危重病医学危重患者的镇静与镇痛

关于危重病医学危重患者的镇静与镇痛第1页，共68页，2023年，2月20日，星期三在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。

此外，ICU中病人全身情况的复杂性使镇静止痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要加以注意第2页，共68页，2023年，2月20日，星期三危重病人集中的地方特殊操作集中第3页，共68页，2023年，2月20日，星期三不良事件事件回忆率（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦虑5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660气管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人对不良事件的记忆第4页，共68页，2023年，2月20日，星期三生理血压心率、心律呼吸氧耗增加代谢糖蛋白质氮平衡脂肪应激激素ACTH皮质激素胰高血糖素肾素醛固酮ADH、GH胰岛素焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能焦虑躁动对机体内环境的影响第5页，共68页，2023年，2月20日，星期三焦虑患者皮质醇变化******P<0.01ng/ml第6页，共68页，2023年，2月20日，星期三焦虑患者血糖变化mmol/l***p<0.05第7页，共68页，2023年，2月20日，星期三焦虑患者心率变化次／分第8页，共68页，2023年，2月20日，星期三焦虑患者血压变化(收缩压)mmHg第9页，共68页，2023年，2月20日，星期三焦虑患者心律失常发生率****p<0.05；**p<0.01(%)第10页，共68页，2023年，2月20日，星期三为什么ICU患者需要镇静镇痛?身体应激：环境，监测，机械通气心理应激：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质激素、ACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分第11页，共68页，2023年，2月20日，星期三使危重病患者在治疗期间维持在一个理想的舒适和安全水平是所有临床医生普遍追求的目标。所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗。合适的镇痛镇静治疗还可以还原疾病的本来面目，使临床医生更好更准确的了解疾病的真实情况。尽早抓住患者的主要问题。第12页，共68页，2023年，2月20日，星期三疼痛会让人严重影响着人们的生活质量。要求镇痛是人类的权利老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就是了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。第13页，共68页，2023年，2月20日，星期三一、危重患者的镇静（一）危重患者镇静的目的与指征1.精神障碍的治疗创伤后应激紊乱（PTSD）术后精神障碍综合征（PMDS）术后急性精神混乱状态术后谵妄术后认知障碍第14页，共68页，2023年，2月20日，星期三（一）危重患者镇静的目的与指征2.辅助床边诊断性操作或治疗无机械通气患者的镇静：目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件。机械通气患者的镇静：目的是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。第15页，共68页，2023年，2月20日，星期三不镇静的后果小孩4－5个人按不住老人、高血压患者、脑出血第16页，共68页，2023年，2月20日，星期三SAS镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)：

SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分分值描述

定义

7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎

6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

4安静合作安静，容易唤醒，服从指令

3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡

2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟第17页，共68页，2023年，2月20日，星期三（一）危重患者镇静的目的与指征3.诱导患者睡眠睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。第18页，共68页，2023年，2月20日，星期三（一）危重患者镇静的目的与指征4.减轻应激反应降低病人的应激反应和代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减少应激对机体的损害，加快机体恢复。第19页，共68页，2023年，2月20日，星期三应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力高度应激导致种种不良后果应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱第20页，共68页，2023年，2月20日，星期三（二）镇静深度的监测评分表现1焦虑、烦躁、不安2清醒、合作、能定向、安静3半睡眠，但对指令有反应4入睡，眉间轻叩或大声刺激反应敏锐5入睡，眉间轻叩或大声刺激反应迟钝6不能引出任何反应改良Ramsay评分第21页，共68页，2023年，2月20日，星期三（二）镇静深度的监测White评分标准：1分：清醒、警觉。2分：清醒但嗜睡。3分：嗜睡易唤醒。4分：入睡．但物理刺激可唤醒。5分：入睡，不可唤醒。第22页，共68页，2023年，2月20日，星期三（二）镇静深度的监测Brussels镇静评分（Brusselssedationscale)1分：不能被唤醒。2分：对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应。3分：对声音刺激有反应。4分：清醒且平静。5分：激动。此评分法相对简单易记，各级别之间差别明显。第23页，共68页，2023年，2月20日，星期三（三）常用镇静镇静药物医学“神话”的水平－－呼之即睡，唤之即醒理想药物应具备以下特征：1.对呼吸和循环抑制轻微2.不影响其他药物的生物降解3.消除方式不依赖于肝肾和肺功能4.消除半衰期短，且代谢产物无生物活性5.无药物蓄积作用第24页，共68页，2023年，2月20日，星期三苯二氮卓类(安定和咪唑安定)镇静效果良好

尚有抗焦虑、抗呕吐和抗惊厥作用

心血管效应弱，呼吸抑制轻

故应用广泛但长时间输注药物蓄积导致苏醒延迟

第25页，共68页，2023年，2月20日，星期三苯二氮卓类(安定和咪唑安定)BZ受体分布于整个中枢神经系统，在肺、肝和肾等中也存在。边缘系统的BZ受体与苯二氮卓类药物结合，抗焦虑大脑皮质的BZ受体苯二氮卓类药物结合抗惊厥脊髓BZ受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用苯二氮卓类药物的作用还与BZ受体被占领的量有关（20%抗焦虑，30%-50%镇静，大于60%催眠）第26页，共68页，2023年，2月20日，星期三地西泮体内过程：

口服后吸收完全迅速，30-60分钟血药浓度达峰值

肌肉注射吸收缓慢不完全

消除半衰期为20-40小时

在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反复用药后可引起蓄积作用对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用对呼吸系统的作用:对循环系统的作用

静脉注射地西泮可扩张冠状动脉第27页，共68页，2023年，2月20日，星期三地西泮长期应用，产生耐药很少产生依赖性戒断症状：焦虑、失眠和震颤剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋麻醉前用药：镇静和消除焦虑与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应控制肌痉挛和抽搐第28页，共68页，2023年，2月20日，星期三咪达唑仑（midazolam）（咪唑安定、力月西）口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值，静脉给药2-3min起效。但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果消除半衰期2.4+0.8小时肝脏氧化代谢间断用药0.02-0.06mg/kgQ6h静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥作用较强的安定和镇吐作用产生椎体外系反应第29页，共68页，2023年，2月20日，星期三咪达唑仑（midazolam）是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的2~3倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。

第30页，共68页，2023年，2月20日，星期三丁酰苯类----氟哌利多（droperidol）安定作用为氯丙嗪的200倍镇吐作用为氯丙嗪的700倍静脉注射后5-8min起效，最佳效应持续时间约3-6小时对循环的影响（对心肌收缩力无影响，轻度的α-肾上腺素受体阻滞作用，血容量不足的患者静脉注射慎重，抗心律失常作用）全身耗氧量减少20%-30%第31页，共68页，2023年，2月20日，星期三氟哌啶醇药物治疗学优势：对呼吸和循环的影响小；对肾功能无影响；抗胆碱作用弱（锥体外系副作用）；无诱发癫痫发作的作用。副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系反应可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。第32页，共68页，2023年，2月20日，星期三丙泊酚

是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊厥作用。第33页，共68页，2023年，2月20日，星期三丙泊酚

丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。第34页，共68页，2023年，2月20日，星期三负荷剂量与维持剂量参考药物负荷剂量维持剂量安定0.02-0.1mg/kg咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr第35页，共68页，2023年，2月20日，星期三ICU常用镇静药的比较药物特性劳拉西泮咪达唑仑丙泊酚起效慢较快很快作用时间长短较短对呼吸循环的影响小小相对明显药物代谢对肝肾的依赖性明显明显不明显副作用影响肝肾功能(长时间应用)呼吸抑制(注射快剂量大时)低血压、心动过缓、呕吐第36页，共68页，2023年，2月20日，星期三推荐意见

1、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。

2、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。

3、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。

4、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。

5、对接受镇静治疗的病人，应实施每日唤醒计划。

6、镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。第37页，共68页，2023年，2月20日，星期三每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置第38页，共68页，2023年，2月20日，星期三分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护注意！第39页，共68页，2023年，2月20日，星期三基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度第40页，共68页，2023年，2月20日，星期三对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤第41页，共68页，2023年，2月20日，星期三镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人第42页，共68页，2023年，2月20日，星期三二、危重患者的镇痛（一）疼痛评估（二）常用镇痛药物（三）镇痛方法第43页，共68页，2023年，2月20日，星期三（一）疼痛评估语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：

按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度

数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛012345678910不痛痛但可忍受疼痛难忍第44页，共68页，2023年，2月20日，星期三视觉模拟评分法（VAS）

（一）疼痛评估第45页，共68页，2023年，2月20日，星期三（一）疼痛评估术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。第46页，共68页，2023年，2月20日，星期三（二）常用镇痛药物非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚等。用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，应予警惕。对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。不是ＩＣＵ常用药物第47页，共68页，2023年，2月20日，星期三（二）常用镇痛药物阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。第48页，共68页，2023年，2月20日，星期三阿片类药特点：多为相对选择性μ受体激动药副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。个体差异大脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类药的起效速度。抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。第49页，共68页，2023年，2月20日，星期三吗啡脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3～7h。组胺释放，代谢产物：

3-葡糖甘酸吗啡(M3G)----无镇痛作用

6-葡糖甘酸吗啡(M6G)----起镇痛作用M3G和M6G需要从肾脏排泄，故肾衰患者慎用吗啡对于低血容量患者容易发生低血压肌肉注射15-30分钟起效，45-90分钟达最大效应静脉注射20分钟达最大效应间断给药：0.01～0.5mg/kgIV每1～2小时一次持续给药：0.07～0.1mg/（kg.h）IV或3～5mg/h静滴第50页，共68页，2023年，2月20日，星期三吗啡（Morphin)静脉注射吗啡，可用于短期或长期机械通气的病人。注射时应尽量缓慢以避免发作性低血压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动过缓、血管扩张效应。与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作用，吗啡的剂量可以减少50%。负荷量：0.05～0.1mg/kg维持量：0.01～0.04mg/kg/h第51页，共68页，2023年，2月20日，星期三哌替啶镇痛效价为吗啡1/10，T1/2:3～4h大剂量使用时可出现神经兴奋症状（欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍患者发生率高。禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合应用，可出现严重不良反应，所以ICU不推荐重复使用哌替啶。第52页，共68页，2023年，2月20日，星期三芬太尼镇痛效价是吗啡的100～180倍静脉注射起效快，对循环的抑制较吗啡轻大剂量时肌强直在体内广泛分布，半衰期相对较长，T1/2:1.5～6h无代谢产物，无蓄积肾衰竭不影响芬太尼在血液中清除适于急性疼痛患者的短期镇痛，对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，也可考虑选择芬太尼。间断给药：0.35～1.5μg/(kg.h)IV每0.5～1h一次持续给药：0.35～1.5μg/(kg.h)静滴第53页，共68页，2023年，2月20日，星期三瑞芬太尼新型短效μ受体激动剂，T1/2:3～10min无活性代谢产物，无蓄积作用肾衰及肝衰竭对其药代动力学无明显影响对呼吸有抑制，但停药3～5分钟可恢复自主呼吸。持续用药：4～9μg/(kg.h)静滴第54页，共68页，2023年，2月20日，星期三舒芬太尼镇痛作用为芬太尼5～10倍，持续时间为芬太尼2倍持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。诱导应用：0.1～5.0μg/kg体重作静脉内推注或者加入输液管中，在2～10分钟内滴完。追加剂量：0.15～0.7μg/kg第55页，共68页，2023年，2月20日，星期三阿片类药物拮抗剂是纳洛酮

应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇痛药后，由于痛觉恢复，可产生高度兴奋。表现为血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。由于此药作用持续时间短，用药起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用药需注意维持药效。心功能不全和高血压患者慎用。第56页，共68页，2023年，2月20日，星期三其它药物曲马多：属于非阿片类中枢性镇痛药。镇痛强度约为吗啡的1/10。对呼吸抑制较吗啡轻。用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。第57页，共68页，2023年，2月20日，星期三α2受体激动剂右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁）由于α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。第58页，共68页，2023年，2月20日，星期三（三）镇痛方法1．病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA)PCA是病人感觉疼痛时通过自主按压按钮，经计算机控制的微量泵向体内注入定量的药物。是在按需止痛的原则下使病人获得最佳的镇痛效果。2．硬膜外镇痛3.经皮镇痛第59页，共68页，2023年，2月20日，星期三对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。经验第60页，共68页，2023年，2月20日，星期三推荐意见：

1、为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。

2、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；

3、对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。