北京陶然亭街道构建家庭医生式公共卫生服务模式（2009~）

北京陶然亭街道构建“家庭医生”式公共卫生服务模式（2009~）

随着我国经济社会的快速发展，人民生活水平不断得到改善，传统的医疗观念也发生着改变，从过去以治疗为主要目的的功能定位向疾病预防跨越，是适应人们个性化医疗保健需求的必然趋势。目前，家庭医生、私人医生等医疗服务模式在我国一些城市和地区逐渐流行起来，一些街道和社区还引入了“家庭医生”式公共卫生服务模式，取得了很好的效果。一“家庭医生”式服务创新社区健康管理新模式“家庭医生”式卫生服务模式是以家庭医生为核心，以全科医生、社区护士、预防保健三类人员组成的社区卫生服务团队为支撑，通过与社区居民签订协议，促使具备家庭医生条件的全科（临床）医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、和谐的朋友式服务关系，引导居民有健康问题首先想到签约医生，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供主动、安全、方便、有效、连续、经济、综合、个性化的健康管理服务、基本医疗服务和基本公共卫生服务，有效地促进分级诊疗、有序就医、双向转诊格局的形成。20世纪60年代起，欧美发达国家基于“家庭为卫生保健中心”的理念，普遍开展“家庭医生”式服务。在美国，大部分的医生和保险公司都有合作关系，每个家庭参加医保时都需先选择一位保险公司的医生名册总列出的医生，作为以后固定的家庭医生。运行的程序是家庭成员有疾病的情况下先由家庭医生诊断，再由家庭医生决定是否到医院进行治疗。我国的“家庭医生”式卫生服务从2009年新医改开始倡导，2011年北京市试行家庭医生式服务，截至2013年底，北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务累计签约413.3万户，891.7万人，接近全市户籍人口的50%。因此，“家庭医生”式卫生服务是落实医改政策的体现，是基层服务模式的转变。随着家庭医生式服务模式的不断完善，首都居民至社区卫生服务机构就诊时，即可享受到具有特色的、区别于传统诊疗的新模式。二陶然亭街道推进“家庭医生”式服务的主要做法陶然亭地区人口密度大，老龄人口多，但医疗卫生资源匮乏，医护人员严重不足。陶然亭街道辖区面积2.14平方千米，分为8个社区，有街巷63条。截至2014年底，街道户籍人口5.6万人，常住人口4.4万人，流动人口1.2万人。地区现有10家中央级单位和62家市、区属单位。辖区有综合医院2家，其中国有一级医院1家，民营二级医院1家；民营专科医院3家；社区卫生服务站4家；三级综合医院、妇幼保健院、养老机构为零。陶然亭社区卫生服务中心要承担起陶然亭地区5.6万户籍人口，1.2万流动人口的基本医疗和公共卫生服务工作，服务工作任务重、难度大。街道工委、办事处一直对卫生工作高度重视，专门成立陶然亭街道社区卫生工作领导小组，定期研究地区公共卫生服务事业。表1陶然亭街道医疗卫生资源情况（一）打造“家庭医生”式医卫体系1.整合资源，壮大卫生服务力量在充分发挥社区各方作用的同时，街道坚持资源整合服务为要点。既把辖区单位和社区居民当成服务对象，又把大家当成依靠的力量，整合区域内的资源为大家服务。不断集聚社会力量加入健康管理队伍中来，倡导自我监测健康、自我管理健康、自我维护健康的全民健康意识和新型健康理念。在统筹医疗服务资源对接社会公众需求的前提下，把让社会满意、百姓受益作为推进社区卫生工作的出发点和落脚点，让区域化整体发展的成果惠及广大居民和功能单位。一是联合医疗机构。服务中心借助与友谊医院建立的双向转诊绿色通道，不断推进专家义诊、科普宣传、社区带教、人才建设、科研力量的发展，进一步深化社区卫生服务的内涵。服务中心在与健宫医院对口支援的基础上，探索利用健宫医院的人力资源优势，壮大社区医护防团队力量，构建社区人员、社区居民的健康教育园地；依托健宫医院强大的技术力量，为慢性病重症患者提供后续康复管理和身体健康监测。二是“计卫”联手。服务中心与街道计生办联手工作持续多年，先后开展“联合国课题”、“提高避孕有效普及率”项目课题，目前均已结题。今年服务中心又与街道计生办联合承接了西城区计生委“促进儿童早期发展—幸福宝贝行动计划”的项目课题《陶然亭街道0～3岁儿童早期教育》。服务中心医生通过实施新生儿访视，开展血色素检查、体重、听力、智力等生长监测，以及育儿指导，完成对0～3岁婴幼儿的早期健康教育。三是招募社会志愿者。服务中心通过网络平台、校园招聘、社区推介等多种渠道，广泛招募社区卫生服务志愿人员，协助开展对社区居民的信息采集、联系沟通、电话随访、网络管理等工作。四是培养家庭保健员。服务中心连续五年在社区实施家庭保健员培养计划，充分调动社会公众的积极性和主动性。截至目前，陶然亭地区家庭保健员总数达到600余人，形成一支社会健康管理的生力军，探索通过家庭保健员对亲属、对居民进行有效的同伴式教育活动，使更多的社会人群能够掌握慢性病防治的基本常识和紧急救治的基本技能，努力形成区域化整体发展人人参与、发展成果人人共享的良好局面。五是推广知己健康。服务中心为社区慢性病人佩戴知己健康检测仪，通过指标量化管理，实行慢性病非药物干预，协助患者培养合理膳食、适当运动、规律起居的生活习惯，达到控制疾病、降低药费、自我管理的目的。2.多方联手，拓宽服务领域多年来，陶然亭社区卫生服务中心广泛依托社会各界力量，与办事处、派出所、居委会、中小学校等各方联手，多次召开专题例会，共同开展全民建档、甲流放控、“两癌”筛查等大型专项工作。陶然亭街道结合社区总体规划，针对社区卫生服务和居民卫生需求，制定理想的预期目标和切实的实施办法，为居委会和团队医生搭建健康联手管理平台。通过区域化整体发展，力争使街道广大居民群众生活得更方便、更舒心、更幸福、更健康。一是提供老年优待服务。服务中心在综合发挥行政机制、资源共享机制作用的同时，构建街道、社区医疗卫生相结合、无偿服务和低偿服务相结合的服务体系，推进区域化卫生医疗建设。中心对辖区60岁以上老人实施“三优先四免费”优待服务，包括优先就诊、优先出诊、优先建立家庭病床服务，以及免收普通门诊挂号费、免费建立健康档案、免收低保和无保障老人家庭病床查床费、每年一次免费体检的优待服务，并对体检中出现的健康问题及时予以诊治，或将患者转诊至对口支援医院。二是建立中医特色服务。服务中心坚持中医药特色建设，以传统手法、推拿、按摩、针灸、拔罐等多种中医传统手段为社区患者解除病痛。在冬病夏治三伏贴工作中，服务中心开展中医养生健康处方和治未病服务，使服务更加贴近百姓。三是不断深化康复工作。残疾人康复指导工作是社区卫生服务一项重要的工作内容，服务中心与街道残联紧密配合，建立健全本社区残疾人基础档案，连续多年执行中心康复医师下站指导完成社区残疾人康复工作的模式，依托中心骨病治疗特色，大力开展中医药骨病治疗。四是对口支援，市级专家下社区。服务中心长年坚持返聘退休专家，保证有相对固定的市级专家在社区出诊，并与友谊医院、健宫医院建立对口支援服务，构建出一条社区卫生服务机构与二、三级医院双向转诊绿色通道。在畅通双向转诊平台的基础上，服务中心推出网上预约转诊制，开展中医专家下社区巡诊防病工作，方便居民就医。五是零差率售药，满足百姓需求。服务中心实施药品零差率销售，取消药品扣率，将实惠让利于百姓。一是补充用药目录。中心连续两年调整社区用药目录，扩大社区零差率药品种类，使零差率药品销售比例逐年上升。对社区居民有强烈需求的药品，服务中心召开药事委员会予以研讨，根据需求批准进购。二是开展慢性病试点管理工作。使一些慢性病人入组成为重点管理对象，拓宽慢性病用药范围。三是提高报销比例。患者选择在社区卫生服务中心（站）就诊，能享有在社区就医高比例报销的优惠政策，并享受适时刷卡报销服务，免去了往返报销和垫付药费的问题。3.更新硬件，提升科技水平一是开通门诊叫号系统。在患者就诊挂号的同时，根据患者的就医需求和慢病管理需求，服务中心采用直接将病人分诊至相应诊室的方式，在诊室门前的电子告知牌上进行明示，方便患者就诊。二是建立健康自测诊区。服务中心通过叫号系统，可将首诊的社区居民和慢性病患者分诊至健康自测诊区，在健康自测诊区中完成健康信息的采集和更新，为下一步的就诊提供随诊记录，简化社区医生诊疗流程。三是完善网络化建设。服务中心开通医生工作站和电子处方网站，探索中心与社区站的联网、社区与区域医疗机构的联网，以达到医疗资源共享，共同参与管理的目标。四是畅通通信平台。服务中心向不同层面的功能社区职员、社区居民和团队医生发放现代化通信设施，应用“彩铃”呼叫，“医信通”平台和“健康通”手机，加强团队医生与社区居民的联系与沟通，远程解答社区居民的健康问题；开辟“微博群”，以短信群发的形式，向功能社区职员、社区居民和团队医生，宣传与地区居民密切相关的公共卫生信息及社区卫生改革的新形势、新政策。（二）创新服务模式，构建和谐社区医患关系社区卫生服务中心进一步对接社会公众需求，全面推进“家庭医生”式服务，努力为社区百姓提供优质的医疗保障，搭建方便、综合、全方位的卫生服务平台，为推进区域化整体发展做出贡献。1.多种举措扩大宣传覆盖率陶然亭社区卫生服务中心和四个社区站，八支医护防团队，分别承担了八个社区居民的“家庭医生”式服务签约工作。社区卫生服务中心将团队医生进行公示，将健康通手机号码和社区站址向社会公开；利用各种宣传日，发放致居民的一封信、“家庭医生”式服务联系卡、服务指南和一览表，向居民展示“家庭式医生”式服务签约的方式和流程，并向居民介绍可享受到的便捷服务和优惠政策；定期组织团队医生为社区居民提供免费健康体检，在宣传家庭医生式服务工作中，与社区居委会密切合作，开展一条街服务。2.多种形式提供专业服务一是健康管理。通过为每日就诊人群提供医疗服务，履行“家庭医生”式服务职责，了解居民健康状况、用药情况和服务需求，对签约服务对象开展面对面的健康管理和个性化指导。二是电话随访。对不能定时到社区卫生服务中心（站）就诊的签约居民，以电话随访形式与居民取得联系，掌握其身体状况和慢性病控制情况，记录于健康档案中，并通过电话叮嘱患者定期进行身体检查、平时注意规律用药。三是送医上门，为空巢、重病、残疾、特困、行动不便等重点人群免费建立健康档案和家庭病床，提供身体检查，了解病情；对无人照顾的老人提供心理疏导和生活指导，实施家庭护理、临终关怀等居家养老服务。四是主动服务。对中小学、托幼园所，以及精神患者、外来人口提供主动服务。定期为学生、儿童提供健康体检，开展中学生青春期教育和0～3岁儿童早期教育；加强对精神病人的入户访视和对重点病人的摸底管理，向患者及其家人宣传普及心理健康和精神健康知识；对外来人口开展传染病防控知识讲座，宣传相关法律法规；加强对社区流动儿童的管理和对育龄人群的计划生育指导。五是深化服务。将“家庭医生”式服务融入功能社区，在加强社区全人群健康管理的同时，社区服务中心作为功能社区健康管理试点单位，开展以中环广场、街道办事处、居委会为功能社区的健康管理工作；深入功能社区，开展夏季三伏贴、流感疫苗接种、养生保健课堂教育和慢性病防治知识培训；在团队力量得到补充的情况下，服务中心还将扩大功能社区的服务领域，负责陶然亭地区全部集体单位的健康管理。通过强化社区“家庭医生”式服务，服务中心逐步与居民建立起畅通的、相对稳定的服务关系和和谐的社区医患关系，在健康管理、常见病、多发病诊疗中发挥主体作用。（三）服务效果明显，群众看病难、看病贵有所缓解1.“预约就诊”更方便快捷看病难一直是首都居民面临的一大问题。各大医院通宵排队挂号、失望扫兴而归者时有人在，而在社区卫生服务中心，居民会在签约医生的引导下通过预约方式接受诊疗，从而避免了医患双方接诊和就诊的盲目性，同时也为患者减少了候诊时间，时间和流程安排更加科学合理，提高了诊疗效率。2.“定向分诊”针对性更强当居民按照预约时间去往就诊时，可被分配到签约医生处就诊，基于签约医生与患者之间已形成较为固定的“一对一”诊疗服务关系，更加了解患者病情，诊疗更具有针对性，也可为其提供连续性健康管理服务，避免了在医院随机被分配到各诊室及其造成的治疗间断。3.“诊前服务”更人性化目前，社区卫生服务中心设立了“自助健康监测小屋”。居民在社区卫生服务中心候诊时，可到“自助健康监测小屋”进行健康状况监测或进行相关信息采集，享受健康教育、健康指导等综合健康管理服务。4.“诊疗服务”规范有效由于签约医生和签约患者保持稳定的服务关系，以门诊为基础，可进一步为居民提供连续的健康体检、健康评估、健康指导、分类服务等一系列“家庭医生”式服务。由此，患者到社区卫生服务中心不再是单纯诊病，而是接受全面、细致的健康管理。5.“预约复诊”持续服务社区医生可在本次诊疗结束时根据就诊居民诊疗情况，预约下一次复诊时间或提供转诊服务。病情严重者可直接转诊到对口的三甲医院治疗，免除患者再次挂号看病之苦。三陶然亭街道“家庭医生”式服务模式的借鉴意义陶然亭街道实施“家庭医生”式卫生服务模式，使社区医生与居民联络渠道更加畅通，促进了居民信赖的稳定的社区医疗服务关系形成，居民在社区享受到便捷而贴心的社区卫生服务