医养结合-中国民营医院发展新机遇

医养结合中国民营医院发展新机遇

一中国推行医养结合的养老模式迫在眉睫老龄化浪潮的来临给中国的养老服务业带来前所未有的多元化需求，尤其在独生子女政策带来的“421家庭结构”变得越来越普遍、老年人口结构和多层次老年人群服务需求发生很大变化的情况下。我们预计，未来以传统家庭为主的养老模式将难以为继，社会化服务协助下的家庭养老、社区服务养老、机构集中养老等将成为中国养老服务可持续发展的新模式。（一）医养结合是将医疗护理与养老服务相结合的一种养老模式医养结合是一种受到中国老年人口认可并拥有巨大潜在需求的养老模式，它将医疗护理与养老相结合，打造医养一体化服务体系，为老年人口提供高质量的全方位医养护服务，减轻老年人口和家庭的负担，释放更多的社会劳动力。提供医养结合服务的机构具备医养兼顾、医养无缝对接、环境设施和人员配备等能够满足医养双重需求的特征。截至2015年12月，中国各类养老机构共4万多家，但真正具备医疗服务能力的只有20%。[1]养老院不方便就医，医院不能养老，这已经成为制约中国健康养老服务产业发展的主要瓶颈之一。民政部对上海市长宁区、金山区、闵行区入住养老机构的老年人口进行问卷调查的结果显示，有79.9%的老年人口表示强烈需要医疗服务。[2]提供医养结合的服务机构把医疗护理和生活照料融为一体，不仅能够提供多元化的有偿医疗康复服务，包括疾病预防、医疗诊治、健康咨询、体检、护理、大病康复、心理治疗、临终关怀等，也能提供关注老年人口日常生活和精神层面需求的有偿或无偿服务内容，如生活照料、护理养生、精神慰藉、文娱休闲活动等。另外，从环境设施上来看，医院的格局和氛围并不利于老年人口的身心健康，不适宜长期居住；老年服务机构缺乏开展医疗救护所必需的医疗设施。医养结合服务机构兼顾医、养的双重需求，不仅能够提供温馨舒适的生活环境和居住条件，配备有专业的医疗护理设备，同时也拥有一支综合服务团队，包括有执业资格的医生、护士、护理员、营养师、康复师、社会工作者等，以满足老年人的综合服务需求。在服务功能高度专业化的基础上，“医”“养”服务可以根据老年人口的情况灵活转化，形成协同效应，实现“医”“养”的无缝对接和双向互转，使医养结合机构为老年人口提供综合、持续、专业、高效、便捷和有偿的养老与健康服务成为可能。除了在机构养老中推行医养结合以外，医养结合也适合在社区和居家养老模式中进行广泛推广，为老年人提供更高效、经济和人性化的健康养老服务，同时也为营利性的养老服务机构提供了新思路和经营模式。（二）目前中国急需推行医养结合的养老模式以促进医、养协调发展目前，中国推行医养结合的养老模式迫在眉睫，这主要是由以下因素决定的。1.中国正处于高速老龄化的过程中，未富先老、未老先衰成为养老和医疗行业面临的严峻挑战目前，中国已经成为全球老年人口最多的国家。国家统计局于2016年4月20日发布的数据显示，2015年，中国60岁以上人口达到2.2亿人，占总人口的16.2%。[3]中国也是老龄化速度最快的国家之一，2011～2015年，60岁及以上人口平均每年增加883万人，相当于两个新西兰的人口总数。[4]从经济发展状况和养老支出来看，中国面临“未富先老”的难题。以2015年数据为例，假设中国和美国同样将GDP的7%用于养老支出，那么中国每位65岁及以上的老年人口将享受到约5100美元的福利，而美国的老人将享受2.38万美元的福利，约是中国老年人口的4.7倍。[5]从健康状况来看，中国老年人口具有“未老先衰”的特征。2016年3月4日发布的《中国老年社会追踪调查》报告显示，中国老年人口低龄老龄化特征逐渐显现，75.23%的老年人自报患有慢性疾病，10.54%的老年人为轻度和中度失能，2%的老年人为重度失能；23.8%的老年人存在明显认知衰退的问题，可能存在患老年痴呆症的风险；24.78%的老年人口有不同程度的孤独感，其中1.4%的老年人有严重孤独感。[6]慢性病、失能失智和精神问题使老年人口的医疗需求和费用大幅增加。经合组织估计，65岁以上人口人均医疗费用约是65岁以下人均医疗费用的2到8倍。[7]中国老年人口过去10年门诊治疗利用率从27%增加到49%，老年人疾病负担占GDP的比例从1993年的2.1%上升至2013年的3.4%。2015年，由年龄结构变化导致的医疗服务需求量比10年前增长15.2%，医疗服务费用比10年前增长19.6%，慢病病例数比10年前增长31.3%。[8]老龄化带来的医疗、护理和康复服务需求在迅速增加，随着生活水平的提高和思想观念的转变，新增老年人口的可支配财富增多，也愿意在健康养老服务上增加消费支出，并对相关服务的水平和质量提出了更高的要求，这使中国的养老和医疗卫生体系面临巨大的挑战。民政部对上海养老机构的调研显示，89.3%的老人生病，需要家人陪同到医院看病，医院的绿色通道集中在急危重症部分，对养老机构老年人口的便捷服务较少，老年人口出现看病难的状况。[9]医养分离增加了老年人就医的时间成本、救治风险以及医疗费用支出，也给家庭带来了更多的负担。医养结合可以在一定程度上使老年人“看病难、看病贵”的问题得到缓解，使老年人足不出“院”就可以享受到高效便捷的“医、养、护”综合服务。2.医养结合模式能够帮助整合“医”“养”资源，降低老年人所占用的医疗资源比例，提高医疗机构的运营效率，减轻政府医疗服务费用的支出压力很多三级医院里，不少长期住院的病人是叠加多种基础病的老年慢性病患者，他们往往在渡过急性期后依然滞留在医院，给医院和社会造成压床和过度医疗的问题。医养结合模式能够整合“医”“养”资源，为需要中长期专业医疗服务的患病老年人口提供更多的健康养老服务选择，包括居家养老、社区养老和入住医养结合的服务机构，使老年人口能够主动离开医院，减轻医疗机构，尤其是高等级医疗机构的压力，提高病床的周转率。与在医疗机构住院治疗或进行康复护理相比，医养结合机构、社区和居家养老的服务费用大幅降低，比如苏州独墅湖科教创新区医院开设的医养结合护理专科，每张病床的床位费只有25元/天。护工费根据自理能力评估后分级收取，只需协助洗衣买饭的500元/月；中度困难协助的1000～2000元/月；重度困难协助的2000～3500元/月；完全卧床的3500～4500元/月。价格和在家请保姆差不多。[10]这样的机构不仅能够为老年人口提供专业的医疗服务和周到细致的养老服务，减轻老年人口和家庭的经济压力，也能减少老年人口的门诊次数和住院时间，从整体上降低政府医疗卫生服务的支出。3.医养结合能够盘活医疗卫生资源，为养老机构和基层医院注入新的发展活力目前，中国养老服务可能迎来爆发性的增长，但医疗资源却难以跟上老年人口对养老多元化服务的需求。国家统计局公布的数据显示，2014年末全国各类提供住宿的养老服务机构为3.4万个、养老床位数为551.4万张，但养老床位空置率却高达48%。[11]造成空置率高的原因有多个，其中养老机构缺乏医疗资源保障是一个重要的因素。从医疗资源来看，与三级医院人满为患形成鲜明对比的是，很多二级医院、一级医院和基层医疗机构都出现了资源闲置的情况，造成了浪费。在医养结合需求趋势和国家相关政策的积极推动下，专业养老机构开始纷纷引入医疗资源，或与医疗机构开展合作，或与执业医师签约，使养老和医疗资源形成有效对接，弥补医疗护理能力方面的“短板”，增强服务的吸引力。在政策鼓励下，有条件的基层和二级医院也可以开设医、养、护结合的新型病房，或转型成为医养结合的机构。2016年4月民政部、国家卫生计委联合发布的《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》中指出，医疗机构申请设立面向老年人开展集中居住和照料服务的养老机构时，民政部门将予以优先受理。符合设立条件的，自受理设立申请后10个工作日内颁发养老机构设立许可证，基层医疗机构和二级医院内设养老机构符合条件的，享受养老机构相关建设补贴、运营补贴和其他政策扶持。基层和二级医院可以通过转型，形成有效供给以适应市场需求的变化，扭转经营的困难局面。苏州独墅湖科教创新区医院就是这样一家转型为医养结合机构的医院。创新区医院是一家一级医院，过去，很多病人不愿意来，医院空床率最高达70%。医院于2014年开设了护理专科，希望能借助医养结合实现转型发展。刚开始的时候，该院只是想做着试试，没想仅仅过了一年多，这个新设立的专科已经发展成为医院的一项重要业务。[12]4.医养结合能够促进服务业发展和供给侧结构性改革大力发展服务业是中国“十三五”时期经济结构调整的一个重要方向。2016年7月发布的《民政事业发展第十三个五年规划》指出，中国将重点发展医养结合型养老机构，增加养护型、医护型养老床位，到2020年每千名老年人口拥有养老床位数35～40张，其中护理型床位[13]比例不低于30%。这意味着在“十三五”期间，中国将新增200万～300万张养老床位，其中护理型床位数将达250万张。[14]医养结合机构的投资将促进健康养老相关服务业的高速发展，创造就业机会。以护理服务为例，目前中国取得养老护理资格证书的人员有5万人左右，取得医疗护理员职业资格的人员约3.8万人，未来的市场需求大约在1000万人，因此，养老护理相关就业机会和职业发展的空间巨大。[15]从供给侧结构性改革的角度来看，过剩产能和资源，包括人员、土地、资金等，可以转移到与养老相关的服务业，尤其是医养结合服务机构中，以缓解资源错配、养老需求旺盛但给付能力不足的矛盾。二多项政策措施密集出台以推动医养结合养老模式的发展政府和行业监管机构已经明确意识到当前面临的来自健康养老服务的刚性需求与资金投入之间的压力，并出台一系列行业政策以促进相关服务业的发展。医养结合作为一种实现健康老龄化的有效举措，越来越受到政府和社会的重视，成为养老服务业的发展方向。自2013年以来，多项有关医养结合的政策措施密集出台，为医养结合模式的发展营造了良好的政策环境（见表1）。表1有关医养结合的政策措施表1有关医养结合的政策措施-续表三借鉴国际经验推动中国医养结合养老模式的发展[16]全球发达国家的经验可以为中国发展医养结合的养老模式提供一些借鉴意义，这主要表现在完善服务体系和保险制度、建立评估体系、发展居家和社区服务体系、引入竞争机制、建立服务者资格准入制度、加强质量监控以及健全人才培养体系等领域。（一）建立了完善的医养结合服务体系和相关保险制度，为老年人提供完善的服务，提高老年人口的消费能力在发达国家，因为老年人口照护需求不断加大，给养老金、医保资金带来了很大的压力，在这样的情况下，政府将与养老相关的照顾和护理纳入社会或商业保险体系的独立计划中，强调了养老的可支付性和公平性，减轻了老年人口和家庭的经济负担。日本的经验。日本于2000年正式开始实施《介护[17]保险法》，介护服务涵盖日常照护、医疗、康复和保健等服务项目，日本的介护服务的类别和服务内容如表2所示，这些服务内容均可以享受介护保险。保险资金主要来自政府、用人单位和参保人。被保险人在65岁以后提出申请，经护理认定审查会确认就可以接受介护保险服务。在介护费用的支出上，被保险人只需要承担10%的费用，其余由国家和保险公司负担。表2日本的介护服务的类别和服务内容通过以上分析可以看出，日本的介护保险制度将养老和医疗有机地结合在了一起，注重提供“养老服务+护理康复+预防+医疗”的一体化服务。美国的经验。1986年，美国正式建立了“综合性老人健康护理计划”（ProgramofAllInclusiveCarefortheElderly，PACE），为达到入住护理院标准的社区老年人口提供全方位的医疗和照护服务，包括急性照护服务、看护服务、初级医疗照护、住院治疗、护理院照护等，以及预防性的、恢复性的、治愈性的和护理性的服务。在医疗保障方面，美国政府只对老年人口提供医疗保险（Medicare，专门针对60岁及以上老年人的医疗项目）。PACE是在老年医疗保险基础上发展起来的、自愿参加的计划，其资金主要源于医疗保险和医疗救助。PACE参加者的年龄须在55岁或以上，居住在PACE服务区内，经由州政府的相关机构鉴定为符合入住护理院标准的老年人。加入PACE以后，老年人只能接受该体系内工作人员及医疗机构的服务。因此，可以说PACE是医疗保险体系内一个完全独立的医养结合的子计划。（二）建立科学、合理的老年人照护需求评估体系，针对不同需求提供不同类型的健康养老服务以合理利用资源多数发达国家设有老年人照护需求评估组织，以及相关标准、制度和流程，以根据老年人失能、失智的程度，对所需的日常护理、医疗、康复保健等服务的等级进行细分。在日本，由调查员前往老年人口家中调查健康状况，由保健、医疗、福利等方面的专家组成的介护认定审查委员会根据调查结果，依照国家标准对老年人的健康状况和需要的介护服务等级进行判定。日本的介护等级分为七类，包括两个“预防介护服务”等级和五个“介护服务”等级。1987年，美国通过了综合预算调整法案，要求获得医疗保险和医疗救助认证的养老机构采用标准的综合居民评估工具（RAI）。最小数据集（MDS）是RAI的核心部分，其指标涵盖的领域包括意外事件、行为及情绪状态、临床处理、认知功能、排泄、感染控制、营养与进食、身体功能、抗精神药物使用、生活质量等。MDS不仅能够对老年人的状况进行评估，确定老年人对资源的需求和付费等级，同时也能够发现养老机构存在的服务质量问题。为了不断适应老年人护理需求的变化，在1995年和2008年，美国相继发布了MDS2.0和MDS3.0，使评估更加专业化、科学化和人性化。在澳大利亚，专家组会对申请接受服务的老年人口进行评估，以确定适合的养老机构或社区，及老年人应享受的照料服务等级（共有八个级别），制定相应的养老服务计划，专家评价组成员包括医学专家、护理专家、协调人等。另外，政府还成立了专门的评估机构，对老年人口的经济状况进行评估，包括各种房产收入、股票、银行利息、退休金等，以此来决定每人所获得的老年津贴数量。（三）以居家和社区养老为主，提供完善、细致的居家和社区养老服务内容机构养老投入大，也难以满足老年人对家庭温暖和子女亲情的需要。因此，一些发达国家开发了多种服务内容丰富的居家和社区养老模式，以延长老年人的独立生活期，节约社会成本。根据护理级别的不同，澳大利亚的家庭和社区养老服务类别包括以下几种。家庭和社区照料：老年人日常护理和联合保健服务、家务协助、膳食服务、交通、住房改造和维修等。社区养老照料计划：为年长或身体虚弱，并有较复杂需求的老年人提供各类护理服务。长期居家养老计划：主要为需要高度关注照顾的老年人提供比社区养老照料计划更为灵活和个性化的服务。老年痴呆患者长期居家养老服务计划：为患痴呆症老年人口提供服务，包括护理和联合保健服务、生活照料（协助洗澡、穿衣和餐饮等）、家政服务（协助做家务、洗衣和购物等）以及交通和社交支持。暂息照料：指在家中、社区日间照料中心或养老院为老年人口提供短、中期照料服务，让老年人口及其主要照顾人获得阶段性休息的服务。日间照料中心：指社区内提供全日或非全日照料服务的机构。另外，为了更好地支持老年人口照护者以促进家庭养老模式的发展，政府对承担老年人口照料的家庭成员给予经济补贴，这些家庭成员有定期休假，休假期间由社区提供老年人口的照料服务。日本非常重视居家介护，尽可能让老年人口在熟悉的居住环境或家庭中自立生活。因此，日本有90%需要护理的老年人口以居家或社区养老为主，这些人的平均年龄在80岁以下，在养老院生活的老年人口通常在80岁以上。日本对居家和社区养老服务项目规定得非常详细，包括日常护理、洗浴、康复、营养指导、医疗门诊、短期入院、住宅改装、夜间上门护理、痴呆症日托护理、小规模多功能型居家护理、短期托老服务等。在居家和社区养老服务体系建设方面，美国积累了丰富的经验，主要服务模式包括全托制的“退休之家”、日托制的“托老中心”，组织“互助养老”使老年人结伴认对、互助养老，以及提供上门服务。美国的养老社区主要分为四种类型：生活自理型社区、生活协助型社区、特殊护理社区以及持续护理退休社区。通常，社区与医院和专业护理机构均有紧密合作。（四）整合社会资源，引入竞争机制以提高健康养老服务质量，降低成本美国的PACE是非营利性机构，民营企业或其他营利性机构通过与PACE签约的方式为患者提供医疗、护理服务，获取收益。PACE采取“按人计价”的方式付费给受托机构，由受托机构自行统筹资金、承担经营风险。受托机构之间存在竞争关系，他们需要用优质的服务和具有竞争力的价格以获得与PACE合作的机会。这其实就是一种政府采购的形式。在澳大利亚，政府通过购买服务的方式在健康养老市场中引入竞争机制，服务机构通过竞标得到政府的项目。为了赢得项目，服务机构力争增加服务项目、提高服务质量、降低运营成本，最终帮助政府减少开支。在日本，介护保险的运营方式为政府主导，由多种主体提供完备的介护服务。政府鼓励民营企业和私人投资的服务企业为老年人口提供必要的生活服务，在管理中引入市场原则和竞争机制，由需要介护服务的老年人口来自由选择适当、高效的介护服务提供者。（五）建立服务者资格准入制度，加强服务质量监控在德国，长期照料服务机构在获得资格认证，并和长期照料社会保险机构签订服务合同以后，可以成为长期照护服务运作的第三方。在联邦一级，中央长期照护社会保险基金联合会（基金联合会）和联邦长期照护服务机构联合会（服务机构联合会）共同制定了长期照护服务的原则和标准，对服务质量、质量担保及措施、机构内服务质量管理制度等做出了具体的规定。同时，联邦政府也组织专家研究制定相应的标准规范。在地方，医疗咨询服务机构及相关机构代表地方长期照护社会保险基金，承担各类服务机构的质量监督工作。在澳大利亚，政府在养老机构的立项审批、建设规划、运营管理等诸多方面都采取了严格的“准入制度”，制定了明确的审批指标体系，一个完整的项目的评价指标将近100项。即便通过了审批，在建设和运营过程中出现任何违规、违法行为，也会随时被叫停或取消运营资格。所有的养老机构所持有的政府核准的执照必须经历每三年一次的核准流程，机构只有通过核准才可以继续执业。（六）健全人才培养体系发达国家大多非常重视养老专业护理人才的培养，而且形成了体系化的培养机制。1987年，日本国会通过了《社会福利师和介护福利士法》，并于1989年进行了获得这两项国家资格证的首次考试，此后，日本养老服务专业人才尤其是专业护工的供给量大大增加。一项调查结果显示，在日本65岁居家养老的老人中，有66.7%的女性和44.8%的男性接受拥有专业资格证书的家访护理员或看护师的服务，接受家政保姆服务的老年人口则比较少。在澳大利亚，养老护理行业是从1940年开始兴起的，此后，养老专业护理人员的培训体系逐步完善，由单纯的生活照料逐步演化成养老专业护士的培训。澳大利亚的养老护理和养老护士分为三级，分别是养老护理助手（6～8周培训）、登记养老护士（12～18个月的学习）、注册养老护士（大学三年学习）。另外，高级养老护理人员还需要进行各类专职护士培训，包括全科护士、临床护士、精神卫生护士、老年保健护士和心理治疗护士等。四中国医养结合正形成多种模式，不断创新[18]根据目前的情况，在中国开展医养结合可采取的模式包括居家养老、机构的医养结合、养老社区和“健康养老+中医养生”项目。（一）居家养老模式下的医养结合无论是在北京提出的“9064”[19]还是上海提出的“9073”[20]，在养老格局下，居家养老都将会是绝大多数老年人口选择的养老模式。在居家养老模式下，社区可以作为平台，把各类针对老年人口的服务项目导入老年人口家庭中，包括看护（日间照料、短期托老服务）、医疗、康复、精神慰藉、家政服务等。此外，社区还可以与其他养老机构合作为老人提供社区外的服务，包括长期照护中心、老人活动中心、老人大学、医院等。在老年人口最为关心的医疗服务方面，通过与医疗机构合作，社区可以为老年人口建立健康档案，并与合作医院的系统联网，实施对老年人健康状况的监测，方便老年人口在医疗机构就诊。医生还可以到老人家庭出诊，提供简单的护理、康复、输液等服务。通过“区外服务导入+区外机构”合作的方式，社区可以变身成为小规模、多功能的综合服务提供者，以满足老年人口多样化、多层次的服务需求。典型案例：社区内嵌入式养老服务中心——上海万科城市花园“智汇坊”（2014）。[21]2014年10月，上海万科城市花园社区内嵌入式的养老服务中心——智汇坊开始对外开放。智汇坊是由小区内一个万科持有的活动中心改建而成，中心可同时接纳40位老年人口的日间照料服务以及30位老年人口的短期托付服务，并提供健康、医疗和日常照料服务，此外，智汇坊还开展各类适合老年人的机能康复及文化娱乐活动，比如书法、绘画、歌唱等活动。（二）养老与医疗机构的医养结合根据医疗服务能力的不同，机构（包括养老机构和医疗机构）的医养结合模式可以分为以下几种。1.“养老院+医务室”此类机构一般距离医院较近，入住的老人健康状况尚可，对医疗服务能力要求不高。医务室的主要功能是药品发放、基本生命体征的监测、紧急情况处置等。目前，多数养老机构设有配套的医务室。2.“养老院+综合门诊部/社区卫生服务中心”此类机构面向社区服务，有的提供中西医结合的诊疗服务，有的设有病床，可以进行输液等一些简单的医疗、护理行为。典型案例：“医养结合，以养为主”的老年持续照料生活社区——北京双井“恭和苑”（2012）。[22]2013年，北京双井恭和苑被市政府确定为“医养结合”试点养老机构。除了配有完善的饮食起居设施，恭和苑还提供文娱、护理、医疗等多方面服务。在医疗方面，恭和苑设立了护养床位，能提供长期照料和特殊护理，可以照顾自理、半自理甚至完全不能自理的老人；恭和苑还与定点医院结合建立“双向转诊”机制，方便老年人就医。此外，恭和苑也是在北京率先推出短期托老服务的养老院。3.“医疗机构+养老服务”医疗机构开展养老服务主要以对医疗、护理服务要求较高的患病、伤残、失智老年人口为主要服务对象，所拥有的丰富的资源也能够为老年人口提供专业、及时、全面的医疗卫生服务。典型案例：全国首家大型公立医院主办的养老机构——重医大附一院“青杠老年护养中心”（2012）。[23]重医大附一院青杠老年护养中心拥有自理护养区、医疗区和康复区，真正实现了养老、医疗、护理、康复的全程无缝连接。重医大附一院在青杠老年护养中心开设有门诊，当老年人口生病时，可立即转到医疗区，如果病情加重，老年人口可通过“绿色救治通道”在第一时间被转往重医大附一院本部接受治疗。在健康养生方面，护养中心设有爱心农场、宠物园、垂钓园、手工作坊等，以实现老年人健康老龄化的目标。（三）持续照料退休社区（ContinuingCareRetirementCommunity，CCRC）的医养结合CCRC是一种复合式的老年社区，通过为老年人提供自理、介护、介助一体化的居住设施和服务，使老年人在健康状况和自理能力变化时，依然可以在熟悉的环境中继续居住，并获得与身体状况相对应的照护服务。典型案例：第一家保险企业投资管理的养老社区——北京泰康之家·燕园（2015）。[24]泰康燕园是集“活力养老、高端医疗、卓越理财、终极关怀”为一体、虚拟保险与养老服务实体相结合的创新商业模式。根据护理等级的不同，园内分为五个单元：独立生活单元、协助生活单元、专业护理单元、记忆障碍单元以及临终关怀单元。社区内设有一家二级综合康复医院，提供急诊急救、内科、外科等医疗服务；生活文娱服务包括24小时送餐、老年大学、棋牌室、健身设施、剧院等。（四）“养老+中医”的养生式养老2015年4月发布的《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》指出，要发展中医药特色养老机构，促进中医药与养老服务结合，开展中医药健康养老服务试点项目。在健康养老服务的疾病预防、慢病管理、康复治疗、养生保健中，中医都可以发挥重要的作用。典型案例：北京首家养生式养老院——延庆县天开瑞祥养生养老院（不老山庄）（2013）。[25]不老山庄以提供候鸟式养老服务为主，集健康调理、日常照护、旅游休闲、文体娱乐为一体。山庄配备有专业医疗人员和设备设施，同时提供14大类的养生调理项目，包括心脑保健、全息经络、蜡疗、足疗、辟谷养生等。未来，不老山庄计划在全国建设多家养老机构，形成遍布全国的候鸟式养生养老连锁基地。山庄主要目标客户群体为异地养老的活力老年人口，因此医疗护理、康复服务能力较弱。（五）互联网+医养结合2015年11月民政部、财政部等联合发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确表示，“鼓励各地探索基于互联网的医养结合服务新模式，提高服务的便捷性和针对性”。2013年9月发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》也提出，要发展居家网络信息服务，地方政府要支持企业和机构运用互联网、物联网等技术手段创新居家养老服务模式，发展老年电子商务，建设居家服务网络平台，提供紧急呼叫、家政预约、健康咨询、物品代购、服务缴费等适合老年人口的服务项目。典型案例：“养老院+公立医院+互联网”模式——沈阳市红十字会医院入驻大东松浦博爱养护中心，并提供老年人口健康智能管理服务（2015）。[26]在大东松浦博爱养护中心，沈阳市红十字会医院通过互联网手段为入住的老年人口提供健康信息采集、云记录和优质的医疗专家服务。老年人口可通过佩戴体外设备，测量血压、血糖、心电图、心率和血氧等，电脑系统同时将老年人口的健康信息数据上传至健康智能管理平台，为老年人口建立动态健康档案，通过云服务方式实现老年人口健康信息的储备、分析病情预警、健康提醒等服务。当老年人口出现疑难病症，又不方便转院时，医院还可以为老年人口提供“远程医生”的“零距离”服务，实现老年人口医疗保健服务的智能化。（六）小结养老产业链长，覆盖范围较广，涉及医疗护理、家政、信息技术、社保、休闲娱乐、文化教育等多个领域。在多种医养结合的模式中，各细分行业均存在巨大的发展空间。下面，我们以医疗机构和信息技术企业为例进行说明。1.医疗机构三级医院病患数量较多，有限的医疗资源难以满足日益增长的老年人口健康服务的需求。三级医院向医养结合的方向延伸服务，可以提高床位的周转率，释放更多的服务能力。与三级医院形成鲜明对比的是，很多地区的二级医院、基层医疗机构和民营医院出现资源闲置的情况。在这种情况下，有条件的医院可以增强内科、老年病科的实力，面向在医疗护理方面有刚性需求的老年人口开设医、养、护结合的新型病房，或转型为护理院和康复医院，以扭转经营的困难局面。民营医院在涉足医养结合服务时，可以考虑在“专”字上做文章。有一些小规模、在服务上精耕某些细分领域的民营医养结合的机构获得了成功，比如中医、脑科病专科等。2.信息技术服务提供商在医养结合模式中，医、养资源和信息的整合和共享是基础。医疗和养老机构可以借助互联网、物联网、大数据和可穿戴设备的发展，把老年人口、社区、医疗机构、医护人员，甚至政府相关机构等紧密联系起来，搭建智慧养老的服务平台，实现健康体征监测、紧急或跌倒求助呼叫、远程家庭安防、实时定位、家政服务呼叫等服务内容。有实证表明，通过在线实时数据监测，居家智能网络可以在老年人重大健康问题出现之前10～14天发现异常情况。老年人健康监测和佩戴可穿戴式设备都会产生大量的数据，以这些数据为基础建设智能分析平台，并对数据进行整合、分析和深度挖掘，将会发现藏在海量数据背后的有价值的信息，为政府政策制定和企业运营决策提供数据支持。五社会力量参与医养结合服务迎来发展机遇[27]中国政府陆续出台政策鼓励社会力量投资医养结合服务，为非公资本拓展该领域市场带来了发展机遇。（一）政策放开带来新的行业投资机遇自2015年以来，在政府部门出台的相关政策中，针对社会力量参与医养结合服务的内容主要传递出三个重要的信息：政府鼓励社会力量兴办医养结合机构；具体支持举措包括补助投资、贷款贴息、运营补贴、购买服务等；拓宽市场化融资渠道，探索政府与社会资本合作（PPP）的投融资模式。尤其需要指出的是，2015年5月19日发布的《关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见》中，养老成为13个重点推进领域之一。从政策上看，社会力量兴办医养结合服务机构的障碍已经不复存在，政府购买服务和PPP模式的兴起，也为社会力量投资相关领域拓宽了渠道，提供了更多有利的条件。国家财政部PPP综合信息平台公布的数据显示，截至2016年5月10日，共入库养老项目203个，总投资金额1349.8亿元。其中老年公寓项目37个，医养结合项目41个，综合养老项目125个。这些项目中，财政部示范项目7个，省级示范项目17个，其他项目179个。[28]目前在PPP项目库中，医养结合项目的比例并不大，从发达国家的经验来看，养老服务普遍采用医养结合的模式。因此，我们预计未来医养结合将会更多地出现在PPP项目库中。在财政部已经推出的两批示范项目中，医疗养老等民生领域扩围明显，即将推出的第三批PPP示范项目的重点领域也包括医养结合。这显示在医养结合领域，社会资本将会迎来越来越多的投资机会。（二）社会资本投资养老PPP项目在探索中前进在迎来行业发展机遇的同时，私人投资者也应重视在养老行业开展PPP项目时可能面临的一些问题和困难。1.缺乏相对完善、针对养老服务PPP模式的法律规范和评价制度体系规范运作是保证PPP项目成功运行的重要条件之一。针对PPP模式的运行，财政部陆续出台了《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》《关于规范政府和社会资本合作合同管理工作的通知》《PPP项目合同指南（试行）》等指导性文件，另外，2016年7月，财政部对外公布了《政府和社会资本合作项目财政管理办法》（征求意见稿），明确提出如政府不履约将强制扣款。这些文件确定了PPP项目操作流程的通用规范，但各行业还需要根据自身特点，对PPP项目的应用领域、实施流程、项目评价、利益分配和风险分担、政府监管以及失信违约等基本法律问题进行细化和明确。以养老为例，养老PPP项目的政策和制度环境还不是非常明确和稳定，行业内现行的一些行业规范和标准更偏重于设定对硬件设施的要求，针对软件服务质量的衡量标准较为欠缺，因此，政府很难依据这些规范制定出切实可行的服务指标体系来评价养老行业PPP项目的运营效果。对于投资者和运营者来讲，我们建议从以下几个方面来设定设施的建设、运营和服务标准。设备使用与维护：如设备增添情况、设备损坏情况、设备使用率。员工素质：护理员岗前培训率、护理员年终考核情况。运营服务指标：服务人数、床位使用率、服务对象身体和精神状况、医疗保健次数、服务对象满意度、环境指标、事故发生率等。2.一些养老项目并不适合采用PPP模式与基础设施行业相比，养老服务项目具有模式多样、以服务为主、收费和定价机制灵活等特点，因此，针对某一类或者是某一个具体的养老项目，很难形成一个比较成熟和固定的运作模式。在养老行业内投资PPP项目，应重点关注那些规模较大、具有明确的市场需求、收费定价机制透明、资金流较为稳定、当地政府大力支持的项目。规模较小的项目可以考虑开展连锁化的运营，以增强服务供给能力和抗风险能力，成为具有吸引力的潜在PPP项目。一些运营模式较为复杂、项目不确定性较强的养老服务项目，不适宜采用PPP模式。3.选择合适的养老PPP项目合作模式将对项目投资收益产生重要影响在养老服务领域内开展PPP项目有多种模式可供选择，包括公建民营（运营与维护合同）、民办公助、政府购买服务（例如：设计—建造，或建造—拥有—运营，即BOO）、特许经营（例如：建造—运营—移交，即BOT），选择哪种模式要综合考虑项目的具体情况，包括当地老年人口数量、健康状况、支付能力、服务需求等因素。确定合作模式时需要明确项目的产权结构、付费模式和定价机制、政府的限制条件、财政补贴形式等内容。在一些经营模式下，比如BOT或BOO，私营资本在项目前期投入较大，土地或房租、设备设施等都将占用大量的资金，这将给投资者带来较大的经营压力。如果政府能够投资土地、房屋和设备，并拥有其所有权，将极大地减轻社会资本的负担，提高社会资本参与养老PPP项目的积极性。养老PPP项目的付费模式主要有三种：政府付费、使用者付费和可行性补助。在财政部公布的203个养老PPP项目中，使用者付费项目最多，数量为148个，总投资金额1050.55亿元，数量和金额占比均高达70%以上；政府付费项目最少，数量仅为3%左右。[29]目前，中国的养老保障体系并不完善，这使老年人口的支付能力整体偏弱，在这样的情况下，私人投资者应客观评估养老PPP项目尤其是使用者付费的养老PPP项目的盈利前景，包括投资回报率和投资回收期，以确保获取合理收益。4.项目采购方式的选择对于社会资本争取更多优惠的交易条件具有重要意义财政部公布的《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》中规定，针对PPP项目，政府可选择的采购方式包括公开招标、竞争性谈判、邀请招标、竞争性磋商和单一来源采购。在这些采购方式中，使用较多的是公开招标和竞争性磋商。通常来说，在公开招标的项目中，项目的重要边界条件在招标文件中已经明确，投标人需完全响应；在采用竞争性磋商的项目中，双方可以根据磋商结果修改采购需求中的技术、服务要求以及合同草案条款。在养老PPP项目中，政府通常会针对服务对象、收费标准等提出一些限定性的条件，同时也会提供一些优惠政策，或是基于项目运营绩效的财政补贴。因此，我们建议社会资本可以争取采用竞争性磋商的方式，就相关条款与政府进行商讨，一些边界比较复杂的项目可以在商讨过程中就合作条款进行明确。比如在2016年7月媒体披露的河南开封养老PPP示范样板项目中，政府出资5200万元，剩下的1.7亿元由社会资本方出资。合同规定，政府出资将换取养老院1500张床位中的500张，这部分床位以低于市场的价格提供给开封市的三无老人（无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人）使用；500张床位中将有255张床位交付项目公司，作为年度项目差额收益补偿，只有当255张床位收益不能补偿时，才需要财政以货币补偿，且财政支出上限为2