Pilon骨折的诊疗和疗效评价

（优选）Pilon骨折(Zhe)的诊疗和疗效评价第一页，共五十六页。一、定(Ding)义Pilon骨折定义：一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并有腓骨下段骨折（约75%～85%)和严重软组织挫伤。占下肢骨折1%，胫骨骨折的3%—10%，临床处理棘手，并发症多，病废率高，骨科难题。第二页，共五十六页。二、损伤(Shang)机制高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。（轴向暴力或下肢的扭转暴力是主要原因）导致Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳。（高处坠落、车祸）低能量的扭转暴力，骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。（滑雪或绊脚前摔）第三页，共五十六页。受伤时的位置：跖屈位:胫骨后方骨折块较大;中立位:垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位:距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位:扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位:可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用:踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉(Fen)碎性骨折，关节变得极不稳定。第四页，共五十六页。Maisonneuve骨(Gu)折第五页，共五十六页。第六页，共五十六页。三、临床诊断(Duan)及分型病史外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来明确受伤机制影像学X线片:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模型。CT片：能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。第七页，共五十六页。分(Fen)型Ⅰ型:累及关节面的无移位的裂缝骨折(低能量、非直接损伤的结果)Ⅱ型:关节面有移位但无粉碎的骨折Ⅲ型:累及干骺端和关节面的粉碎性骨折(高能量、直接轴向压缩损伤)

Ruedi-Allgower分型第八页，共五十六页。AO-OTA分(Fen)型（3型）A：胫骨远端关节外骨折（依干骺端的粉碎程度）A1：单纯骨折；A2：粉碎骨折；A3严重粉碎骨折B：部分的关节内骨折，部分关节面与胫骨干保持连续（依关节面的粉碎程度和损伤程度）B1：无移位骨折；B2：完全移位骨折；B3：主要骨折线位于冠状面，产生后踝的劈裂骨折C：累及关节面的完全干骺端骨折（依胫骨干骺端和关节面的粉碎程度）C1：无粉碎和压缩的单纯骨折；C2：干骺端有粉碎和压缩但关节面为单纯的骨折；C3：干骺端和关节面完全粉碎和压缩的骨折。第九页，共五十六页。《骨与关节损伤》：AO分型事实上已远远超(Chao)出了Pilon骨折的范畴，因为只有B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A、B1、B2型则不属于Pilon骨折。对PILON骨折的完整理解包括三方面：胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织第十页，共五十六页。软组织损伤(Shang)的分类——

Tscherne–Gotzen分类

闭合性骨折被分为0度到3度：0度：几乎无软组织损伤；1度：非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌肉的挫伤；2度：直接损伤，有深部组织污染性的挫伤或非直接损伤伴严重的张力性水泡和肿胀，即将发生骨筋膜间隔区综合征；3度：直接损伤，有皮肤广泛的挫伤或挤压伤或肌肉的毁损伤、血管损伤或骨筋膜间隔区综合征。第十一页，共五十六页。开放性骨折被分为1度到4度1度皮肤被自内向外(Wai)的骨折端刺破，几乎没有擦伤2度任何类型的皮肤裂伤伴有局限性的皮肤或软组织挫伤和中等度的污染3度软组织严重损伤的骨折，常合并主要的血管或神经损伤。伴有肢体缺血的所有类型的骨折和严重的粉碎性骨折、以及伴有骨筋膜室综合征的骨折均属此类4度

远端肢体的大部离断和完全离断（指所有重要的解剖结构完全分离，特别是主要的血管完全离断，造成肢体完全缺血），保留的软组织不超过肢体周径的1/4（任何类型的血管重建均属于3度）第十二页，共五十六页。另一广泛使用软组织损伤程度的评分(Fen)系统是Gustilo-Anderson分类目前使用的改良的Gustilo-Anderson分类系统是根据创口的大小、是否存在有骨折周围软组织的损伤、骨膜的剥脱、血管的损伤来判断预后，Ⅰ度：损伤为开放性骨折，创口清洁，长度小于1cm；Ⅱ度：损伤为创口裂伤长度大于1cm，但没有广泛的软组织损伤、皮肤撕脱；ⅢA：损伤为开放性骨折有广泛的软组织撕脱但骨质有足够的软组织覆盖，或是由高能量损伤导致的开放性骨质而不论创口的大小，这一类型包括部分或严重的粉碎性骨质，即使只有1cm长的创口；IIIB：损伤为开放性骨折有广泛的软组织缺损伴有骨膜剥脱和骨质暴露，污染严重；IIIC：损伤为开放性骨折伴有动脉损伤需要手术修补，而不论软组织创口的大小。AO-ASIF仿照Tscherne–Gotzen评分系统提出了自己的评分系统，这一评分标准评价了闭合和开放性损伤、肌肉肌腱损伤和神经血管损伤，较为复杂。第十三页，共五十六页。四、治疗(Liao)进展史最初，手术治疗的结果不理想，被认为是不宜手术治疗的损伤之一，其实难度不在骨折本身，而在于软组织的损伤，并未认清软组织损伤的严重程度；1959年，Jergesen：运用石膏外固定；1964年，Leach等：腓骨切开复位内固定，胫骨：不做外科处理；1969年：Rüedi和Allgöwer：切开复位内固定术，74％良好；近10年来，采用外固定治疗复杂的Pilon骨折；近5年来，复杂的Pilon骨折逐渐采用联合外固定的有限内固定术治疗；近这一、二年，采用微创技术治疗Pilon骨折的报道逐渐增多。第十四页，共五十六页。理念的变(Bian)迁Ruedi-AllgowerAO/ASIF原则

Wyrsch现代理念生物学固定原则腓骨长度的恢复和解剖复位胫骨远端关节面的解剖复位干骺端骨缺损的松质骨植骨胫骨支持钢板内固定和踝关节早期活动有限内固定与外固定架相结合注意软组织的保护与处理骨折复位固定分步进行和延期ORIF强调细致的软组织暴露骨折块的有限剥离、间接复位技术稳定固定后早期活动和晚期负重第十五页，共五十六页。治(Zhi)疗目标保护(preserve)骨和软组织活力进行(perform)关节面的解剖复位提供(provide)满足踝关节早期活动的固定BlauthM,etal.Surgicaloptionsforthetreatmentofseveretibialpilonfractures:astudyofthreetechniques.JOrthopTrauma.2001,15(3):153-60.“3P”原则Wartson第十六页，共五十六页。治疗手(Shou)段保守治疗1．适应证：a骨折移位不明显或关节囊保持完整、无明显移位，关节面保持正常解剖的粉碎性骨折；b全身情况较差的患者2．方法：跟骨牵引，石膏托和夹板外固定

严重损伤者，虽手法或手术复位达到良好的复位，但因有骨、软骨缺血坏死，踝关节退行性变和创伤性关节炎的发病率很高第十七页，共五十六页。治(Zhi)疗手段骨折移位明显或嵌插、缺损，手法复位困难，伴有血管神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变>2mm均行手术治疗手术治疗早期手术延期切开复位内固定外固定联合外固定的有限内固定微创固定指征第十八页，共五十六页。手(Shou)术时机立即手术：低能量损伤的骨折，软组织损伤轻。但难以判断者，谨慎的方法是创伤后七至十天再行手术治疗。延期：高能量损伤的骨折，老年人由于基础病多、重。《骨与关节损伤》：除非软组织条件差的闭合骨折需行延期手术外，一般应于伤后八至十小时内，早期手术有利于骨折复位。第十九页，共五十六页。术(Shu)前准备1、影像学资料：X光、CT；2、确定骨折的类型；3、排除其它部位的骨折及内脏损伤；4、评估软组织的损伤程度。第二十页，共五十六页。手术入(Ru)路1、后外侧和前内侧双入路（胫腓骨双骨折，胫骨前唇复杂骨折）；2、单一的后外侧入路（胫腓骨双骨折，胫骨后唇复杂杂骨折）；3、单一的前外侧入路（C3型pilon骨折）；不适合腓骨骨折需要固定者，延期切开复位内固定时和联合外固定的有限内固定时仍可采用4、后外侧和后内侧入路（胫腓骨双骨折，对胫骨前唇骨折效果差）先外侧入路固定腓骨，后后内侧入路固定胫骨软组织感染、坏死和骨髓炎需俯卧位，对胫骨前唇复位差第二十一页，共五十六页。早(Zao)期手术适应征：（1）Rüedi-AllgöwerⅠ、Ⅱ型骨折或AO-ASIF分型中的A、B、C1、C2型骨折。（2）闭合性软组织损伤必须为Tscherne–Gotzen分级0度或1度，开放性损伤必须为Tscherne–Gotzen分级1度。

方法：（1）切开复位腓骨并做内固定，可作参照以恢复胫骨的长度。（2）解剖复位胫骨远端关节面，重点复位内踝、前外侧骨折块和后唇骨块三个主要骨折块，并以松质骨螺钉固定。（3）植骨：用髂脊松质骨移植于胫骨干骺端骨缺损处，可以支撑关节面，填充空腔、刺激成骨、促进骨折愈合。（4）钢板固定胫骨内侧。第二十二页，共五十六页。早期(Qi)手术优点：有利于解剖复位，骨折线清晰，复位准确性较高，患者住院时间短。缺点：易感染、皮肤坏死、骨髓炎注意事项

（1）合适的手术入路，尽量保护软组织；（2）选后外侧和前内侧入路、后外侧和后内侧入路时，两切口之间的距离要大于7cm。第二十三页，共五十六页。延期切开复位内(Nei)固定适应征早期ORIF不能解决的软组织损伤为Tscherne–Gotzen分级2度或3度（闭合性、开放性损伤）方法

（1）24小时内:腓骨切开复位内固定。（螺钉或1/3管状钢板固定，累及骨干可行3.5mmLC-DCP钢板

）（2）用跨越踝关节三角外固定支架固定胫骨，通过韧带整复术来复位胫骨远端前外侧骨折块和后踝骨折块（3）软组织状况改善和肿胀消退（通常为10-21天）：胫骨的切开复位内固定（三叶草钢板和1/3管状钢板）固定胫骨内侧以支撑胫骨干骺端内侧柱。第二十四页，共五十六页。优点：（1）软组织的修复：第一阶段腓骨的解剖复位，恢复胫骨长度，促进下肢静脉回(Hui)流，减少软组织肿胀；（2）胫骨的直视下解剖复位；（3）术后效果：踝关节的运动、疼痛较其早期ORIF和单纯的跨越踝关节微创外固定术为优。缺点：（1）第二阶段直视复位，软组织剥离较多；（2）骨折长时间后再进行解剖复位对操作者的技术要求更高。第二十五页，共五十六页。注意事项

（1）选择合适的内固定材料；

（2）皮肤起皱和张力性水泡的治愈是软组织状况改善(Shan)的标志；

（3）术前应仔细计算腓骨切口和以后胫骨手术的切口，两切口的距离要大于7cm。第二十六页，共五十六页。第二十七页，共五十六页。外(Wai)固定适应征（1）严重的粉碎骨折不能行内固定重建关节面和复位；（2）伴有严重的软组织损伤不允许行切开复位者；（3）伴胫骨干骨折者。Banerjee等人提出用急诊外固定术来治疗闭合性Pilon骨折。其适应征为：（1）受伤时间超过12小时，不宜手术治疗的患者；（2）多发性创伤不宜立即手术治疗的患者；（3）软组织创伤严重，出现肿胀或张力性水泡。禁忌征：（1）同侧跟骨和胫骨近端骨折；（2）广泛的软组织损伤伴有钉道部位的软组织感染；（3）将发生骨筋膜室综合征等。第二十八页，共五十六页。（1）传统的(De)单侧外固定

跨越踝关节，螺钉一般固定于跟骨或距骨，与骨干的另一螺钉以螺杆相连，通过外固定支架独特的牵开作用，肌腱、韧带及软组织可使骨折更好地复位，即韧带整复术来复位骨折。

优点为不切开、破坏骨折处的软组织和骨折部位皮下没有植入物，理论上在治疗开放性骨折和闭合性骨折伴软组织损伤时创面的并发症和感染的发生率较低。

缺点：如果伴有跟骨骨折，这一固定方法就十分困难。第二十九页，共五十六页。有限(Xian)的内固定第三十页，共五十六页。术(Shu)前术后/bbs/thread/10325098?keywords=pilon外固定#10325098第三十一页，共五十六页。/bbs/thread/991961?keywords=pilon外固(Gu)定#991961第三十二页，共五十六页。Stryker三维(Wei)外固定支架第三十三页，共五十六页。（2）关节外(Wai)固定将特别设计的外固定器固定于胫骨远端和踝关节，并允许踝关节运动。（高度粉碎、关节难以解剖重建的C2型骨折）优点为几乎适合所有的Pilon骨折、操作简单和能够保留踝关节的运动，不产生术后的关节僵硬。缺点：外固定支架的螺钉容易断裂。第三十四页，共五十六页。由位于干骺端可透射线的半环（开口向前，允许踝关节背伸）和张力带钢丝通过滑杆和Schantz螺钉联结于胫骨骨干，像单侧外固定一样，混合外固定能保护软组织和跨越骨干处的骨折线。适用于Pilon骨折伴有骨缺损、软组织缺损的患者。优(You)点为外固定支架并不固定胫距关节和距下关节，在理论上能够减少这两个关节的僵硬；张力带钢丝能够固定小的骨折碎片。混合外固定既保护了软组织，又固定了骨折端，能够使患者早期活动、负重，促进骨折愈合。缺点为对于严重的关节内粉碎性骨折和Pilon骨折伴有胫距关节不稳定时，张力带钢丝并不能提供足够的固定强度；而且在置入张力带钢丝时，有可能损伤神经、血管和肌腱。对于这一方法的效果仍然有争论。3）混合外固定第三十五页，共五十六页。注意事项（1）外固定最主要的术后并发症为钉道感染。有些严重感染或创面坏死需要再次手术彻底清创、植皮或皮瓣覆盖。（2）对于干骺端(Duan)的骨缺损，一般需要进行骨移植，据统计，大约25％-60％Pilon骨折需要进行骨移植。第三十六页，共五十六页。目前仍存在的(De)问题腓骨是否需要切开复位内固定提倡者：增加了生物力学上的稳定、有助于前外侧关节骨块的复位、恢复了胫骨的长度和力线。不主张者：手术时间长、增加并发症的发生率、若感染需要再次手术拆除固定器械、腓骨钢板限制了外固定器的动力，如果干骺端的骨缺损没有进行骨移植，将导致骨折的延迟愈合和内翻畸形愈合，并且有些Pilon骨折的腓骨固定非常困难，腓骨复位固定不良将影响胫骨的复位。目前尚无证据支持和否定Pilon骨折行外固定时是否需要进行腓骨钢板固定，腓骨固定的风险和益处需要根据不同病例的实际情况具体决定。第三十七页，共五十六页。联(Lian)合外固定的有限内固定近年来流行.适应征：开放性或闭合性的高能量损伤伴软组织条件不良的Rüedi－AllgöwerⅡ、Ⅲ型（AO分型中B3、C3型）。方法（1）小切口对腓骨复位、内固定，直视下对关节面进行复位，尽可能使骨折块与骨膜和关节囊相连；（2）胫骨干骺端的复位与固定则依靠各种外固定器械，如跨越踝关节的外固定器等。第三十八页，共五十六页。优点：（1）有利于关节面的解剖复位与固(Gu)定，有利于骨折端的对位对线与稳定；（2）手术操作简单、安全，有利于创面与骨折愈合；（3）利用外固定支架独特的牵开作用，肌腱、韧带及软组织可使骨折更好地复位，即韧带整复术;（4）早期活动，2-4周后定期放松外固定远端向关节以活动踝关节，减少晚期创伤性关节炎的发生率；（5）超关节功能位固定2-4周也有利于关节囊及韧带的功能重建，防止晚期不稳。缺点：（1）钉道感染；（2）未对胫骨干骺端进行植骨和内固定可能使愈合时间延长；（3）对于高能量损伤、压缩型的Pilon骨折有联合外固定的有限内固定和延期切开复位内固定（较为牢固）两种方法可供选择。注意事项（1）应注意无菌操作，防止钉道感染；（2）固定腓骨后应注意下肢力线，防止出现内翻畸形。第三十九页，共五十六页。第四十页，共五十六页。III型(Xing)骨折第四十一页，共五十六页。第四十二页，共五十六页。第四十三页，共五十六页。微(Wei)创固定适应征（1）闭合复位后经皮空心螺钉固定：低能量损伤导致的无粉碎、无移位的Pilon骨折（Rüedi-Allgöwer分型中Ⅰ、Ⅱ型,AO分型中C1型）；（2）有限切开复位微创钢板固定：高能量损伤导致的严重粉碎的Pilon骨折；（3）联合Ilizarov外固定支架的微创内固定：复杂的AOC2和C3型Pilon骨折伴有软组织损伤的有效方法。第四十四页，共五十六页。关于MIPPO技(Ji)术方法：在X线监视下对骨折进行手法复位，接骨板置于胫骨内侧面骨膜外，不剥离胫骨的内、后侧面的软组织和骨膜、同时螺钉经皮内固定。适应证：有明显骨折块的I型骨折和粉碎不严重且内侧软组织完好的II型骨折。第四十五页，共五十六页。优点：微创固定具有创口损伤小、操作简单；缺点：治疗的适(Shi)应征较窄、对外科医师的技术要求较高、需要足够的经验以及片面追求微创导致的骨折复位不佳等。注意事项（1）严格掌握手术的适应征，选择合适的内固定材料；（2）钢板长度的选择根据骨折延伸至近端的程度而定，一般至少需固定胫骨骨干4孔螺钉。第四十六页，共五十六页。五.临床难(Nan)点失误并发症正确的术前计划，但术中未坚持不正确的重建致畸形、不愈合、骨关节炎错误的时间：创伤后手术太早创面愈合问题（皮肤坏死和感染）腓骨重建的错误（太短、旋转、轴线偏移）畸形（外翻、内翻），阻止胫骨的复位持续的骨折关节内移位（间隙大于2mm，台阶大于1mm）关节面不平整，创伤后关节炎干骺端骨缺损未充分植骨关节面二期塌陷，延迟愈合部分或全部负重过早，病人不配合内植物松动和/或失去固定，畸形和（或）不愈合主要失误及所致的并发症第四十七页，共五十六页。合并软组织缺损(Sun)的Pilon骨折处理祝少博等，外固定架联合皮瓣转位治疗合并软组织缺损的Pilon骨折，中华显微外科杂志，2006,6(29):422-425临床难点第四十八页，共五十六页。开放(Fang)性Pilon骨折的I期处理开放性胫骨Pilon骨折I期行彻底清创复位骨折内固定及I期皮瓣修复能有效减少并发症,降低感染率,获得满意的踝关节功能恢复皮肤无明显缺失者,尽量无张力缝合;缝合困难者,作局部转移皮瓣覆盖骨折端并游离植皮;损伤严重、缺损较多者,作小腿局部岛状转移皮瓣或腹直肌游离皮瓣覆盖廖前德，翁晓军等，开放性胫骨Pilon骨折I期处理的临床分析，中南大学学报（医学版），2009,34(10):1003-1007临床难点第四十九页，共五十六页。Pilon骨折不愈(Yu)合的预防临床难点徐卫国等，经腓骨固定胫骨结合踝关节支架治疗Pilon骨折不愈合，中国矫形外科杂志，2007,15(20):1540-1542后外侧入路有相对丰富的肌肉组织覆盖,血运丰富,软组织并发症少,即使出现伤口周围组织感染、坏死等,通过换药就能使伤口愈合通过一个切口可同时显露胫骨和腓骨,减少软组织的进一步损伤;骨缺损时骨缺损时注意植骨第五十页，共五十六页。六、疗(Liao)效评价1、放射学评价标准1965年，Burwell和Charnley提出放射学评价标准，这一标准重点评价了内外踝的移位程度，简单并易于操作。适用于保守治疗、手法复位时。第五十一页，共五十六页。Pilon骨折复位(Wei)的Burwell-Charnley放射学评价标准

等级（Rating）标准（Criteria）解剖复位（Anatomic）内外踝无侧方移位、成角移位，纵向分离后踝向近侧移位<2mm，与嵌插<1mm，无距骨移位复位一般（Fair）内外踝无侧方移位、成角移位，外踝前后方向移位在2-5mm，后踝向近侧移位

2-5mm，无距骨移位复位差（Poor）任何内外踝侧方移位、外踝前后方向移位＞5mm，或后踝移位＞5mm，有距骨的移位第五十二页，共五十六页。1986年、1993年学者对评价方案进行了改良。术中透视并不能准确反映踝(Huai)关节穹隆部的复位，前后位的透视只能较好地反映踝关节前部的复位状况，对关节后部的复位状况则反映较差。所以，不能单靠放射学表现来评价Pilon骨折的疗效，根据临床表现来评价Pilon骨折的疗效更有价值。第五十三页，共五十六页。2、临床评价标准目前，针对Pilon骨折使用较为(Wei)广泛的临床评价标准是1984年Olerud和Molander提出的主观评分标准，这一标准满分为100分第五十四页，共五十六页。参数程度分值1.疼痛无25

行走于坡地时出现疼痛20

户外平地行走时出现疼痛10

户内行走时出现疼痛5

持续持续、严重的(De)疼痛02.关节僵硬无有03.肿胀无10

仅在夜间出现5

持续性肿胀04.攀梯