内科学2,3心律失常

心律失常Cardiacarrhythmia郑州大学第一附属医院心内科赵晓燕E-mail：

Cellphone：12心肌电生理特性（一）自律性：指心肌在没有外来刺激的条件下能自动地、有节律地产生兴奋和发放冲动的特性。1、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作电位4位相时能自动缓慢除极。2、心脏各部位自律性高低不同窦房结：60~100次/min房室交界区：40~60次/min希氏束以下(心室)：25~40次/min30+20+40-20-40-60-80-100mV01234绝对不应期有效不应期（二）兴奋性：心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。1绝对不应期和有效不应期2相对不应期-55mV-60mV-80mV相对不应期相对不应期3易颤期4超常期-90mV

超常期4（三）传导性

一处心肌激动时能自动地向四周扩布。不同部位心肌的传导速度：心房肌：800-1000mm/s房室结：20-200mm/s蒲氏纤维：4000mm/s心室肌：400mm/s5心律失常概述

1.定义心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。2.分类：按发生原理：冲动形成异常、冲动传导异常按发生时心率：快速心律失常、缓慢心律失常6（一）冲动形成异常1.窦性心律失常:窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性静止2.异位心律失常⑴主动性：期前收缩心动过速扑动颤动⑵被动性：逸搏逸搏心律

（二）激动传导异常1.生理性：干扰及房室分离

2.病理性：窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支或分支或室内阻滞

3.房室间传导途径异常：预激综合征心律失常概述---分类7心律失常概述：发生机制一、冲动形成异常二、冲动传导异常1.自律性异常2.触发活动

1.折返2.传导阻滞快速性心律失常最常见的发生机制8折返产生的基本条件是传导异常心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环；其中一条通道发生单向阻滞；另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。9单向阻滞传导缓慢折返10心律失常概述：原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常11心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常概述：症状12心律失常概述：诊断症状体征心电图：最重要动态心电图运动试验食管心电图临床心电生理检查13运动心电图

动态心电图

（新型：植入式）14食管心电图监护心电图15心内心电图16心律失常概述：治疗病因治疗药物治疗电复律

射频消融术(RFCA)起搏器外科手术17VaughanWilliams分类法I类：钠通道阻滞剂（三个亚类）IA类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺IB类：利多卡因、美西律IC类：普罗帕酮（心律平）II类：受体阻滞剂:心得安、美托洛尔III类：钾通道阻滞剂:胺碘酮、索他洛尔IV类：非二氢吡啶类CCB:维拉帕米、地尔硫卓抗快速心律失常药物分类及各类代表药18心律失常的非药物治疗心脏电复律心脏起搏治疗经导管射频消融术(radiofrequencycatheterablation,RFCA)外科手术治疗19窦性心律失常20窦性心动过速(sinustachycardia)（1）符合窦性心律条件;（2）心率>100次/min，多在100－150次/分。21窦性心动过速临床意义：见于健康人吸烟、饮酒、体力活动或情绪激动时，亦见于发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、或应用肾上腺素、阿托品后治疗：治疗病因或消除诱因，必要时可应用β受体阻滞剂22窦性心动过缓(sinusbradycardia)（1）符合窦性心律条件;（2）心率<60次/min23窦性心动过缓临床意义：健康青年、运动员或睡眠状态窦房结功能下降：病窦综合征颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸药物影响：抗胆碱药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄治疗：

必要时可应用阿托品、异丙肾或心脏起搏24

窦性停搏(窦性静止，sinusarrest)（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系25窦性停搏临床意义：迷走神经张力增高急性下壁心梗、窦房结病变、脑血管意外应用洋地黄或乙酰胆碱治疗：参见病窦结合征26窦房传导阻滞(sinoatrialblock)存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点：

常规心电图不能记录窦房结动作电位，只能通过分析P波的规律进行推断

27窦房传导阻滞1.一度窦房传导阻滞（传导延缓）每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐，体表ECG无法诊断2.三度窦房传导阻滞（传导完全中断）

窦性P波消失，与持续窦性停搏无法鉴别283.二度窦房传导阻滞：

I型：P-P间期逐渐缩短后突然延长，然后再逐渐缩短后再突然延长，如此周而复始，最长P-P间期小于最短P-P间期的2倍II型：在规则的P-P间期中，突然出现长P-P间期，长P-P间期与短P-P间期有倍数关系2930二度I型窦房传导阻滞临床意义：同窦性停搏治疗：参见病窦综合征31二度I型病态窦房结综合征(SickSinusSyndrome,SSS)定义：窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病因：退行性变、甲状腺功能减退、缺血、迷走神经张力高、药物32病态窦房结综合征临床表现：与心动过缓相关的心、脑、肾等脏器供血不足症状诊断：典型心电图改变以及与临床症状之间存在明确相关性33心电图表现持续而显著的窦缓（HR<50次/min）窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与AVB并存心动过缓-心动过速综合征：心动过缓与快速性房性心律失常交替出现34SSS具体诊断方法固有心率（IHR）测定窦房结功能测定：症状持续+常规心电图

确诊症状间断+动态心电图

可疑SSS但无法确诊时：窦房结恢复时间（SNRT）窦房传导时间（SACT）确诊3.阿托品实验35固有心率测定先以普萘洛尔（0.2mg/kg）静注后10min，再以阿托品（0.04mg/kg）静注，然后检测心率。固有心率正常值可参照以下公式计算：118.1-(0.57×年龄）36SSS治疗病因治疗药物治疗：

受体兴奋剂、M受体拮抗剂，对慢性患者疗效多数较差。起搏治疗：药物治疗无效伴有心力衰竭反复出现晕厥心电图>3s长间歇快-慢综合征：起搏器+抗心律失常药物3738临时起搏39永久起搏器房性心律失常40房性期前收缩(prematureatrialcomplex,PAC)

（1）提前出现P’波，其形态与窦性P波不同;（2）P’-R间期>0.12s;（3）P’波后QRS波群呈室上型;（4）代偿间歇不完全注：室上型：激动起源于心室以上的窦房结、心房及房室交界区，下传时沿正常的传导途径，不影响心室激动顺序，故QRS波形态与正常窦性心律一致。4142房性期前收缩病因：正常人、器质性心脏病治疗：通常无需治疗。消除诱因或病因，必要时可应用β受体阻滞剂43房性心动过速Atrialtachycardia分类：自律性房速折返性房速紊乱性房速：易伴AVB，多见于器质性心脏病、洋地黄中毒、低血钾和急性酒精中毒多见于肺部疾病患者，易进展为心房颤动44自律性房速折返性房速房性程序刺激不能诱发或终止发作后频率逐渐加快，然后稳定“温醒现象”控制诱因或原发病为主；可选用Ic或III类抗心律失常药房性程序刺激能够诱发或终止发作后频率即稳定，无“温醒现象”射频消融成功率高电生理检查心电图表现治疗45自律性房速46折返性房速4748房速的治疗刺激迷走神经的方法不能终止房速病因治疗药物：Ic类或IV类、洋地黄、III类射频消融：折返性房速和自律性房速紊乱性房速：治疗原发病为主病窦综合征：永久起搏器心房扑动Atrialflutter49房扑心电图表现P波消失，代之以大小相等、方向相同、间距一致的锯齿状扑动波（F波），F波频率250~300次/min心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导或合并束支阻滞时可宽大畸形50心房扑动病因：部分病人无器质性心脏病风心病、冠心病、高血压、心肌病、二尖瓣狭窄甲亢临床表现：不稳定51房扑治疗最有效的终止方法：直流电复律根治房扑的方法：射频消融药物治疗52房扑药物治疗控制心室率+抗凝：钙拮抗剂、洋地黄、β受体阻滞剂

华法令/阿司匹林2.转复房扑：无器质性心脏病选IC类(普罗帕酮)；有器质性心脏病选III类(胺碘酮)

转复前减慢心室率转复前后抗凝53心房颤动Atrialfibrillation54房颤心电图表现P波消失，代之以大小不等、形态不同、间距不一致颤动波（f波），f波频率350~600次/min心室率绝对不规则QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导或合并束支阻滞时可宽大畸形55房颤病因房颤最常发生于器质性心血管疾病者：风心病、冠心病、高血压、心肌病等甲状腺功能亢进孤立性房颤：无心脏病变的中青年所发生的房颤56房颤临床表现房颤易诱发心力衰竭：心房失去有效收缩，心排量减少25%以上房颤易合并栓塞：血液在左房、左心耳处淤滞房颤听诊特点：

S1强弱不等心律绝对不齐心率与脉率不一致57房颤患者听诊心律突然变整齐，可能为：恢复窦性心律转为房速转为房扑发生交界性心动过速发生室速慢而规则：发生AVB最常见原因为洋地黄中毒房颤临床表现58房颤临床类型急性房颤：初次发作的房颤，且发作总时间≤48h慢性房颤：发作总时间>48h阵发性房颤：可自行转复为窦律持续性房颤：不能自行转复为窦律永久性房颤：经药物或电转复后复发或转复失败

59房颤治疗方法复律：恢复为窦性心律控制心室率+预防栓塞：无法复律或复律失败时将心室率控制在理想范围内有发生栓塞危险的人群，长期抗凝60房颤复律同步直流电复律：所需电能100~150J药物复律：三类药物IA类：目前已基本不用IC类：无器质性心脏病者选用（普罗帕酮）III类：有器质性心脏病者选用（胺碘酮）射频消融术61房颤控制心室率三类药物可控制房颤心室率：洋地黄受体阻滞剂非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）心力衰竭与低血压者禁用受体阻滞剂与维拉帕米预激综合征合并房颤者禁用洋地黄与钙拮抗剂、受体阻滞剂注意点62房颤预防栓塞存在以下栓塞危险性者需抗凝：有栓塞病史瓣膜病高血压糖尿病老年患者（≥65岁）左房大（≥55mm）冠心病6364常用抗凝药物1.华法林：效果明确、可靠代谢易受食物、药物等因素影响，药物起效、失效时间长；个体对华法林的治疗反应与基因背景有关；需频繁监测患者凝血功能，患者服药依从性差。INR维持在2.0~3.0之间65新型口服抗凝药（Neworalanticoagulants，NOACs）药代动力学稳定可固定剂量使用无须频繁监测凝血功能与药物及食物等相互作用少药物安全性良好直接凝血酶抑制剂：达比加群直接Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班VeryExpensive66哪些病人：复律？哪些病人：控制心室率+抗凝？急性房颤：尽量复律发作时血流动力学稳定：先控制心室率，部分患者自行转复24~48h内不能自行转复：予以复律发作时血流动力学不稳定：紧急电复律67慢性房颤的处理哪些病人：复律？哪些病人：控制心室率+抗凝？阵发性房颤：处理同急性房颤持续性房颤：有指征的复律，

否则控制心室率+预防栓塞永久性房颤：控制心室率+预防栓塞68持续性房颤复律指征房颤病史<1年，以往窦性心率≥60次/min房颤发作后诱发心力衰竭或心绞痛房颤伴快速心室率，且药物控制不佳原发病已控制而房颤仍持续存在瓣膜置换术后6个月房颤仍存在先心病术后3个月房颤仍存在69房室交界性期前收缩(prematurejunctionalcomplex,PJC)提前出现的QRS波群呈室上型，其前或其后可见逆行P’波（II、III、aVF导联倒置，aVR导联直立），也可无P’波若逆行P’波出现在QRS波之前，P’-R间期<0.12s；若出现在QRS波之后，R-P’间期<0.20s；代偿间歇大多数完全。70临床意义和治疗：参见“房性期前收缩”非阵发性房室交界区性心动过速PP71非阵发性房室交界区性心动过速最常见原因为洋地黄中毒QRS波群形态正常、节律规整、频率70~150次/min，可有房室分离治疗主要针对病因7273病窦综合征房扑房颤病因临床表现心电图特征治疗原则本节课重点阵发性室上性心动过速是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）74阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）

最常见的PSVT类型75PSVT病因与发病机制AVNRTAVRT房室交界区存在双径路：快径路与慢径路，二者在房室交界区内构成折返环心脏结构和功能正常房室交界区作为慢径路、旁道作为快径路，二者在房室间构成大折返环76心脏结构和功能正常发生原因：双径路发生机制：旁路径路：慢径路传导速度慢不应期短径路：快径路传导速度快不应期长AVNRT发生机制77房室结折返性心动过速(AVNRT)快径路慢径路发生机制：房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。折返环78AVNRT心电图表现起始突然，常由房性早搏触发心率150~250次/min，节律规则逆行P波位于QRS波群内或其终末部QRS波群形态正常79AVNRT心电图80AVNRT治疗急性发作期处理：刺激迷走神经腺苷与维拉帕米洋地黄与受体阻滞剂普罗帕酮食管心房调搏术直流电复律其他药物根治：射频消融术81典型预激综合征WPW综合征(Wolff-Parkinson-Whitesyndrome)

Kent束：起于心房肌，终止于心室肌。兴奋沿Kent束下传预先激动一部分心室肌，同时也沿正常的房室结途径下传激动其余心室肌。Kent束Kent束82典型预激综合征心电图特点P-R间期缩短﹤0.12sQRS波起始部出现粗钝模糊的预激波(△波，delta波)QRS时间≥0.12s，P-J间期正常（<0.26s）delta波J点83典型预激综合征心电图特点4.继发性ST-T改变(QRS主波及△波向上的导联ST段压低，T波倒置）5.A型预激：V1~V6导联delta波及QRS波主波方向均向上；B型预激：V1、V2导联delta波及QRS波主波方向均向下。84典型预激综合征A型85预激综合征其临床意义在于可并发AVRT及房颤、房扑AVRT有两种类型：正向型AVRT：前者常见逆向型AVRT86心房心室正向型AVRT发生示意图87激动从房室结前传旁道逆传QRS波形态正常正向型AVRT心电图88心房心室逆向型AVRT激动从旁道前传房室结逆传QRS波宽大畸形89示意图逆向型AVRT心电图90预激综合征预激综合征合并房颤、房扑：激动如沿旁道下传，QRS波宽大畸形并会产生极快的心室率，有演变为室颤的危险性91预激综合征并房颤92预激综合征处理正向型AVRT：处理原则同AVNRT逆向型AVRT：可选用普罗帕酮和胺碘酮，禁用洋地黄、维拉帕米及利多卡因预激并房颤或房扑：首选电复律；禁用洋地黄、维拉帕米及利多卡因根治预激综合征：射频消融旁道93室性期前收缩临床上最常见的心律失常可发生于正常人和器质性心脏病患者，病因为：冠心病、心肌病、风心病、二尖瓣脱垂94室性期前收缩心电图表现提前出现宽大畸形的QRS波，其前无相关P波QRS时间≥0.12sT波与QRS波群主波方向相反代偿间歇完全95室性期前收缩96室性期前收缩治疗无器质性心脏病：去除诱因，受体阻滞剂、美西律二尖瓣脱垂：首选受体阻滞剂冠心病急性心梗有复杂室早：受体阻滞剂，静脉用胺碘酮、利多卡因慢性心肌缺血：受体阻滞剂、胺碘酮97室性心动过速最常见病因：冠心病，特别是有心肌梗死，其次是心肌病、心衰、心瓣膜病等，偶可发生于无器质性心脏病者临床表现：非持续性、持续性室速98室性心动过速非持续性室速：发作持续时间<30s，可自行终止，少有症状持续性室速：发作持续时间≥30s，须经药物或电复律终止，并有血流动力学障碍与心肌缺血症状99室速心电图表现连续出现3个或3个以上室早QRS波群宽大畸形、T波与主波方向相反心室率100~250次/min，节律规则或轻度不齐存在房室分离可发现心室夺获及室性融合波100非持续性室速101持续性室速102房室分离心室夺获室性融合波三种情况单独或同时存在，是诊断室速的重要依据。103房室分离：心房激动波与宽大畸形的QRS波群之间无固定关系PPP104室速发作时，少数心房激动下传心室并完全控制心室活动，称为心室夺获。(QRS波群形态正常、其前有相关P波)心房激动下传心室后部分控制心室活动，所形成的QRS波群形态介于窦性与室性异位搏动之间，称为室性融合波。105心室夺获室性融合波心室夺获与室性融合波106有助于诊断室速的心电图表现室性融合波心室夺获房室分离胸导联QRS波群主波方向同向性：全部向上或全部向下107全部胸前导联QRS主波方向向下108全部胸前导联QRS主波向上109室速的处理原则有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针对性治疗无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状及血流动力学影响，处理原则与室性期前收缩相同持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗

110室速处理一、终止室速发作无血流动力学障碍：利多卡因、普罗帕酮胺碘酮电复律有血流动力学障碍：紧急电复律二、预防室速复发

冠心病心肌梗死后：受体阻滞剂、胺碘酮心力衰竭：受体阻滞剂、胺碘酮111特殊类型室速

加速性心室自主节律

(缓慢型室速）尖端扭转型室速112加速性心室自主节律心电图表现：常以室早开始，连续发生3~10个宽大畸形QRS波群异位心室率60~110次/min可见心室夺获及室性融合波113加速性心室自主节律发生机制：异位起搏点自律性增强常见病因：AMI再灌注治疗期间心脏手术心肌病风湿性心脏炎洋地黄中毒治疗：病因去除，可自行恢复阿托品提高窦房结频率114尖端扭转型室速室性QRS波群振幅和方向每隔3~10个心搏转至相反方向，类似围绕基线扭转QRS频率200~280次/分QT间期延长、U波明显115尖端扭转型室速116尖端扭转型室速常见病因：

先天性长Q-T间期综合征高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等117尖端扭转型室速治疗纠正引起QT间期延长的原因静脉补镁、补钾可用Ib类，禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药基础心率偏慢时用异丙肾上腺素或阿托品药物无效时行起搏治疗先天性长QT间期者用受体阻滞剂118心室扑动心电图呈正弦图形，波幅宽大而规则，频率150－300次／分临床表现及处理参见心室颤动119心室颤动波形、振幅与频率均极不规则，无法辩认QRS波群、ST段与Ｔ波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿或死亡处理：心肺复苏，非同步直流电复律120房室传导阻滞atrioventricularblock,AVB121一度房室传导阻滞1、每个P波后均有相关的QRS波群2、P-R间期>0.20sP-R间期：0.28sPPP122部分P波后有QRS波脱漏分类：二度I型房室传导阻滞（MobitzI型）二度II型房室传导阻滞（MobitzII型）二度房室传导阻滞123二度I型房室传导阻滞1.P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；2.脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而复始；3.房室传导比例一般呈3:2，4:3，5:4等。莫氏(Mobitz)I型124二度I型房室传导阻滞125126二度II型房室传导阻滞

又称：莫氏(Mobitz)

II型P-R间期固定（正常或延长）间断出现P波后QRS波群脱漏，房室传导比例一般为2:1，3:2等127128高度房室传导阻滞

P波3:1下传心室

连续出现２次或2次以上的QRS波群脱漏，为高度房室传导阻滞，例如呈3:1，4:1，5:1传导的房室传导阻滞。129三度房室传导阻滞又称：完全性房室传导阻滞

P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现；心房率>心室率(P-P间期<R-R间期)；根据低位起搏点的位置不同，QRS波群形态可为室上型或宽大畸形。130IIV1PPPP1、P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现2、心房率>心室率(P-P间期<R-R间期)：P-P间距:0.48s，心房率:125次/分；

R-R间距:1.64s，心室率:36次/分；3、QRS波群形态呈室上型1311、P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现2、心房率>心室率(P-P间期<R-R间期)：P-P间距:0.60s，心房率:100次/分；

R-R间距:1.80s，心室率:33次/分；3、QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律132房室传导阻滞症状听诊一度常无症状S1减弱二度

Ⅰ型心悸S1减弱+心搏脱漏

Ⅱ型心悸S1恒定+间歇性心搏脱漏三度症状严重

晕厥、心衰

S1变化、S2分裂、大炮音、颈静脉巨大a波

Adams-Strokes综合征猝死133房室传导阻滞的治疗对因治疗一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者可不做特殊治疗二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞心率明显缓慢伴有明显症状或血流动力学障碍者应给予治疗（药物和/或起搏）134房室传导阻滞的药物治疗阿托品适用于阻滞位置在房室结者异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞，但急性心肌梗死时可能导致严重心律失常135136房室传导阻滞的起搏治疗房室传导阻滞治疗一度及二度I型：无需治疗二度II型及三度伴有症状：植入起搏器137室内传导阻滞intraventricularblock138右束支传导阻滞心电图特点：QRS波变形：V1、V2导联呈rsR’型或M型，R’宽大；V5、V6导联呈qRS型或RS型，S波增深宽钝；QRS时间≥0.12s（完全性），＜0.12s（不完全性）；V1导联VAT≥0.06s；继发性ST-T波改变：V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；V5、V6导联