医疗保险制度还远远不够，必须积极推进社会医疗救助体系的建立和完善。从各国经验看，政府应当承担医疗救助的主要责任，关键是如何划分中央财政与地方财政的分担比例，同时加快各类补充医疗保险制度的进一步规范和发展。目前的补充医疗保险项目主要是指公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等。对于这些补充医疗保险在国家医保体系中的地位和作用、它们与基本医疗保险制度的关系以及它们之间的相互关系，目前并没有一个明确的定位，以至于在实际操作中存在不规范、不合理的现象。3.政府责任不明确、宏观调控职能缺失医保作为准公共产品，从维护社会稳定、保障国民基本生存权益的角度看，政府理应扮演重要角色，发挥重要作用，主要体现在：在社会医疗保险制度建设中，政府应承担经济责任，包括承担公务员的公费医疗经费、财政拨付医保经办机构的经费；对特殊人群给予医疗补助；当基本医疗保险基金入不敷出时，由财政给予补助；对公立医院给予合理补偿等。但目前各级政府责任划分并不十分明确，在医保投入上没有一个稳定、规范的资金来源，在实际运行中缺乏制度约束，造成操作上随意性很大。目前形成的各级政府只为本级所属职工提供医疗保障的责任分担机制，并不符合社会主义市场经济的要求，也与各级政府财政实际的承受能力不匹配，以至于目前医疗保险的统筹层次较低，仅限于区域内统筹，对医保基金的筹措、调配影响较大，不利于增强基金抗风险的能力。政府应充分发挥宏观调控和资源配置的作用，真正建立起公平的、发展均衡的、全社会范围内的医疗保障制度。4.医疗保险定位存在偏差医疗保险关注的主要是疾病，尤其是大病，医疗机构关注的是诊断治疗，皆非健康，而与健康密切相关的预防保健，基本上与医疗保险是脱节的。不重视预防保健就会损害健康，患病几率就会加大。改革前的预防保健一部分由公办保健机构承担，一部分由单位承担。改革后，基本医疗保险项目并不包括预防保健的内容，单位的相关职能也大大弱化，结果这部分费用几乎全部由个人承担。显然，医保与预防保健之间缺乏有效的结合机制，造成患病人群不断增加，医保基金的支付压力也随之增加。四北京市医疗保险制度发展趋势与改革思路（一）发展趋势1.健康观念的改变拓宽了医疗保障的范围现在全世界的人都越来越关注健康，甚至将健康列为国际法规定的人权之一。随着医学的发展和人类对疾病的认识不断深入，人们的健康观念悄然发生了改变，由生理到心理，由生物层次到社会层次。人们对公共卫生的需求日益提高，不仅要身体健康不生病，还要有合理的营养、良好的环境，以及平和的心态等。医学的重点也由诊断治疗转变为预防保健。与此同时，人们对医疗保障功能的认识也在发生变化。人们逐渐认识到将预防保健纳入医保范围，有利于降低疾病的发生率或在发病早期就及时发现疾病，既有利于控制医疗费用，又有利于从根本上提高健康水平。在医保制度比较健全的美国，老年护理和预防保健、健康教育等内容已被纳入医保范围。这些变化将对我国医保制度的建设产生重要影响。2.医药科技的进步加大了医保费用控制的难度医药科技的发展在促进医学进步、提高人们健康水平的同时，也引发了医疗费用的快速上涨，加剧了医保费用控制的难度。高新技术应用于临床，在治疗范围及其疗效上存在一定的局限性。其技术水平越高，人群受益范围和受益程度就越低，公平性就越差，对提高人群整体的健康水平的作用就越小，而它给就医者个人及社会带来的沉重经济负担就越来越受到人们的批评。选择发展高新技术还是适宜技术？是少数人受益还是多数人受益？如何保证有限的医疗资源得到充分合理的利用？这些问题都应在未来医保制度改革中予以充分考虑。3.人口老龄化对医疗保障提出了新要求根据有关研究，以65岁以上老龄人口从7%上升到14%所需时间作比较，法国为115年，英国和德国平均45年，我国仅用了28年，反映出我国人口形势的严峻程度。老龄化对医保基金产生的冲击力是巨大的。据卫生部的一份调查报告，我国老年人群中60%～70%患有慢性病，人均患有2～3种疾病，多为心脑血管病、肿瘤、老年抑郁症、糖尿病等各种慢性病。这些疾病医治周期长，不仅消耗大量医疗资源，对患者个人而言也会因此背上沉重的经济负担。调查显示，占北京市公费医疗18.4%的离退休人员，占用了全部医疗费用的45.2%，为在职人员的3倍以上。如何既保证老龄人口的医疗需求，又保证医保基金安全运行，这是医保制度改革必须要面对的现实问题。（二）城镇医保制度改革应坚持的几个原则现行医保制度存在明显的定位不清、公平不足、效率不高等问题，不能保障人们最基本的健康需求，对医保制度进行全面改革势在必行。建议在设计改革方案时坚持以下几个原则。1.医疗保障制度的法制性、强制性医疗保障的实质是利益的重新分配，医疗保险制度的建立涉及多方面、多层次利益关系的调整：医保制度建立过程中会涉及各级政府、财政、相关各个部门等关系；医保基金筹资过程中会涉及单位、个人及医保经办机构之间的关系；医疗服务过程中会涉及医患关系；医保基金偿付过程中会涉及医保机构、医疗机构和患者的关系，等等。如此复杂的关系调整必须依靠法律法规的严肃性、强制性才能顺利进行。2.医疗保障范围的普遍性普遍性实质上体现的是公平性，是人们一直追求的平等权益。无论出身、地位、阶层、经济实力、生活区域等个体差异如何，保障健康的基本需求是全体公民共同的愿望。因此，新制度的保障范围应最大限度地覆盖所有社会成员，满足其基本医疗需求，应当在区域之间、城乡之间、不同社会成员之间提供大致均等的医疗保障服务。3.医疗保障水平的适度性一方面，适度性体现为医疗保障范围的大小、承保程度的高低应与经济发展水平相适应，如果超出经济实力，医保基金难以筹到足以支撑制度运行所需要的经费规模，医疗保障将难以为继，人们最基本的医疗保障将难以满足；另一方面，适度性还体现为医疗服务水平的适宜性，包括医疗技术、医疗手段科学可靠，不应盲目追求医疗高新技术。4.医保制度目标定位的合理性考虑到医疗卫生资源的稀缺性，社会所有成员无限的医疗需求难以完全同时得到满足，因此必须按照社会福利最大化的原则定位医保制度的目标，应将有限的资源进行合理配置，尽量为不同收入的社会成员提供公平享有医疗福利的机会。因此，目前阶段的医保制度改革，重点是抓两头，一头是低收入人群的医疗救助，一头是一般参保人群中的大病患者，以确保社会福利最大化。5.医保制度与公共卫生发展的协同性公共卫生以预防保健为重点，从经济学角度分析，积极的预防保健可以有效地改善个人的不良行为和习惯，改善个人的健康状况，有利于降低医保费用的支出。改革的重点也是难点，就在于如何使这两者有机结合、相互促进、协同发展。（三）改革措施与政策建议1.建立健全医疗保险法律