炎性肌病的诊疗和治疗

特发性炎性肌病诊疗和治疗

DiagnosisandTreatmentof

IdiopathicInflammatoryMyopathies仁济医院神经内科李建萍炎性肌病的诊疗和治疗1/80炎性肌病分类多发性肌炎（polymyositis,PM）皮肌炎（dermatomyositis,DM）成人皮肌炎（adultDM）青少年皮肌炎（juvenileDM）无肌病皮肌炎（amyopathicDM）10%包涵体肌炎（inclusionbodymyositis,IBM）炎性肌病的诊疗和治疗2/80癌症相关性肌炎（myositisassociatedwithcancer）叠加综合症（overlapsyndrome）又称其它结缔组织病相关性肌炎（myositisassociatedwithanotherconnectivetissuedisease），指炎性肌病（含有PM临床和组织学特征）伴发其它结缔组织病，如硬皮病、混合结缔组织病、Sjögren综合征、SLE、风湿性关节炎等。炎性肌病的诊疗和治疗3/80病理机制PM是一个细胞免疫介导疾病抗原导向、MHC-I限制CD8＋T细胞细胞毒作用。证据以下：肌内膜内T细胞对自体肌管有细胞毒作用；自体入侵T细胞克隆化扩增及T细胞受体基因家族限制使用；共刺激因子上调；自体入侵CD8细胞释放穿孔素颗粒（perforingranules）溶解肌纤维；细胞因子、趋化因子和粘附分子上调强化了T细胞从循环到肌肉移行。炎性肌病的诊疗和治疗4/80DM是一个体液免疫介导微血管病（microangiopathy）补体激活造成膜溶解攻击复合物形成和沉积在肌内膜微血管上，使内皮细胞渗透溶解及毛细血管坏死、缺血、微梗死、炎性反应、肌束内血流低灌注，最终是肌束周围肌纤维萎缩。IBM病理机制不明。其细胞免疫病理和炎性反应与PM相同，存在平行肌纤维变性过程，表现为空泡变性和病理性蛋白沉积。炎性肌病的诊疗和治疗5/80在DM中激活补体以及PM和IBM中激活T细胞触发因子尚不得而知。炎性肌病的诊疗和治疗6/80流行病学特征IIM总体发病率大致是每年10/1000,000（2-10/1000,000），患病率是10-70/1000,000。不一样亚型发病率资料极少，其中PM最少见，IBM最常见。西澳大利亚IBM患病率是9.3/1000,000，50岁以上年纪修正值是35.3/1000,000。荷兰患病率是4.9/1000,000，不过该文作者认为此数字被低估了。炎性肌病的诊疗和治疗7/80发病年纪PM发病年纪通常≥18岁，平均发病年纪是45岁。DM发病年纪呈两头分布，高峰在10岁（5-15）和40岁（45-65）。IBM发病年纪≥50岁。性别百分比PM和DM中女性较男性常见[3:1]，IBM更常见于男性[2-3:1]。炎性肌病的诊疗和治疗8/80临床症状（PM和DM）急性或亚急性起病，DM>PM逐步进展对称性近端肌无力是PM和DM最主要临床特征上肢肌无力表现为不能完成需要抬起手臂才能完成动作，如洗头发、刮胡子、够到高于头顶碗橱。下肢近端肌无力表现为爬楼梯困难、从坐位或蹲位站起困难。病人需要找个有扶手椅子或者抓着水槽或毛巾架才能让自己从抽水马桶上起来。颈肌无力造成从枕头上抬头困难甚至在站立时抬头困难。炎性肌病的诊疗和治疗9/80咽部肌肉受累出现声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、在吞咽后鼻腔反流（nasalregurgitation）。无症状面肌无力，但不累及眼外肌。其它临床特征：近端肌痛全身症状，如发烧、疲劳和体重减轻在首诊时症状往往能追述到3-6个月之前。炎性肌病的诊疗和治疗10/80DM皮肤特征上眼睑淡紫色斑伴眶周水肿出现在脸颊、鼻唇沟（nasolabialfolds）、下巴和前额上瘙痒红斑样皮疹“披肩征（shawlsign）”，呈V型分布在胸部和肩部红斑Gottron丘疹（Gottronpapules）：顶部扁平高于皮面非瘙痒性丘疹，通常呈淡粉红色到紫罗兰色，有时伴有轻度脱屑，其中心可发生萎缩并伴有色素减退和毛细管扩张，位于掌指关节、近端指间和远端指间关节背侧。炎性肌病的诊疗和治疗11/80真皮层钙质从容（calcinosiscutis）：真皮层钙质从容出现在超出40%儿童DM，但在成年人较少见。表现形式是肘、前臂、指关节、腋下、臀部结节或斑块。真皮层钙质从容以及软组织和肌肉营养不良性钙化，能够造成疼痛、皮肤溃疡、继发性感染和关节挛缩。皮肤改变能够先于肌炎出现（无肌病DM）或者与肌炎同时出现。炎性肌病的诊疗和治疗12/80炎性肌病的诊疗和治疗13/80炎性肌病的诊疗和治疗14/80临床症状（IBM）起病更为隐匿，肌无力发展更为迟缓，症状往往能够追述到诊疗前多年（平均6年）。突出特点是近端和远端肌群均可受累以及不对称性。最早受累肌群是股四头肌、髂腰肌、胫前肌、指深屈肌和腕屈肌，随即是上下肢近端肌群累及。指伸屈肌累及造成经典特征是当要求受试者抓紧检验者手指时，受试者不能维持末端指指关节屈曲。随即是指浅屈肌和指伸肌累及，造成手指“天鹅颈”样畸形和大拇指过分伸展。炎性肌病的诊疗和治疗15/80肌肉萎缩能够很显著。吞咽困难常见，累及>80%患者，40-50%出现临床症状。要注意是，IBM临床表型多变，能够从一开始就是上下肢近端肌群累及，或者仅上肢或下肢累及。20%患者伴有糖尿病，18%伴有周围神经病。炎性肌病的诊疗和治疗16/80IIM并发症肺部并发症约有10-32%PM和DM患者发生间质性肺病（interstitiallungdisease,ILD），通常在病程中逐步进展，偶然能够无症状。关节炎、anti-Jo-1抗体是并发ILD预测原因。膈肌和肋间肌无力造成呼吸困难、通气不足和肺不张；咽肌无力增加误吸风险。炎性肌病的诊疗和治疗17/80CT上毛玻璃样不透明改变ILD影像学改变炎性肌病的诊疗和治疗18/80心脏并发症在PM和DM中心肌累及被报道很多，尸检显示存在活动性心肌炎、心包炎、收缩带坏死和心肌纤维化，但出现临床症状少见。充血性心衰：发生率<5%~45%。ECG异常更常见：左前束支传导阻滞和右束支传导阻滞最常见。CK-MB（creatinekinasemyocardialband）升高并不与心肌疾病存在或程度相关，而是再生骨骼肌纤维释放同工酶。炎性肌病的诊疗和治疗19/80相关恶性肿瘤IIM伴发恶性肿瘤相对危险度，DM是4.4，PM是2.1，其中>50岁老年DM患者危险度最高。IBM中恶性疾病危险度无增加。恶性肿瘤类型与年纪和性别相关，女性以卵巢癌和乳癌最常见，男性以肺癌和胃肠道癌最常见。在亚洲人群中，鼻咽癌与DM相关联。另外，PM和DM患者得非霍杰金淋巴瘤几率高于预期。病例报道和荟萃分析提醒恶性肿瘤发生于IIM诊疗前至诊疗后5年之间，危险性在诊疗后5年里随时间流逝而降低。炎性肌病的诊疗和治疗20/80相关结缔组织病常见有硬皮病和混合结缔组织病，Sjögren综合征、SLE、风湿性关节炎罕见。见于20%（11-40%）肌炎患者。硬皮病-肌炎叠加综合征（scleroderma-myositisoverlap）：PM或DM伴有肢端硬化病（acrosclerosis）、雷诺现象和关节病。患者有很高百分比PM-Scl抗核抗体阳性。硬皮病出现近端肢体和颈肌无力等症状性肌病表现高达17%。炎性肌病的诊疗和治疗21/80试验室检验——血清肌酶肌酸激酶（CK）PM和DM——病程早期能够仅轻度升高，但在病程中能够戏剧性地升高至1,000-10,000mg/dL（50倍，罕见高于此水平）；偶然能够正常。IBM——多无显著升高，通常仅为600-800mg/dL（5倍左右）；20-30%病人正常。不特异，只是提醒肌肉有损害炎性肌病的诊疗和治疗22/80注意点CK水平升高与肌无力程度之间不存在亲密相关性。CK水平能够在任何病人中出现波动，这种波动不总是提醒疾病恶化；有时甚至在没有干预办法和其它影响原因情况下会波动得很显著。CK显著升高多数伴伴随疾病恶化，除非患者存在严重肌肉萎缩；CK值伴随有效治疗开始会快速地降低，定时监测可用于病程随访中监测疾病活动性；CK会在疾病处于临床静止期时出现慢性轻度升高。炎性肌病的诊疗和治疗23/80其它血清肌酶CK-MB升高：骨骼肌再生和心肌累及；醛缩酶（aldolase）、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase,AST）和丙胺酸氨基转移酶（alanineaminotransferase,ALT）对活动性肌炎敏感性和特异性均差一些。炎性肌病的诊疗和治疗24/80试验室检验——炎性指标血沉在急性期能够有一定程度升高。炎性肌病的诊疗和治疗25/80试验室检验——血清本身抗体本身抗体能够出现在PM和DM，普通不见于IBM，有利于判别IIM亚型。肌炎特异性本身抗体（myositisspecificautoantibody,ASA）抗-氨酰基转运RNA合成酶（anti-aminoacyl-tRNAsynthatase,anti-ARS）抗体anti-Jo-1，识别组氨酸转移RNA合成酶（histidyltransferRNAsynthetase），见于11-20%患者。anti-PL-7（2%）、anti-PL-12（1%）、anti-OJ（1-3%）、anti-EJ（1%）、anti-KS（<1%）较为少见。炎性肌病的诊疗和治疗26/80这些抗体是抗合成酶综合症（antisynthetasesyndrome）标识，患者表现为IIM叠加ILD、关节炎、雷诺现象、机械手（mechanic’shands）和发烧。与其它PM和DM患者相比，抗合成酶综合征患者存活率低。抗信号识别颗粒（Anti-signalrecognitionparticle,anti-SRP）抗体：4-6％，代表PM一个亚群，这类病人疾病发展尤其快速且难以控制（5年生存率为30%），倾向于累及心肌。炎性肌病的诊疗和治疗27/80Anti-Mi-2（Nuclearhelicase）：4-14%，代表经典DM即使称为肌炎特异性抗体，但实际上即不致病也非组织特异。肌炎相关抗体（myosotisassociatedautoantibody,MAA）抗核抗体（antinuclearantibody,ANA）、Sjögrensyndrome-A(SSA)抗体和核蛋白抗体（ribonucleoprotein,RNP）。这些抗体见于80%肌炎患者，但因为缺乏特异性而极少用于临床。炎性肌病的诊疗和治疗28/80试验室检验——电生理特征对拟诊IIM患者电生理评定应该包含肌电图和神经传导速度。通常检验一个手臂和腿，保留对侧作肌肉活检。经典IIM肌电图发觉包含肌细胞膜兴奋性增高征象：在静息时或针电极插入时出现自发纤颤、正尖波和重复高频放电，自发电活动是炎症程度指示；肌肉收缩时出现短时限、低波幅多相运动单位动作电位。炎性肌病的诊疗和治疗29/80注意点IBM中除了肌病性表现外，经常见到神经病性表现，如长时限和高波幅动作电位，神经传导速度降低；在任何一个肌炎中，肌电图都可能正常，约10-15%；肌电图所提供信息是非特异，通常只能证实存在活动性肌病，有利于排除许多神经源性疾病以及帮助识别炎性反应最显著肌群。炎性肌病的诊疗和治疗30/80试验室检验——肌肉活检肌肉活检是IIM诊疗金标准通常拟诊IIM患者均需要做活检，除非患者同时表现出经典近端肌无力、CK升高、肌源性肌电图表现和经典DM皮肤改变时。活检部位应该是体检和肌电图提醒存在活动性病变肌群，通常是三角肌或股四头肌；应该注意不要选择肌力很弱或显著萎缩肌肉，这么肌肉往往不能提供疾病特征性表现。炎性肌病的诊疗和治疗31/80IIM肌肉组织学改变PM、DM和IBM共同病理特征是慢性炎症反应、肌纤维数量绝对降低和纤维化及脂肪化修补。伴随肌细胞变性和坏死而出现巨噬细胞吞噬现象。炎性肌病的诊疗和治疗32/80PM肌肉组织学改变炎性细胞浸润主要位于肌束内肌内膜，以CD8+T细胞为主，炎症反应呈补丁状分布，有些区域能够没有炎症反应。类似炎性浸润也能够见于肌营养不良：DMD、BMD、面肩肱型MD、LGMD2B、dysferlinopathies和先天性MD（原发性merosin缺失）。炎性肌病的诊疗和治疗33/80肌细胞膜上有MHC-I表示MHC-I不但存在于变性肌纤维也存在于无显著炎症区域正常肌纤维，不受小于4周免疫抑制治疗影响，MHC-I上调并不是IIM特有，与炎性浸润一样也见于肌营养不良（dysferlinopathies和DMD），且一样即存在于活动性变性肌纤维也见于正常肌纤维。CD8+T细胞侵入表示MHC-I非坏死肌纤维，即MHC-I/CD8复合物是PM特异。炎性肌病的诊疗和治疗34/80IBM肌肉组织学改变在组织学特征类似于PM：炎性细胞浸润和CD8+T细胞侵入表示MHC-I非坏死肌纤维，包涵体在常规组化染色中，肌细胞出现各种各样异常包涵物，包含有边缘空泡含嗜碱性颗粒、嗜酸性胞浆包涵物、刚果红阳性灶性淀粉样沉积区域。在电镜中，存在胞浆内螺旋状细丝/管丝（helicalfilaments,tubofilaments），其中含有β淀粉样蛋白。

炎性肌病的诊疗和治疗35/80IBM中空泡缺乏特异性，类似有空泡肌纤维能够在其它肌病，如calpainopathies,dysferlinopathies,desminopathies或emerinopathies。T细胞侵入肌纤维从不出现空泡，而有空泡肌纤维没有T细胞包围，提醒免疫炎性反应和肌细胞变性是两个平行过程。炎性肌病的诊疗和治疗36/80DM肌肉组织学改变炎性细胞浸润（主要是B淋巴细胞和CD4+T细胞）主要位于血管周围和肌束周围区域，能够呈斑片状分布，毛细血管损害在疾病早期，肌肉毛细血管壁内存在终末补体膜攻击复合物（terminalcomplementmembraneattackcomplex），提醒一个体液免疫介导过程。显著毛细血管数量降低、血管微栓塞和可能肌细胞缺血性损害。炎性肌病的诊疗和治疗37/80肌束周围肌纤维萎缩——对DM有诊疗价值，不论是否存在炎性细胞。肌细胞膜上有MHC-I表示肌束周围肌纤维MHC-1表示有利于DM诊疗有经典肌肉组织学改变DM——MHC-1染色几乎见于全部肌纤维但在肌束周围区域表示最强，或者仅限于肌束周围萎缩肌纤维。无经典DM组织学特征DM——只有一些肌束周围肌纤维表示MHC-1。炎性肌病的诊疗和治疗38/80PM—炎性细胞包围和侵入非坏死肌细胞，

DM—肌束周围萎缩肌纤维，

IBM—有边缘空泡。酸性磷酸酶染色，PMH.E.染色，DMGomori三色染色，IBM炎性肌病的诊疗和治疗39/80即使肌肉活检是IIM诊疗金标准，但有时不足以可靠地域分一些中毒、坏死或肌营养不良性肌病。因为炎性反应和MHC-I表示也见于MD，所以在MD病人中进行已知缺失蛋白免疫组化染色非常主要。另外，基因检测也非常有帮助（DMD，BMD和肩肱型MD）。组化分析可用于识别代谢性肌病（如糖原贮积病和线粒体肌病）和神经源性损害。炎性肌病的诊疗和治疗40/80失神经支配造成同种类型肌纤维萎缩群集，萎缩肌纤维是同一类型；肌源性损害造成肌萎缩2种肌纤维均受累；激素性肌病是选择性II型/肌纤维萎缩。注意点符合临床诊疗标准IIM中，炎症在肌活检中能够轻微或缺失。并非全部含有IBM临床特征患者在第一次肌肉活检时都存在显而易见空泡或适当染色异常，往往需要重复肌活检来发觉空泡。炎性肌病的诊疗和治疗41/80试验室检验——MRI用途导向活检部位选择：识别炎症反应最活跃肌肉，为活检部位选择提供线索；近年来作为一个非创伤性技术用于评定肌炎存在及其活动性，评定有长久肌炎病史且存在继发性肌肉萎缩和脂肪增多患者是否有疾病活动性复发，判别患者在使用激素治疗时出现肌力下降是肌炎复发还是激素性肌病。炎性肌病的诊疗和治疗42/80MRI特征肌肉组织T2加权强化提醒存在水肿，是活动性炎症表现；假如T1和T2都强化提醒脂肪浸润（lipomatosis），见于病程后期。MRIshorttauinversionrecovery(STIR)成像能够判别水肿和脂肪浸润。要注意是MRI不能取代肌肉活检对疾病进行初始评定和诊疗。炎性肌病的诊疗和治疗43/80诊疗准确诊疗IIM很主要，因为其可治性。反之，误诊会使病人暴露于无须要毒性免疫抑制治疗中。详细病史体检和肌肉病理是正确诊疗关键。临床医师和肌肉病理学家紧密合作对IIM准确诊疗是基本。炎性肌病的诊疗和治疗44/80IIM诊疗标准包含：临床表现，血清肌酶，肌电图，肌肉活检，（经典皮肤改变）。

炎性肌病的诊疗和治疗45/80DM是亚急性或近似急性起病，皮疹对诊疗有很大价值。假如患者（尤其是儿童）存在经典皮疹和肌无力，同时CK、EMG和MRI结果符合肌炎表现，诊疗普通不成问题，通常能够不作肌活检。IBM临床表现与PM/DM不一样，更为慢性、有一个选择性不对称肌群累及、CK升高相对缓解、肌肉组织学上独特征象以及对治疗抵抗。PM通常是最难诊疗，因为与DM比较无皮疹，与IBM比较无独特肌无力受累形式，也没有完全特异肌肉病理表现。炎性肌病的诊疗和治疗46/80

主要诊疗困难在于PM和无皮疹DM。需要注意是，在临床拟诊IIM患者对治疗不敏感时，首先应该重新考虑诊疗而不是加强免疫治疗。炎性肌病的诊疗和治疗47/80PMDMIBM发病年纪>18岁任何年纪，但有2个高峰：5-15和45-65岁>50岁女:男2-3:13:11:2-3累及肌群对称近端肌群对称近端肌群不对称远端和近端肌群肌萎缩+(+)++肌痛(+)+(+)血清CK可升高50倍正常至升高50倍正常至升高10倍EMG肌病性肌病性肌病性+高波幅复杂动作电位IIM诊疗性特征炎性肌病的诊疗和治疗48/80PMDMIBM肌肉活检肌束膜和肌内膜炎性细胞浸润，入侵MHC-I+肌纤维肌束周围肌纤维萎缩±炎性细胞入侵(血管周围和肌束周围)肌内膜显著炎性细胞浸润，萎缩肌纤维，有边缘空泡，嗜酸性包涵体肌肉免疫组化自体入侵CD8+T细胞，巨噬细胞B细胞，CD4+T细胞、巨噬细胞自体入侵CD8+T细胞，β-淀粉样蛋白，朊蛋白,其它电镜血管内皮细胞内有管泡样包涵体螺旋状细丝/管丝，小纤维炎性肌病的诊疗和治疗49/80判别诊疗炎性肌病判别诊疗范围很广，包含任何一个存在肌痛和/或肌无力和/或血清CK升高疾病。炎性肌病的诊疗和治疗50/80轻易与PM混同疾病肌营养不良，尤其是：LGMD，尤其是2B（dysferlinopathy）Dystrophinopathy（BMD、dystrophinopathy无家族史女性携带者）在19%DMD家族和14%BMD家族中，女性携带者出现肌无力。面肩肱型MD炎性肌病的诊疗和治疗51/80代谢性肌病，尤其是：肌磷酸化酶缺失（Myophophorylasedeficiency,McArdledisease）磷酸果糖激酶缺失（Phosphofructokinasedeficiency）酸性麦芽糖酶缺失（Acidmaltasedeficiency）线粒体肌病（Mitochondrialmyopathy）棕榈酰肉碱转移酶II缺失（CarnitinepalmitoyltransferaseIIdeficiency）炎性肌病的诊疗和治疗52/80内分泌性肌病（Endocrinemyopathies）炎性肌病的诊疗和治疗53/80内分泌性肌病特征内分泌疾病肌无力分布CK注意点甲减近端↑/↑↑肌肉水肿，II型肌纤维萎缩，偶然有炎症（12.5%）甲亢近端＋远端±球部N/↓肌无力>肌萎缩，经常肌痛，肌活检正常Cushing综合症近端NEMG无纤颤电位甲旁减近端N/轻微↑肌病非常罕见，通常是手足搐搦，EMG和活检正常甲旁亢近端N腱反射增高骨软化症NII型肌纤维萎缩肢端肥大症近端N/↑在病程晚期，临床症状显著时可有肌无力炎性肌病的诊疗和治疗54/80运动神经元病SMA（晚发型）药品引发肌病（drug-inducedmyopathy）他汀类降脂药(statins)3-4%D-青霉胺、奎尼丁、普鲁卡因胺、α干扰素、白介素-2等。中毒性肌病（toxicmyopathy）炎性肌病的诊疗和治疗55/80风湿性肌痛（polymyalgiarheumatica）——近端肌群疼痛和僵硬，没有真正肌无力且CK正常。纤维肌痛（fibromyalgia）嗜酸细胞性肌炎（eosinophilicmyositis）罕见。在一些病例，肌炎是系统性嗜酸细胞增多综合症（systemichypereosinophilicsyndrome）一部分，另外还有贫血、皮肤改变、心肺累及和外周及中枢神经系统累及。嗜酸细胞性肌炎罕见形式还包含嗜酸细胞性筋膜炎（Shulman’ssyndrome），嗜酸细胞性肌周围炎（肌肉周围结缔组织炎症）和嗜酸细胞性肌痛综合症，后者表现为广泛肌痛和僵硬，伴有皮肤增厚和硬化。炎性肌病的诊疗和治疗56/80感染性肌病病毒性肌炎——腺病毒或流感病毒感染。人类免疫缺点病毒（HIV）和抗逆转录病毒药品（zidovudine）能够引发肌炎伴炎性细胞浸润。后者能够见到破碎红细胞，提醒线粒体异常，前者见不到。寄生虫感染——旋毛虫（trichinosis）和弓形虫（toxoplasmosis）炎性肌病的诊疗和治疗57/80取得性坏死性肌病（acquirednecrotizingmyopathy）表现为亚急性严重近端肌无力，CK升高显著，肌肉组织学特征是众多被巨噬细胞侵入坏死肌纤维。在一些病例中发觉MAC沉积在毛细血管，血管壁增厚，产生一个烟筒管样（pipestem）表现。

这种肌病已经被与癌症、肌肉毒性或免疫毒性原因、病毒感染联络起来，但也可能是潜在MD（dystrophinopathy,sarcoglycanopathy或dysferlinopathy）首发表现。这是一个需要深入研究多原因和难以治疗疾病。其中一些病人对免疫抑制剂有适度反应，提醒可能存在一个免疫介导过程。炎性肌病的诊疗和治疗58/80巨噬细胞性炎性肌病（inflammatorymyopathywithabundantmacrophages,IMAM）肌肉病理特征是T细胞触发巨噬细胞极度活跃。存在于含有以下特征DM样疾病患者，1.皮损，要么是DM特异，要么是DM与SLE重合性；2.中度肌肉无力；3.肌痛；4.相对缺乏特异性抗体；5.骨髓、脾脏或淋巴结噬红细胞作用，表现为发烧、脾脏肿大、凝血病和全血细胞降低症；6.入侵肌外膜、肌束膜和肌内膜（罕见）CD68＋巨噬细胞，这种巨噬细胞含有大PAS＋胞浆。炎性肌病的诊疗和治疗59/80轻易与IBM混同疾病最常见情况是IBM被误诊为PM，远端性肌病（distalmyopathy）——没有炎症空泡性肌病遗传性IBMARADGNE基因突变Nonaka肌病，也称成年早期发病远端型肌病伴有边缘空泡AR，GNE基因突变Welander远端肌病ADMiyoshi肌病ARdysferlinopathy胫骨肌营养不良（tibialmusculardystrophy）ADX-连锁Emery-Dreifuss肌营养不良炎性肌病的诊疗和治疗60/80治疗DM和PM对免疫抑制和免疫调整治疗有反应，而IBM对全部治疗抵抗。炎性肌病的诊疗和治疗61/80一线用药（皮质类固醇激素）方案1成年人强松1mg/kg/d，早晨单次口服直至CK正常，这一过程通常需要2-3月。CK正常后开始迟缓减量，速度是每七天5mg。在4-6月后，剂量减至5-10mg/d或10-20mg/qod。假如激素使用4-6月症状无改进或者在激素疗程中症状加重，能够加用其它免疫抑制剂（二线用药）。炎性肌病的诊疗和治疗62/80方案2开始治疗时使用较大剂量1-1.5mg/kg/d，最多100mg/d。2-4周后直接转换成隔日用药，100mg/qod直至肌力恢复正常或者到达平台期。这一过程通常需要4-6个月。假如病人症状严重，每日用药转换为膈日用药需要2-3月迟缓减量时间，速度为每七天隔日剂量降低10mg。今后，每2-3周隔日剂量降低5mg直至20mg/qod，随即每2-3周隔日剂量降低2.5mg。炎性肌病的诊疗和治疗63/80约5-10%病人必须每日用药，不能使用隔日用药方法。比如糖尿病患者通常需要每日用药，因为隔日用药会造成血糖波动很大。糖尿病患者通常在开始2周强松1-1.5mg/kg/d后，剂量减为0.5-0.75mg/kg/d。假如4-6个月强松不能使患者产生客观肌力改进或者在减量过程中出现症状恶化，加用一个二线药品，同时强松剂量加倍（不超出100mg/day），而且每日给药最少2周，然后重新转为隔日给药。一旦患者重新取得肌力，重新开始更为迟缓减量过程。大多数成年患者必须维持使用强松或其它免疫抑制剂。炎性肌病的诊疗和治疗64/80方案3对于症状非常严重或者有严重其它器官累及急性患者，能够考虑大剂量甲基强松龙（0.5-1.0g/d）i.v.×3-5天。然后开始口服强松疗程。多数病人在用药后3-6个月内临床症状改进。炎性肌病的诊疗和治疗65/80激素疗效58-100%DM最少有部分反应，30-66%单用激素能够恢复正常肌力。超出80%PM病人改进，10-33%恢复正常肌力。通常情况下，肌力在开始强松治疗3-6个月内改进。假如在激素用药期间症状恶化，需要判别是肌炎复发还是激素性肌病提醒激素性肌病特征包含正常CK和EMG缺乏异常自发电活动。肌炎复发时有MRI钆增强，有时需要再次活检来确认。炎性肌病的诊疗和治疗66/80二线用药使用指征对激素反应差患者。激素减量期复发患者肌炎症状严重或者存在威胁生命系统性疾病（间质性肺病或心肌炎）患者在开始治疗时能够将二线用药与激素合并使用。骨密度测定发觉有骨质丢失绝经期妇女和超出50岁男性，在开始治疗时能够将二线用药与激素合并使用，因为二线用药有潜在降低激素剂量作用。炎性肌病的诊疗和治疗67/80硫唑嘌呤成年病人起始剂量是50mg/d，每隔1-2周逐步增加剂量到达总量2-3mg/kg/d（3-5mg/kg/d）。最少需要2-3月才能起效，所以通常一开始就与激素同时使用。严重副作用发生率相对低，按发生率次序依次是：可逆性骨髓抑制伴白细胞降低、胃肠道反应、感染和暂时性肝酶升高。防止使用别嘌呤醇，因为会增加血药浓度而增加骨髓抑制和肝毒性。需要严密检测副作用，最初2个月最少每七天进行一次全血细胞分析和肝功效，然后每个月一次。炎性肌病的诊疗和治疗68/80氨甲喋呤起始剂量是7.5mg/周，2.5mgq12h口服。依据耐受性和需要，3周后剂量能够增加，以每1-4周2.5mg速度加到总量10-25mg/周。起效较硫唑嘌呤快一些。假如总量20-25mg/周口服一月后症状无改进，改变给药方法。每七天一次胃肠道外给药，肌注或静脉输注，而且以每1-4周5mg速度增加剂量到60mg/周。对于有严重肌无力或者有心肌炎患者，开始时能够就以较高剂量胃肠道外给药（如20-25mg/周i.m.）。炎性肌病的诊疗和治疗69/80能够引发间质性肺炎，所以应该防止用于已经有相关间质性肺病和anti-Jo-1阳性肌炎患者，因为后者轻易出现间质性肺病。监测指标：开始氨甲喋呤治疗前基线和治疗其间每年定时肺功效测定（弥散性能力）、每隔1-2周监测全血细胞计数和肝功效检测直至氨甲喋呤剂量稳定下来后每个月一次。主要副作用是秃发、口腔炎、肺纤维化、致畸性、致瘤性、感染、骨髓抑制、肾和肝毒性。使用叶酸能够降低副作用。炎性肌病的诊疗和治疗70/80静脉内大剂量免疫球蛋白（IVIg）

IVIg在二线用药中并不优先于氨甲喋呤和硫唑嘌呤，但起效较快。疗效：IVIg在D