危重症病人人工气道的建立

关于危重症病人人工气道的建立第1页，共56页，2023年，2月20日，星期三什么是人工气道什么时候需要建立人工气道人工气道的不良影响常见人工气道类型人工气道方式的选择紧急时刻人工气道的建立困难气道第2页，共56页，2023年，2月20日，星期三人工气道

人工气道是指为保障气道通顺而在生理气道与空气或其余气源之间建设的有效连接。

建立指征：取决于呼吸、循环及神经系统功能

上呼吸道梗阻：异物、组织损伤、分泌物阻塞等。气道保护机制受损：昏迷、呛咳反射消失、麻醉等。循环严重不稳定：纠正组织缺氧。机械通气：呼吸衰竭

第3页，共56页，2023年，2月20日，星期三气道：包括鼻、咽、喉、气管及各级支气管。是气体进出的管道，具有温暖、湿润、清洁空气的作用。

第4页，共56页，2023年，2月20日，星期三人工气道的不良影响：

正常防御机制破坏：VAP

抑制正常咳嗽反射：分泌物潴留、感染影响语言交流：孤独、恐惧等使患者自尊心受到影响：

-------加强人工气道护理第5页，共56页，2023年，2月20日，星期三常见人工气道类型及建立方式的选择鼻咽通气道：适用于舌后坠所致气道梗阻、咬肌痉挛患者。耐受性好，恶心、呕吐、喉痉挛反应小。禁用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻道解剖畸形患者。第6页，共56页，2023年，2月20日，星期三口咽通气道：适用于舌后坠、癫痫发作、抽搐患者等。但不易被清醒或不合作病人接受。第7页，共56页，2023年，2月20日，星期三喉罩：适用于无反流误吸危险患者、颈椎不稳定患者、眼科或声带等不需要肌肉松弛的体表全麻手术等。刺激小、能维持气道自洁作用。但禁用于饱食等有反流误吸危险患者、喉部感染或气道出血、腹压增高、咽喉部解剖学异常、大舌、扁桃腺肿大患者。第8页，共56页，2023年，2月20日，星期三双腔导管：肺部需隔离手术，如支气管胸膜瘘、大咳血、肺脓肿患者。可以防止感染物质或血液向健侧传播。气道内导管通路上任何病变或气道外存在压迫均为其禁忌症。第9页，共56页，2023年，2月20日，星期三气管插管：适应于全麻需肌肉松弛手术、特殊体位如俯卧位等的通气、气道梗阻及需机械通气患者等。在喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、气管创伤所致严重出血情况下，除非急救，禁忌气管内插管（注意对患者进行评估，如咳血、会厌炎、急性喉炎患者）。第10页，共56页，2023年，2月20日，星期三气管切开：适用于需长期机械通气的患者、喉部狭窄阻塞或头颈部严重创伤无法进行气管插管。相对禁忌征为：颈部解剖畸形、颈部肿块、颈部软组织感染或恶性肿瘤、凝血障碍、以及紧急情况下需建立人工气道。第11页，共56页，2023年，2月20日，星期三紧急时刻人工气道的建立指征1.短期内气道完整性遭到毁坏或气道受阻。

--气道痉挛、气道梗阻2.呼吸衰竭须要呼吸机辅佐呼吸。

--深昏迷、呼吸停止、心跳骤停、呼吸困难3.紧急情况下保护气道以避免可预见的影响气道通顺性的因素。

--镇静剂或麻醉剂作用影响呼吸、误吸或有误吸风险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血无绝对禁忌症，除非患者或法定监护人明确示意拒绝。

第12页，共56页，2023年，2月20日，星期三紧急时刻人工气道的建立选择若患者意识丧失、呼吸微弱，直视下经口气管插管是首选。若患者张口困难、口腔占位、持续抽搐、无法平卧，可选用经口或经鼻盲探气管插管或逆行气管插管。环甲膜穿刺：喉痉挛等喉源性呼吸困难、病情紧急需快速开放气道时。长期维持人工气道首选气管切开。可能反复有创呼吸机辅助呼吸者可行经皮气管切开。第13页，共56页，2023年，2月20日，星期三困难气管插管可在特殊喉镜或纤维支气管镜引导下完成。存在困难气道而无法建立人工气道的紧急情况下，可以双手抬颌法开放气道，面罩加简易呼吸器正压通气给予通气。

--关键在于选用最有效及自己操作最熟练的方法、并善于应用辅助器械建立人工气道。第14页，共56页，2023年，2月20日，星期三气管插管气管导管与插管辅助器械工具第15页，共56页，2023年，2月20日，星期三第16页，共56页，2023年，2月20日，星期三气管插管方法根据插管途径：经口气管插管经鼻气管插管经气管造口插管法第17页，共56页，2023年，2月20日，星期三根据插管前麻醉的方法分类诱导插管法（羟丁酸钠慢诱导、丙泊酚快诱导）清醒插管法（表麻、清醒状态）半清醒插管法（安定）第18页，共56页，2023年，2月20日，星期三根据声门是否显露：明视插管法：直接喉镜明视法、纤维光导喉镜引导法盲探插管法：经鼻盲探法、经口手指探触引导法、经气管逆行细导管引导法第19页，共56页，2023年，2月20日，星期三第20页，共56页，2023年，2月20日，星期三气管插管前检查与估计Ⅰ鼻腔：有无鼻中隔偏歪、鼻息肉、鼻窦炎、鼻出血牙齿：有无松动、义齿、龋齿、易脱落的牙齿张口度：正常3.5-5.5cm，<2指为Ⅰ度张口困难，<1指为Ⅱ度张口困难，<1cm为Ⅲ度张口困难。Ⅱ度以上张口困难，喉镜多放不进口腔，采用经鼻盲探插管或纤支镜引导下插管。第21页，共56页，2023年，2月20日，星期三颈部活动度：后仰>90度为正常，<80度，后仰受限，提示插管困难。咽喉部情况：大舌、扁桃体Ⅲ度肿大，咽后壁脓肿、喉头水肿、喉结过高、小会厌、会厌下趴、气管切开后喉气管狭窄等。颏甲间距：大于6.5cm，无困难；6-6.5cm，可能困难、小于6cm，困难插管。第22页，共56页，2023年，2月20日，星期三Ⅰ、Ⅱ类病人一般不存在插管困难Ⅲ、Ⅳ可存在困难插管第23页，共56页，2023年，2月20日，星期三经口明视气管插管导管选择：成人：男性8.0-8.5mm;女性7.0-7.5mm;儿童ID=4.0+（岁/4)

导管内径与气道阻力呈反比准备不同型号气管导管准备适当的喉镜插管深度：成人：男性23-24cm;女性21-22cm;儿童（cm)=12+(岁/2)第24页，共56页，2023年，2月20日，星期三氧气、呼吸机、喉镜、导管、管芯、牙垫、固定器、针管、吸痰管、胃管、皮球、面罩、口咽通气道、喉罩、负压吸引、开口器、喷雾器、弯钳药物：异丙酚、咪唑安定、安定、肌松剂、局麻药等插管前准备第25页，共56页，2023年，2月20日，星期三1、清除口鼻分泌物、血液2、取义齿、丝线捆绑松动牙齿。3、清醒插管时充分表麻

1%丁卡因/2%利多卡因4、昏迷、牙关紧闭患者，药物选择安定/咪唑安定/异丙酚5、下颌不松患者，肌松剂的选择琥珀酰胆碱/万可松/阿曲库铵第26页，共56页，2023年，2月20日，星期三内径10mm前后孔距12-14cm第27页，共56页，2023年，2月20日，星期三第28页，共56页，2023年，2月20日，星期三插管操作方法：嗅花位：口轴线(OA)、咽轴线(PA)、喉轴线(LA)在喉镜下三条轴线重叠第29页，共56页，2023年，2月20日，星期三合适的高度：病人头位相当于插管者的剑突；双手抬颌法开放气道，面罩加简易呼吸器正压通气给氧；左手握喉镜，右手轻推头部使口腔开启；沿右侧置入喉镜后将舌体左推，使镜片移至正中；第30页，共56页，2023年，2月20日，星期三

看清三个解剖标志：

第一标志为悬雍垂第二标志为会厌的游离边缘第三标志为双侧杓状软骨突的间隙

第31页，共56页，2023年，2月20日，星期三上提喉镜：

至喉镜于会厌和舌根之间（弯型喉镜）或会厌后壁（直型喉镜），上提喉镜，暴露声门。禁用上门齿做着力点。若看不到声门，可请助手在喉结部位下压

第32页，共56页，2023年，2月20日，星期三右手执笔式将导管在患者吸气末时送入声门，强调在直视下缓慢推入导管，以看不到套囊后向前1-2cm为宜（约5cm长）。

第33页，共56页，2023年，2月20日，星期三确认位置：

1、听诊在位？双侧呼吸音？深度？

2、观察胸廓起伏、胃部情况

3、挤压胸廓，听呼吸音

4、呼出CO2参数

5、接呼吸机看呼出气的流速波形

6、纤维支气管镜检查第34页，共56页，2023年，2月20日，星期三调节导管深度（隆突上2-4cm）充气囊（注意压力20-35cmH2O）确认气管导管插入气道放牙垫固定气管导管拍摄X线胸片，进一步调整导管位置，并观察肺部情况及是否并发气胸第35页，共56页，2023年，2月20日，星期三注意1、准备适当的喉镜2、准备不同型号气管导管3、检查气囊是否漏气4、导管远端可涂石蜡油5、头颈部适当体位是插管成功保证6、预充氧气、面罩给氧、生命体征监测7、患者对抗严重，避免强硬插管第36页，共56页，2023年，2月20日，星期三8、清洁上呼吸道、注意预先放置胃管、避免误吸9、按解剖位置一步步推进喉镜，避免过深或过浅10、声门暴露的是否完善是插管成功的保证11、避免损伤牙齿（着力点）12、旋转推进导管，喉水肿时应用较细导管13、困难插管应用特殊工具，完善的表麻是清醒插管成功的关键第37页，共56页，2023年，2月20日，星期三插管时并发症呛咳口腔、牙、舌、咽、声带挤压、出血，喉水肿心血管交感反应脊髓、脊柱损伤误入食管、支气管误吸、吸入性肺炎喉痉挛、气管痉挛即刻并发症第38页，共56页，2023年，2月20日，星期三导管存留期间并发症

导管误插过深：右肺上叶不张、低氧血症导管固定不牢：脱管、误入胃管等拔管后并发症

喉水肿、声门下水肿、杓状软骨脱位声带麻痹感染、气管炎咽喉痛

第39页，共56页，2023年，2月20日，星期三拔管时注意1、充分吸痰：口腔、气管内2、吸痰与吸氧并重吸痰前后常规吸氧，吸引不超过20-30秒，缺氧易导致拔管时喉痉挛3、喉痉挛的标准处理：解除刺激源、提下颌向前上位、气道氧正压通气、肌松药应用

第40页，共56页，2023年，2月20日，星期三困难气道第41页，共56页，2023年，2月20日，星期三解剖变异：张口度小、上门齿前耙、下颌退缩、颈短、巨舌症、会厌宽扁、喉结高慢性疾病：强制脊柱炎、风湿关节炎、颈椎病、会厌炎、急性喉头水肿、气道肿物第42页，共56页，2023年，2月20日，星期三张口度：<2指,插管困难，<1指，喉镜不能进入颏甲间距离：>6.5cm无困难，<6cm困难颈后仰度：<80度直接喉镜显露喉头情况>Ⅲ级下颌骨水平支长度<9cm

第43页，共56页，2023年，2月20日，星期三困难气道插管方法选择普通喉镜清醒插管：充分表麻、半清醒诱导麻醉后气管插管。经口或鼻盲探气管插管：保留自主呼吸、依靠呼吸气流强弱，在气流声音最响时送入导管。特殊喉镜辅助或纤支镜引导清醒插管喉罩引导下气管插管第44页，共56页，2023年，2月20日，星期三逆行引导清醒插管：环甲膜穿刺后送入导丝，经喉、口咽部、口腔或鼻腔，将导管沿导丝送入气管。第45页，共56页，2023年，2月20日，星期三指探引导法：左手食指沿右侧口角伸入舌根，探触会厌上缘，尽可能将会厌拨向舌侧，右手持导管在左手引导下对准声门，于深吸气末插入。面罩无创通气辅助下气管切开插管或经皮气切。第46页，共56页，2023年，2月20日，星期三总之：原则是保持患者有效通气和供氧。尽量掌握多种人工气道的建立方法，选用最熟练、最有效的方法。插管操作轻柔、准确、避免暴力、避免反复长时间气管插管。若无其他气管插管方法，可在密闭面罩下呼吸囊加压给氧，辅助呼吸。第47页，共56页，2023年，2月20日，星期三经皮扩张气管切开术优点：急诊科、ICU医师可自行操作时间短，6-10分钟完成出血少感染少