三明市基本医疗保障参保与基金运行情况分析

三明市基本医疗保障参保与基金三明市医疗保障基金中心2023年2月第一部分城镇职工医保参保与基金运行情况 二、统筹基金支出构成情况 三、住院病人流向及相关报销比例 四、县及县以上定点医疗机构医疗运行情况 五、统筹区内民营医疗机构运行情况 六、C-DRG执行情况 第二部分城乡居民医保参保与基金运行情况 一、城乡居民医保参保及筹资情况 二、基金运行情况 三、县及县以上公立医院医疗运行情况 四、C-DRG执行情况 五、统筹区内民营医疗机构运行情况 第三部分生育保险参保与基金运行情况分析 一、参保情况 二、基金收入情况 三、基金支出情况 四、基金结余情况 第四部分基金运行情况分析 一、2023年1月三明市二级以上医院城镇职工医保住院医疗费用与成本出指标情况表(一)、(二)、(三) 二、2023年1月三明市二级以上医院城乡居民医保住院医疗费用与成本支出指标情况表(一)、(二)、(三) 三、2023年1月三明市二级以上医院城镇职工及城乡居民医保住院医疗费用报销情况 第一部分城镇职工医保参保与基金运行情况一、基本情况(一)参保及就医情况1月份，全市共有参保职工449399人(去年同期437302人)。其中：在职职工267470人(去年同期261697人),退休人员181929人(去年同期175605人),占40.48%(去年同期占40.16%),缴费人数净增加5773人。赡养比为1.47:1(去年同期1.49:1)。1月份，全市住院7088人次(去年同期7347人次),比降3.53%。其中：三级医院住院2510人次，次均使用基金7218.13元；二级医院住院2396人次，次均使用基金4571.66元；转外就医291人次，次均使用基金7768.38元；异地安置住院1539人次，次均使用基金10090.38元；门诊就诊257882人次(去年同期263266人次),比降2.05%,次均使用基金77.57元。1月份，全市职工基本医保基金收入14817.72万元。其中：个人账户收入5526.31万元，统筹基金收入9291.41万元(去年同期8408.23万元，比增10.50%);基金支出11936.46万元。其中：个人账户支出5152.77万元，统筹基金支出6783.69万元(去年同期7015.20万元，比降3.30%);基金结余2881.26万元。其中：个人账户结余373.54万元，统筹基金结余2507.72万元(去年同期结余单位：万元(市、区)系统支出合计其中个帐其中统筹市本级永安市沙县区大田县明溪县清流县 宁化县211.72泰宁县将乐县尤溪县建宁县492.51318.18 二、统筹基金支出情况1月份，全市职工医保统筹基金支出6783.69万元(去年同期7015.20万元),比降3.30%。其中：普通门诊1044.05万元(去年同期814.82万元),占15.39%,比增28.13%;门诊特殊病种949.84万元(去年同期1063.96万元),占14%,比降10.73%;住院统筹基金总费用4318.54万元(去年同期4883.21万元),占63.66%,比降11.56%。其中：①本地住院2841.25万元(去年同期3009.27万元),占41.88%,比降5.58%;②异地安置住院1280.89万元(去年同期1447.95万元),占18.88%,比降11.54%;③转外就医住院196.40万元(去年同期425.99万元),占2.90%,比降53.90%;④双通道基金支出43.49万元，占0.64%;统筹基金拨付大病保险427.81万元。列图：2023年1月全市统筹基金支出构成2023年1月全市统筹基金支出同比变化三、全市住院病人流向及相关报销比例1月份，全市城镇职工医保住院7088人次，住院率1.58%,住院门诊比为0.03:1。统筹基金支出(含大病保险)4739.76万元，占统筹基金总支出69.87%,医疗总费用报销比例为70.95%(含个人账户)。三明辖区内：一级医院住院352人次，占4.97%,统筹基金支出53.67万元，报销比例为81.38%;二级医院住院2396人次，占33.80%,统筹基金支出1095.37万元，报销比例为76.43%;三级医院住院2510人次，占35.41%,统筹基金支出1811.75万元，报销比例为72.06%。三明辖区外：转外就医住院291人次，占全市住院总人次的4.11%,统筹基金支出226.06万元，报销比例为44.26%;异地安置住院1539人次，占全市住院总人次的21.71%,统筹基金支出1552.91万元，报销比例58.90%。2023年1月全市住院人次医院等级构成2023年1月住院病人医疗总费用报销比例单位：万元、人次县住院一级医院住院病人二级医院住院病人次占比统筹比例(%)报销比例住院次占比统筹统筹市本级永安市沙县区大田县2.5411.75一级医院住院病人二级医院住院病人一、二级住院次占比统筹比例(%)报销比例住院次占比统筹统筹明溪县3清流县宁化县泰宁县2将乐县9尤溪县建宁县合计备注：以上报销比例为实际报销比例，统筹支出不含公务员补助(下同)2023年1月职工医保本地医院住院病人报销比例单位：万元、人次(市、区)本地住住院住院统筹占住院统报销支出占比(%)市本级永安市沙县区大田县明溪县清流县宁化县泰宁县将乐县尤溪县建宁县合计2023年1月职工医保转外就医住院病人报销比例(市、区)报销住院占比(%)统筹市本级永安市沙县区大田县明溪县8清流县7宁化县住院占比(%)统筹报销将乐县9尤溪县建宁县合计(市、区)住院占比(%)统筹报销市本级永安市沙县区大田县明溪县清流县宁化县泰宁县将乐县尤溪县建宁县合计四、县及县以上定点医疗机构医疗运行情况(一)住院医疗费用1月份，全市参保职工在22家公立医院住院4789人次(去年同期为4701人次),比增1.87%;住院医疗费用3901.81万元(去年同期4141.65万元),比降5.79%;药品材料收入1336.32万元(去年同期1367.74万元),比降2.30%,占总费用34.12%;次均住院医疗费用为8147.45元(去年同期8810.14元),比降7.52%;次均使用基金支付6189.57元，次均报销比例(含大病保险)75.97%。(二)门诊医疗费用1月份，全市参保职工在22家公立医院门诊就医139617人次(去年同期为148957人次),比降6.27%;门诊医疗费用2630.85万元(去年同期为3055.46万元),比降13.90%;门诊次均医疗费用188.43元(去年同期为205.12元),比降8.14%。五、统筹区内民营医疗机构运行情况1月份，全市26家民营医院住院211人次(去年同期254人次),比降16.93%;住院医疗费用67.61万元(去年同期105.49万元),比降35.91%;次均住院费用3204.14元(去年同期4153.04元),比降22.85%;住院总费用报销金额为55.56万元(去年同期84.99万元),比降34.63%;次均报销金额为2633.04元(去年同期3345.92元),比降21.31%;住院实际报销比例为82.18%(去年同期报销比例为80.57%),比增2%。门诊总费用报销金额为45.98万元(去年同期42.52万元),比增8.14%。1月份，城镇职工在22家公立医院出院4789人次(去年同期4701人),比增1.87%,按C-DRG结算3341次(去年同期3660人次),比降8.72%,占住院总人次的69.76%(去年同期77.86%),入组率69.76%,比降10.40%,病组定额包干费用结余赤字15.31万元(去年同期结余133.75万元),比降111.45%。2023年1月二级以上医院职工医保C-DRG执行情况统计表定额包干费用结余(万元)同比增长三明市第一医院三明市第二医院三明市中西医结合医院永安市中医医院沙县区医院大田县医院宁化县医院尤溪县医院将乐县医院(含中医院)泰宁县医院建宁县医院明溪县医院清流县医院宁化县中医院尤溪县中医院泰宁县中医院大田县中医院沙县区中医院清流县中医院77-4.72-2.13-22.16%-48.11%合计第二部分城乡居民医保参保与基金运行情况全市城乡居民医保参保205.89万人。个人缴费350元/人，政府补助不低于610元/人，当年筹得资金197650.08万元。其中：1月份，城乡居民医疗保障基金支出11130.02万元，基占比为5.63%。其中：普通住院支出6610.24万元；普通门诊支出万元，双通道基金支出48.14万元。列表：基金支出住院普通门诊特殊门诊大病保险双通道大田建宁将乐梅列明溪宁化清流三元沙县泰宁永安尤溪合计单位：万元、万人1月份，全市住院20270人次(去年同期28919人次)、减少864人次、比降29.91%,住院率0.98%,住院门诊比0.03:1;医疗总费用11761.40万元。次均住院费用5802.37元(去年同期6870元)、比降15.54%,统筹基金报销金额为6610.24万元，大病保险报销金额为363.37万元。次均报销金额为3440.36元(去年同期3804.07元)、比降9.56%,住院总费用报销比例(含大病保险)为59.29%(去年同期报销比例为55.37%),比增7.08%。列表：2023年1月城乡居民医保普通住院报销情况(市、区)院费用(元/人次)金额(万元)次均报销(元/人次)总费用报销比例大田县建宁县将乐县梅列区明溪县宁化县清流县三元区沙县区泰宁县永安市尤溪县4149总计1.一级医疗机构住院情况1月份，全市一级医疗机构住院4950人次(去年同期7040人次)、比降29.69%,占统筹区内住院人次的27.89%。医疗总费用679.15万元，次均住院费用1372.01元(去年同期1821.94元)、比降24.69%。统筹基金报销金额为554.25万元，大病保险报销金额为1.19万元。次均报销金额为1122.10元(去年同期1478.58元)、比降24.11%,住院总费用报销比例(含大病保险)为81.78%(去年同期报销比例为81.15%)、比增0.78%。2.二级医疗机构住院情况1月份，全市二级医疗机构住院9141人次(去年同期12170人次)、比降24.89%、占统筹区内住院人次的51.50%。医疗总费用4553.61万元，次均住院费用4981.52元(去年同期5201.21元)、比降4.22%。统筹基金报销金额为3295.30万元，大病保险报销金额为58.72万元。次均报销金额为3669.20元(去年同期报销金额为3807.76元)、比降3.64%,住院总费用报销比例(含大病保险)为73.66%(去年同期报销比例为73.21%)、比增0.61%。3.三级医疗机构住院情况1月份，全市三级医疗机构住院3660人次(去年同期5505人次)、比降33.51%,占统筹区域内住院人次的20.62%。医疗总费用3042.21万元，次均住院费用8312.04元(去年同期9534.68元)、比降12.82%。统筹基金报销金额为1645.74万元，大病保险报销金额为146.60万元。次均报销金额为4897.09元(去年同期报销金额5606.64万元)、比降12.66%,住院总费用报销比例 (含大病保险)为58.92%(去年同期报销比例为58.80%)、比增4.统筹区外医疗机构住院情况1月份，全市统筹区外医院住院2519人次(去年同期4204人次),比降40.08%,占总住院人次的12.43%。医疗总费用3486.44万元，次均住院费用13840.56元(去年同期16665.08元)、比降16.95%。统筹基金报销金额为1114.96万元，大病保险报销金额为156.86万元。次均报销金额为5048.92元(去年同期报销金额为5327.21元)、比降5.22%,住院总费用报销比例(含大病保险)为36.48%(去年同期报销比例为31.97%)、比增14.12%。5.住院病人分布与基金支出构成情况1月份，全市城乡居民医保住院20270人次，基金支出为6610.24万元。其中：一级医疗机构住院4950人次、占24.42%,基金支出554.25万元、占8.38%,二级医疗机构住院9141人次、占45.10%,基金支出3295.30万元、占49.85%,三级医疗机构3660人次、占18.06%,基金支出1645.74万元、占24.90%,统筹区外医疗机构住院2519人次、占12.43%,基金支出1114.96万元，占16.87%45.10%2023年1月城乡居民医保住院人次分布2023年1月城乡居民医保住院基金支出构成(二)普通门诊基金支出情况1月份，全市城乡居民医保普通门诊就医499613人次(去年同期542860人次),比降7.97%,普通门诊医疗费用4464.89万元(去年同期5080.96万元),比降12.13%,次均费用89.37元，报销总金额为1200.48万元(去年同期报销总金额为1418.90万元),比降15.39%,次均报销金额为24.03元，次均报销比例为26.89%。其中：村级普通门诊就诊126809人次，普通门诊总费用337.09万元，次均费用26.58元，报销总金额为213.11万元，次均报销金额为16.81元，报销比例为63.22%。列表：县(市、村级门诊总费用(万元)村级次均费用(元)村级报销总费用(万元)村级额(元)村级村级报销比例县(市、村级门诊总费用(万元)村级次均费用(元)村级报销总费用(万元)村级额(元)村级村级报销比例沙县区泰宁县永安市尤溪县总计(三)特殊门诊基金支出情况1月份，全市城乡居民医保特殊门诊就医221781人次(去年同期247619人次),比降10.43%,特殊门诊医疗费用4012.92万元(去年同期4709.84万元),比降14.80%,次均费用180.94元，报销总金额为2907.78万元(去年同期3353.19万元),比降13.28%,次均报销金额为131.11元，次均报销比例为72.46%。其中：村级特殊门诊就诊38563人次，特殊门诊总费用177.58万元，次均费用46.05元，报销总金额为138.71万元，次均报销金额为35.97元，报销比例为78.11%。列表：县(市、村级门诊总费用(万元)村级次均费用(元/人次)村级报销总费用(万元)村级次均报销(元/人次)村级村级报销比例大田县建宁县将乐县梅列区明溪县宁化县清流县三元区沙县区泰宁县永安市尤溪县合计三、县及县以上公立医院医疗运行情况1月份，全市22家公立医院住院12102人次(去年同期17083人次),减少4981人次、比降29.16%;住院医疗费用7354.61万元(去年同期11378.55万元),比降35.36%;药品耗材收入2317.69万元(去年同期3422.48万元),比降32.28%、占比32.71%;次均住院费用6077.18元(去年同期6660.74元),比降8.76%;总费用报销金额为4954.14万元(去年同期7560.72万元),比降34.48个百分点；次均报销金额为4093.65元；实现住院次均报销比例(含大病保险)为67.36%,目录外药品费用均控制在考核指标内。四、统筹区内民营医疗机构运行情况1月份，全市26家民营医院住院1412人次(去年同期2269人次),比降37.77%;住院医疗费用452.65万元(去年同期891.23万元),比降49.21%;次均住院费用3205.74元(去年同3927.87元),比降18.38%;总费用报销金额为377.23万元(去年同期727.26万元),比降48.13%;大病保险报销金额为0.56万元；次均报销金额为2675.61元(去年同期3213.28元),比降16.73%;住院实际报销比例为83.46%(去年同期报销比例为81.81%),比增2.02%。门诊总费用报销金额为134.16万元(去年同期136万元),比降1月份，城乡居民在22家公立医院出院12102人次(去年同期17083人次),比降29.16%,按C-DRG结算9273人次(去年同期13956人次),比降33.56%,占住院总人次的76.62%(去年同期81.70%),入组率76.62%,比降6.21%。病组定额包干费用结余252.64万元(去年同期结余495.06万元),比降48.97%。2023年1月二级以上医院居民医保C-DRG执行情况统计定额包干费用结余(万元)三明市第一医院三明市第二医院三明市中西医结合医院-57.13%永安市中医医院沙县区医院大田县医院宁化县医院尤溪县医院-9.11将乐县医院(含中医院)泰宁县医院-334.18%建宁县医院明溪县医院清流县医院宁化县中医院尤溪县中医院泰宁县中医院大田县中医院沙县区中医院清流县中医院合计第三部分生育保险参保与基金运行情况分析一、参保情况截至2023年1月底，全市生育保险参保243008人(去年同期236747人),比增2.64%;女职工参保103870人(去年同期100057人),占比42.74%,比增3.81%。其中：事业生育险参保64757人(去年同期65768人),比降1.54%;女职工参保35926 (去年同期35313人),占比55.48%,比增1.74%;机关生育参保29853人(去年同期29801人),比增0.17%,女职工参保8945人(去年同期8624人),占比29.96%,比增3.72%;企业生育参保148398人(去年同期141178人),比增5.11%,女职工参保58999人(去年同期56120人),占比39.76%,比增5.13%。参保类型参保人数女职工参保女职工参保占比事业生育保险机关生育保险企业生育保险合计参保类型收入支出结余事业生育保险机关生育保险企业生育保险合计2023年1月筹得生育保险基金619.42万元，其中：事业生育筹资142.70万元，机关生育筹资73.09万元，企业生育筹资403.631月份，享受生育待遇1678人次，其中：享受医疗待遇1430人次，享受津贴待遇248人次。基金支出521.36万元：(1)事业生育基金支出45.34万元，其中：生育医疗支出40.87万元，计划生育医疗支出3.36万元；(2)机关生育支出13万元，其中：生育医疗支出11.68万元，计划生育医疗支出1.03万元；(3)企业生育基金支出463.02万元，其中：生育医疗支出45.80万元，计划生育医疗支出4.16万元，生育津贴支出394.56,计划生育津贴支出16.73万元。2023年1月三明市生育基金支出情况表总支出女职工生育医疗支出计划生育医疗支出生育津贴支出贴支出事业生育机关生育企业生育合计截至1月底，生育基金结余98.06万元，其中：事业生育基金结余97.36万元，机关生育基金结余60.09万元，企业生育基金结余赤字59.39万元。第四部分基金运行情况分析2023年开年之际，我市医保工作平稳运行，在工作中认真贯彻党的二十大精神，持续强化政治引领，切实把党的二十大的部署和要求落实到医保各个方面，完善医保政策制度体系，让广大各项红利政策持续释放，参保人员的实际报销比例稳步提高，医院收入结构保持在合理区间，通过政策引导作用，医院各科室协同治疗能力也正在逐步提升，医疗行为正向着更加规范的方向发展。同时，对年初受疫情及去年新系统上线影响及相关政策实施引起的数据波动，也需要进一步跟踪分析：一、参保患者实际报销比例进一步提高1月份，参保患者在县级以上公立医疗机构发生的医疗费用实际报销比例(含大病商保)分别为：城镇职工75.97%,同比增长2.13%;城乡居民67.36%,同比增长1.38%。二、参保职工异地安置就医报销比例稳步提高根据三明市出台的《关于提高我市职工基本医疗保险异地住院待遇政策的通知》及《三明市医疗保障局关于提高城乡居民医保待遇的通知》等文件，报销比例提高。政策实施后，有明显成效：城镇职工异地安置报销比例为58.90%,同比增长7.56%,职工及居民参保患者在区域外就医负担均进一步减轻，医改红利持续释放。三、统筹基金支出下降明显1月份，值农历新年之际，且处于我市疫情高发期，新冠感染人数大幅度增长，居家人数明显增多，就医人数波动较为明显，门诊及出院人数整体呈下降趋势，下阶段，将持续关注数据的变化，进一步观察波动趋势，分析原因。1月份，我市二级以上医院C-DRG入组率降低：城镇职工医保C-DRG入组率为69.76%,同比下降10.40%;城乡居民医保C-DRG为76.62%,同比下降6.21%,入组率呈下降趋势。下一步将联合医疗机构持续开展数据监测，针对入组率下降原因进一步深入分析。七、个别医院数据变动幅度明显1月份，22家公立医疗机构中，出现数据变动明显的现象：其一，在全市住院率平稳下降的趋势下，个别医院参保患者住院人数大幅度增长，住院总费用及住院率增长过快。其二，个别医院药品耗材占比明显高出控制指标(30%),近几个月持续呈上升趋势。针对上述情况，各医疗机构要及时对报表上的异常数据进行自查，就数据变化原因进行剖析，结合运行实际，采取有效干预八、保持监管高压态势，加强医疗服务行为监管一是提高政治站位，强化思想认识。加强医保政策的学习，强化对《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号)、《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)《福建省医疗保障局关于印发<福建省医疗保障基金稽核办法>的通知》(闽医保〔2021〕26号)等法律、法规及政策文件精神1月份，我中心继续围绕市医保局上年度“点题整治”项目及个常态化”任务分解对标对表，认真抓好落实。加强与公安、卫健等部门联动，进一步提升日常监管能力，及时发现并惩处欺诈骗保问题和不规范医疗服务行为。三是开展专项整治，加大宣传力度。开展专项稽核，配合国家、省、市飞行检查，建立健全常态化打击欺诈骗保工作机制，创立基金监管方式，加大监管力度，多渠道加大宣传力度，提高广大群众对医保政策的认知，畅通举报投诉渠道，营造专项整治良好工作氛围，确保医保基金运行安全，切实增强群众对医改和医保政策的满意度和获得感。2023年2月15日单位：万元，人次，天数就医机构住院人次同比增长住院总费用(万元)同比增长基金支出(万元)同比增长次均住院费用(元)同比增长次均基金支出(元)同比增长报销比例(含大病保险)总费用报销比例指标同比增长政策内报销比例123456789合计三明市第一医院-23.19%三明市第二医院三明市中西医结合医院永安市中医医院7-44.13%沙县医院大田县医院44.16%宁化县医院-0.18%尤溪县医院将乐县医院(含中医院)-29.15%泰宁县医院-4.11%建宁县医院明溪县医院(含中医院)-3.15%清流县医院宁化县中医院尤溪县中医院泰宁县中医院大田县中医院沙县中医院清流县中医院单位：万元，人次，天数就医机构同比增长药品材料收入(万同比增长比重药品耗材占比指标检查化验费(万元)同比增长比重检查化验指标诊察.护理服务收入(万元)同比增长比重手术、治疗等其他收入(万同比增长合计三明市第一医院-21.14%三明市第二医院三明市中西医结合医院永安市中医医院沙县医院大田县医院宁化县医院尤溪县医院将乐县医院(含中医院)泰宁县医院建宁县医院-23.13%明溪县医院(含中医院)清流县医院宁化县中医院尤溪县中医院泰宁县中医院大田县中医院沙县中医院-25.16%清流县中医院单位：万元，人次，天数就医机构比重平均住院天数(天)同比增长每百门急诊住院人次(住院住院率指标同比增长住院