糖尿病的综合管理

糖尿病的综合管理第一页，共四十八页，2022年，8月28日糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的综合管理过程糖尿病的综合管理第二页，共四十八页，2022年，8月28日糖尿病团队管理的必要性糖尿病治疗措施的综合性糖尿病管理的长期性糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中糖尿病的三级预防第三页，共四十八页，2022年，8月28日团队式管理最好的糖尿病管理是：团队式管理患者执业医师（基层医师和/或专科医师）糖尿病专科护士营养学专家运动康复师家属第四页，共四十八页，2022年，8月28日团队式管理还需要加入的人员在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员眼科医生产科医生血管外科医生肾病医生心血管医生足病医生心理医生其他医务人员第五页，共四十八页，2022年，8月28日服务的目的维持糖尿病患者最佳的健康状态最大限度的保障糖尿病患者的生活质量提供便捷、不间断、全程、个体化、专业化的服务根据患者的具体情况，提供基础服务会诊或转诊机制确保糖尿病患者长期有效的自我管理每年一次的常规并发症检查急诊热线糖尿病管理团队的作用第六页，共四十八页，2022年，8月28日糖尿病患者存在心理健康问题糖尿病的主要情感障碍：抑郁与焦虑2型糖尿病患者出现明显焦虑情绪者占32%糖尿病患者中29%具有明显抑郁情绪糖尿病患者也存在明显的焦虑症状糖尿病患者的抑郁症患病率是普通人群的3倍患者符合重症抑郁诊断标准:8.5%-27.3%(平均14%)具有临床意义的抑郁症:21.8%-60.0%(平均32.4%)糖尿病抑郁症美国我国另一项研究2004年我国研究第七页，共四十八页，2022年，8月28日糖尿病对情绪的影响来自于对疾病错误认识所产生的压力疾病本身及其治疗所产生的压力生活与经济方面的压力初发的糖尿病患者，在得知需要改变其生活习惯，包括饮食、运动及各种日常生活时，会产生情绪波动。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是出现慢性并发症，终日被病痛折磨者更是容易引起情绪多变。第八页，共四十八页，2022年，8月28日糖尿病患者需要全方位的心理关爱第九页，共四十八页，2022年，8月28日糖尿病治疗的五驾马车血糖监测运动治疗糖尿病教育医学营养治疗药物治疗第十页，共四十八页，2022年，8月28日糖尿病教育：让患者了解相关的知识糖尿病的症状及自然进程并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护第十一页，共四十八页，2022年，8月28日糖尿病教育的内容——初诊患者明确告诉患者的患病情况（包括糖尿病的名称、分型、疾病特征、并发症的危害等）饮食、运动治疗等生活干预的必要性以及根据血糖控制情况制定和调整治疗方案让护士对患者进行糖尿病知识的宣传教育第十二页，共四十八页，2022年，8月28日糖尿病教育的内容—诊断1个月以上的患者对糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目标如何制定个体化的饮食、运动方案自我血糖监测更多口服药物和胰岛素知识如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量糖尿病急、慢性并发症的防治足部、皮肤、口腔护理妊娠、生病期间的对策第十三页，共四十八页，2022年，8月28日糖尿病教育：效果评估病人对与糖尿病有关的知识增加病人治疗糖尿病的行为改善（饮食控制、监测、执行治疗等）病人心理状态的好转（糖尿病伴随一生的心态）代谢控制的改善（主要血糖）第十四页，共四十八页，2022年，8月28日血糖监测长期血糖控制状况的参考对调整治疗后的评估存在“延迟效应”不能反映低血糖的风险不能反映血糖波动的特征自我血糖监测（SMBG）能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量的影响及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化治疗。糖化血红蛋白（HbA1c）第十五页，共四十八页，2022年，8月28日自我血糖监测的使用条件第十六页，共四十八页，2022年，8月28日规范化自我血糖监测处方SMBG频率时点根据SMBG检测结果进行血糖管理的策略第十七页，共四十八页，2022年，8月28日自我血糖监测的频率及方案非胰岛素餐时配对每周1/3/6分别测2个时点分别监测早、午、晚餐前后血糖交替监测每日测2个时点顺序监测早、午、晚餐前后血糖短期强化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基础胰岛素已达标每周3次空腹早餐后

晚餐后

未达标每周3天空腹复诊前一天测5个时点未达标每2周复诊1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已达标每月复诊1次预混胰岛素已达标每周3次空腹

晚餐前晚餐后

未达标每周3天空腹

晚餐前复诊前一天测5个时点未达标每2周复诊1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已达标每月复诊1次多次胰岛素已达标每日2-4次空腹

晚餐前晚餐后睡前未达标每日5-7次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.第十八页，共四十八页，2022年，8月28日中国2型糖尿病的控制目标

目标值血糖*（mmol/L)*毛细血管血糖空腹3.9－7.2mmol／L非空腹≤10.0mmol／LHbA1c（％）＜7.0《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.第十九页，共四十八页，2022年，8月28日儿童和青少年1型糖尿病的控制目标血糖目标值范围HbA1c餐前睡前／夜间幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.0mmol／L6.1-11.1mmol／L＞7.5%＜8.5%学龄期（6-12岁）5.0-10.0mmol／L5.6-10.0mmol／L＜8%青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.2mmol／L5.0-8.3mmol／L＜7.5%《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.第二十页，共四十八页，2022年，8月28日糖化血红蛋白监测HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。监测频率在治疗之初至少每3个月检测1次一旦达到治疗目标可每6个月检查一次《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日饮食营养治疗原则第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日评价体型体重指数：BMI=体重（公斤）÷身高（米）2理想体重（公斤）=实际身高（厘米）-105BMI范围评价BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖

腰围范围评价男性≥85cm腹型肥胖女性≥80cm第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日体力劳动类型体力劳动类型举例卧床休息轻体力劳动办公室职员、教师中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机重体力劳动农民、建筑工第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日每日所需的总热量总热量

=理想体重(公斤)

×每日每公斤体重所需热量体型卧床轻体力中体力重体力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤/日)第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日三大营养物质含量糖类：约占总热量50%-60%粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）蛋白质：不超过总热量15%成人每日每公斤理想体重儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至伴有糖尿病肾病而肾功能正常者：限制至0.8g血尿素氮升高者：限制在0.6g脂肪：约占总热量30%饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例就为1：1：1每日胆固醇摄入量宜在300mg以下《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日其他营养物质含量纤维素含量：不宜少于40g各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果盐：每日10g以下酒：限制《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日合理分配：热量换算食品产热：糖：每克产热16.7KJ(4kcal)脂肪：每克产热37.7KJ(9kcal)每日三餐分配：每天必须保证早、中、晚三餐全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配加餐量可占总热量的5-10%，并从正餐的量中扣除《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日营养因素对糖尿病的影响—碳水化合物每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积血糖指数=

×100

等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日低血糖指数与高血糖指数的食物低血糖指数的食物（指数以葡萄糖数量是100为基数)，能够使血糖缓慢但有规律地升高。血糖指数<55，血糖扩散的速度是逐步的，渐进的，因而能够保证持续的能量供给。面条、通心粉、黑米粥、大麦粥、玉米面粥、玉米糁粥、粉条、藕粉、魔芋、豆腐及豆类食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠萝外大部分水果高血糖指数食品(指数>70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高富强粉馒头88、白面包87血糖指数位于55-70之间被称为血糖指数适度第三十页，共四十八页，2022年，8月28日日常饮食控制第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日饮食控制：外出就餐或赴宴第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日运动治疗促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日运动治疗的适应症与禁忌症适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病－最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病禁忌症合并各种急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近发生的血栓、有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日运动治疗方案三部曲5—10分钟如步行、太极拳、保健操等。逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应5—10分钟如慢走、自我按摩等可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常为低、中等强度的有氧运动如步行、慢跑、游泳、跳绳等123热身活动运动锻炼放松活动第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日运动强度第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日不同运动所消耗的热量运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135做家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日运动时间可自10分钟开始，逐步延长至30—40分钟，其中可穿插必要的间歇时间运动累计时间一般以20—30分钟为宜协调运动时间运动强度运动量第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日运动频率每周锻炼3—4次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3—4天，则效果及蓄积作用将减弱第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日运动时间段的选择避开药物作用高峰，以免发生低血糖若必须在药物作用高峰时运动或体力劳动，应适当增加饮食通常于餐后1-3小时之间活动为佳，因为此时血糖水平升高第四十页，共四十八页，2022年，8月28日有助于坚持运动的方法第四十一页，共四十八页，2022年，8月28日运动的安全性所有接受胰岛素、促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响运动的时间应在餐后1小时开始根据运动前后血糖的变化调整药物剂量运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量运动量强度对血糖影响中等强度运动：降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性高强度运动运动中、运动后增高血糖的水平，可能造成持续性的高血糖在1型糖尿病、运动前血糖明显增高的患者，可诱发酮症或酮症酸中毒运动与血糖变化第四十二页，共四十八页，2022年，8月28日运动的安全性有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高运动与糖尿病的并发症第四十三页，共四十八页，2022年，8月28日运动注意事项运动前评估血糖高于14mmol/L，不要运动①饭后1～2h，尤其早餐后；②胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；③胰岛素注射部位与运动；④早饭前运动：注意根据血糖调整进食血糖>6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食10～15g碳水化合物，再运动；血糖<5.6mmol/L则需进食30g碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食预防意外发生多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动，防止意外伤害注意身体不适，应立即停止注意足部护理其他佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情第四十四页，共四十八页，2022年，8月28日常用的口服降糖药物口服药物种类代表药物磺脲类促泌剂与胰岛β细胞上的受体结合，刺激胰岛素分泌非磺脲类促泌剂（格列奈类）与胰岛β细胞上的受体（与磺脲类不同）结合，刺激胰岛素分泌。吸收快，作用时间短，可以恢复餐后早期胰岛素分泌，发生低血糖的机会低，因此被称为餐时血糖调节剂双胍类增加外周组织对葡萄糖的利用，抑制肠内葡萄糖的吸收，抑制肝脏葡萄糖的输出，增加胰岛素敏感性α-葡萄糖苷酶抑制剂抑制位于小肠的各种α-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢，从而减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖噻唑烷二酮类增强骨骼肌和外周脂肪组织对葡萄糖的摄取，改善外周胰岛素抵抗，也改善肝细胞的胰岛素抵抗，减少内源性葡萄糖生成第四十五页，共四十八页，2022年，8月28日胰岛素的种类胰岛素类型化学名速效门冬胰岛素、赖脯胰岛素短效普通胰岛素（RI）中效低精蛋白锌胰岛素（NPH）慢胰岛素锌悬液长效特慢胰岛素锌悬液鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）甘精胰岛素、地特胰岛素预混双相