大外科出科考知识点整理

精品文库外科学见习出科复习资料第一部分 外科基础 2第二部分 神经外科 6第三部分 心胸外科 10第四部分 普外科 14甲状腺 14甲状旁腺 18乳腺外科 18胃十二指肠疾病 19小肠疾病 24阑尾疾病 26结直肠与肛管疾病 27肝 30胆道 36胰腺 39血管外 43动脉闭塞性疾病 43静脉疾病 44疝 44其他 47第五部分 泌尿生殖外科 48第六部分 骨科 55零碎知识点补充 61欢迎下载精品文库第一部分 外科基础围术期处理术前常规 12小时禁食，4小时禁水外科手术按性质分为 急诊手术，限期手术，择期手术初期完全缝合的切口分为三类I类清洁切口： 无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修补术；类可能污染的切口：手术时可能带有污染的切口，如胃大部切除术、胆囊切除术；或皮肤不容易彻底灭菌的部位、6hrs内的伤口经过清创后缝合、新缝合的切口再度切开者。类污染切口：邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口，如阑尾穿孔切除术、肠梗阻肠坏死手术等。切口愈合：甲级：愈合优良、无不良反应；乙级：愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级：切口化脓，需切开引流。拆线：头面颈4-5天下腹部、会阴部 6-7天胸部、上腹部、背部、臀部 7-9天，四肢10-12天减张缝线 14天水电解质和酸碱平衡失调低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水）水和钠同时缺失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常范围（＜ 135mmol/L），细胞外液呈低渗状态。多见于慢性失液。常见病因包括：①胃肠道消化液持续性丢失；②大创面的慢性渗液；③应用排钠利尿剂；④等渗性缺水治疗时补充水分过多；⑤ ADH分泌紊乱。临床一般无口渴感，常见恶心，呕吐，头晕等。分为三度：①轻度缺钠，血钠＜ 135；②中度缺钠，血钠＜ 130；③重度缺钠，血钠＜ 120。重度等渗缺水以等渗盐水来补充丧失量可导致 高氯性酸中毒等渗性缺水常见于 外科病人（注：消化液、体液丧失）低钾血症血清钾浓度低于3.5mmol/L。常见原因为“进少出多，移入胞内”，有：①长期进食不足；②应用呋塞米等利尿剂，急性肾衰多尿期；③补液病人钾盐补充不足；④肾外流失：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等；⑤钾向组织内转移：如大量输注葡萄糖和胰岛素，碱中毒等。临床表现：主要体征：肌无力（四肢躯干呼吸肌），可有呼吸困难，肠麻痹等；代谢性碱中毒，反常性酸性尿心电图表现： T波降低、变平或倒置，随后出现 ST段降低，QT间期延长，U波；高血钾的心电图表现：早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。（高血钾临床表现无特异性，最危险的是可致心搏骤停）长期胃肠减压或长期呕吐后可引起 低渗性缺水、低钾血症、代谢性碱中毒肠梗阻最常见的电解质紊乱、酸碱失衡： 高位低钾、低氯、代碱，低位代酸、电解质普遍降低欢迎下载精品文库代酸的常见原因： 碱性物质丢失过多，酸性物质过多，肾功能不全外科休克分类：低血容量性，感染性，心源性，神经性，过敏性外科领域最常见的休克是 低血容量性休克和感染性休克休克时紧急治疗采取的体位：头和躯干抬高20-30°，同时下肢抬高15-20°（以增加回心血量）休克指数：脉率/收缩压0.5多表示无休克； 1.0~1.5有休克；＞2.0为严重休克。休克各期临床表现要点皮肤黏膜估计失分期程度神志口渴脉搏血压体表血管尿量血量*色泽温度休克神志清楚，开始苍100以S：-or↑代偿轻度精神紧张，口渴正常或D：↑正常正常20%以下下，尚有白发凉PP：↓期兴奋烦躁力S：90-70表浅静脉中度表情淡漠很口渴苍白发冷100-120塌陷，cap尿少20%-40%休克PP：小充盈迟缓抑制显著苍厥冷S：＜70尿少期cap充盈非重度意识模糊，非常渴白，肢端速而细or测不或40%以上甚至昏迷（esp.常迟缓弱青紫肢端）到无尿*正常血容量 4000ml休克治疗的原则基本步骤均为恢复血液动力学的稳定和组织灌注，一旦获得早期复苏，应积极采取合理的手术介入及早期营养支持。注意早期针对病原菌使用抗生素。1．一般紧急治疗2．补充血容量3．积极处理原发病4．纠正酸碱平衡失调5．在扩容的基础上使用血管活性药物6．DIC的治疗7．使用皮质类固醇外科营养判断病人营养状态的指标临床指标：身高，体重，机体脂肪储存（肱三头肌皮肤褶折厚度） ，机体肌肉储存（上臂肌肉周径）实验室检测：内脏蛋白质状况（清蛋白，转铁蛋白，前白蛋白，纤维连接蛋白） ，免疫功能测定（周围血液总淋巴细胞计数，延迟型皮肤过敏试验） ，氮平衡测定，尿 3-甲基组氨酸测定，人体组成测定麻醉硬膜外麻醉最严重的并发症是 全脊髓麻醉局麻可分为表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞，神经及神经丛阻滞Or表面麻醉，局部浸润麻醉，静脉局部麻醉，神经阻滞，神经丛阻滞，椎管内阻滞（包括了蛛网膜下腔阻滞/脊麻/腰麻，硬膜外腔阻滞，骶管阻滞）欢迎下载精品文库全身麻醉的并发症呼吸系统：呕吐与误吸，呼吸道梗阻，急性肺不张，通气不足循环系统：低血压，高血压，心律失常，心搏骤停与室颤体温异常：高热，低温中枢神经系统：麻醉苏醒延迟，昏迷心脑肺复苏初期复苏 ABCD代表：A：气道airway，保持气道通畅；B：呼吸breathing，进行有效的人工呼吸；C：循环circulation，建立有效的人工循环D：电除颤 defibrillation，使用除颤仪进行电除颤。CPR下按胸骨 4-5cm皮肤、软组织外科疾病浅表软组织感染 (一次出过 4道选择题)1．疖（单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染） ，疖病（多个，同时或反复发在身体各部） ：金葡、表葡常见。危险三角区 化脓性海绵状静脉窦炎2．痈：表葡常见。多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或者多个疖融合而成。3．急性蜂窝织炎： 皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。溶血性链球菌、金葡常见，亦可为混合感染。不易局限，扩散迅速。4．浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎： 其中丹毒是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症，特点是蔓延很快，很少有组织坏死或化脓，伴有全身反应，治愈后易复发，致病菌为 β-溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。5．脓肿6．手部急性化脓性感染： 金葡常见。①甲沟炎（甲沟处纵行切开引流） ；②脓性指头炎（在患指侧面做纵行切口）；③急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染（手指侧面做长切口，与长轴平行，不在掌面正中做切口）7．慢性溃疡8．瘘管与窦道外科感染全身炎症反应综合征 SIRS感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。临床上出现下述所列的两项或两项以上表现时，即为SIRS：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分；④WBC＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟粒细胞＞10%。预防性使用抗生素的适应证严重创伤：如大面积烧伤、开放性骨折、火器伤、腹部脏器穿孔，以及有严重污染及软组织破坏的损伤进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术，结肠手术前肠道准备人造物留置手术：关节、血管、心脏瓣膜置换，腹壁疝人工材料修补术等病人有感染高危因素：高龄，营养不良，糖尿病，免疫功能低下而须手术者手术时间长、创伤大，或一旦感染后果严重：颅脑、心脏、大血管手术，器官移植欢迎下载精品文库创伤清创处理原则伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，争取早期愈合。1.扩大伤口，切开深筋膜，彻底止血，切除失活组织，取出异物，修整伤口边缘不整齐的组织，然后缝合。2.伤后应尽早清创，最好在伤后6小时内进行。3.休克伤员应在伤情稳定后再清创。4.根据先重后轻的原则，应对危害最大的伤部先做清创。5.二期外科处理时，如发现引流不畅或有坏死组织，应再次清创。烧伤近代烧伤感染主要由绿脓杆菌引起？九分法烧伤面积部位占成人体表面积%占儿童体表面积%发部3头颈面部39×19+（12-年龄）颈部3双上臂7双上肢双前臂69×29×2双手5躯干前13躯干躯干后139×39×3会阴1双臀男5女6双下肢双大腿219×5+19×5+1-（12-年龄）双小腿13双足男7女6*I度烧伤不算面积内*一掌面积为体表面积的 1%显微外科显微神经手术缝合三种方式神经外膜缝合神经束膜缝合神经外膜束膜联合缝合肿瘤CA125是卵巢癌/子宫内膜癌的肿瘤标志物CA19-9是胰腺癌的肿瘤标志物5-氟尿嘧啶是细胞周期特异性药物肿瘤外科的原则基本思想是防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移不切割原则：由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行；整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结做连续性的整块切除，而不应将其分别切除；欢迎下载精品文库无瘤技术原则：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。第二部分 神经外科颅内压增高颅内压intracranialpressure，ICP：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压为代表。正常为 80-180mmH2O（相当于 6~13.5mmHg），儿童为50-100。超过200mmH2O(15mmHg)为颅内压增高。三联征为头痛、呕吐、视神经乳头水肿。脑灌注压可简单地用平均动脉压代表动脉血流压力减去以颅内压代表的静脉回流压力的差值。正常压力性脑积水 的典型临床表现是步态不稳，反应迟钝，尿失禁。库欣Cushing反应（全身血管加压反应）各种原因引起颅内压急剧增高时，脑处于严重缺氧状态，为保持必须的血流量，通过自主神经系统的反射作用，病人出现以动脉压升高并伴心率减慢，心搏出量增加，呼吸深慢的三联反应为主的全身反应。脑疝cerebralherniation：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较低的部位，即为脑疝。是颅脑损伤发展过程中紧急、严重的情况，若压迫脑的重要结构或生命中枢，会导致严重后果。脑疝分类：小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰疝（扣带回疝），小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝）枕骨大孔疝的处理原则①维持呼吸通畅；②立即静脉推注甘露醇；③凡有枕骨大孔疝症状而诊断已明确者，宜尽早手术切除病变；④症状明显且有脑积水者，应及时做脑室穿刺，并给与脱水剂，然后手术处理病变；⑤对呼吸骤停的病人，立即做气管插管辅助呼吸，同时脑室穿刺引流+静推脱水剂，并紧急开颅清除原发病变。⑥尚不明确者，确诊后手术或姑息性减压术。（术中将枕骨大孔后缘和寰椎后弓切除，硬膜敞开或扩大修补，必要时可切除水肿、出血的小脑扁桃体。 ）头皮血肿分类： 皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿颅骨骨折分类：1．按骨折形态： 线形~，凹陷~，粉碎~，洞形（穿入性） ~2．按创伤性质： 闭合性，开放性3．按骨折部位： 颅盖骨折，颅底骨折颅底骨折颅前窝骨折：熊猫眼、脑脊液鼻漏颅中窝骨折：鼻漏、耳漏，脑神经损伤 VIIVIIIIIIIIIVVVI颅后窝骨折：乳突皮下淤血（ Battle征），枕下部皮下淤血，或在咽后壁发现黏膜下淤血。 IXXXI XII损伤。【CT诊断对颅后窝骨折最佳！ 】熊猫眼：颅前窝骨折，骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。骨折出血可进入眶内在眼睑和球结膜下形成淤血斑，称为“熊猫眼”或“眼镜征”。脑脊液鼻漏/耳漏CSFrhinorrheaorotorrhea：颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出。颅盖骨折的诊断 常依赖X线摄片或CT骨窗相，颅底骨折的诊断 主要依赖临床表现，CT扫描也有意义。欢迎下载精品文库颅骨骨折手术指征 ：凹陷>1cm；位于重要功能区；骨折片刺入脑内；骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者。脑损伤：加速性损伤：相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。此方式造成的损伤主要发生在着力部位。减速性损伤：运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。如坠落或跌倒时头部着地。这种损伤不仅发生于着力部位，也常发生着力部位对侧，即对冲伤。挤压性损伤：两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤，称为挤压性损伤，如车轮压扎伤和新生儿产伤等。弥漫性轴索损伤： 是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。在重型颅脑损伤中占28%-50%，诊断及治疗均较困难，预后差。好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处等。显微镜下发现轴缩球是确诊主要依据。临床表现包括伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍，瞳孔和眼球运动改变等。脑震荡：伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。意识丧失持续数十分钟，一般不超过半小时，意识恢复后，出现逆行性遗忘。多数在2周内恢复正常。逆行性遗忘颅脑外伤病人受伤当时常出现短暂的意识障碍、清醒后不能回忆起受伤当时及伤前近期的情况称之为逆行性遗忘，常见于脑震荡。原发性脑干损伤临床表现：脑干损伤分为原发性和继发性。前者是受伤当时直接发生的脑干损害。后者是由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝对脑干压迫所造成的损害。原发性脑干损伤的临床表现包括：意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。瞳孔变化：较常见。各种形式都有。3. 眼球位置和运动异常： 损伤到IIIIVV 神经核。锥体束征和去脑强直：后者为脑干损伤的特征性表现。生命体征变化：呼吸功能紊乱，血压下降，脉搏细弱。消化道出血和顽固性呃逆硬膜外血肿硬膜下血肿EpiduralhematomaSubduralhematoma发生率约占外伤性颅内血肿30%约占外伤性颅内血肿的40%发生机制大多属于急性型，多见于着力部位多数急性或亚急性，大多由对冲性脑挫裂伤所致。既可见于着力部位，也可见于对冲部位好发部位颞部、额顶部和颞顶部额极、颞极及其底面出血来源脑膜中动脉脑皮质血管1.意识障碍：有中间清醒期1.意识障碍：急性复合型血肿病人多表现为临床表现2.颅内压增高持续昏迷或昏迷进行性加重3.瞳孔改变2.颅内压增高4.神经系统体征3.瞳孔改变欢迎下载精品文库4. 神经系统体征影像学特点双凸镜形或弓形高密度影 新月形高密度、混杂密度或等密度影CT）一经确诊立即手术：骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。疑有硬膜下血肿应切开治疗方案硬膜探查、清除血肿、止血。青年女性，头部外伤后即昏迷，右眼瞳孔大，左侧肌张力增高，颅脑CT示：左枕顶部4cm皮下血肿，右额颞部高密度新月形影。可能的诊断：皮下血肿，右额颞部复合型硬脑膜下血肿，右额颞部脑挫裂伤？出血来源：额颞部脑皮质血管治疗措施：见上（**知识点：造成脑损伤的基本因素有两种：①外力作用后颅骨内陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤，常发生于着力部位；②头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，既可以发生在着力部位，也可发生在对冲部位。在加速性损伤（如木棒击头）中，主要是第一种因素起作用。在减速性损伤（如本例）中，上述两因素均由重要意义。而由于枕骨内面和小脑幕表面比较光滑，而颅前窝和颅中窝底凹凸不平，因此，在减速性损伤中，无论着力部位在枕部还是额部，脑损伤均多见于额叶、颞叶前部和底面。）（诊断脑挫裂伤的理由：①复合型硬脑膜下血肿多由对冲性脑挫裂伤引起，可视为其并发症；②伴有脑挫裂伤的急性复合型血肿病人多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重，亚急性或单纯型血肿多有中间清醒期。P325）8岁孩子枕部外伤， CT提示颅内颞叶占位，有高密度影⋯⋯诊断：脑内血肿？（常与硬膜下血肿同时存在）检查：头颅CT治疗：骨瓣或骨窗开颅，清除硬膜下血肿、明显挫碎糜烂的脑组织、血肿等。头部外伤，金属片嵌入，左额部有4×5cm缺损，可见破损脑组织流出，昏迷8小时，双瞳等大，左侧肢体活动减弱⋯⋯1.首选检查：CT2.诊断：颅盖骨折，开放性，穿入性；脑挫裂伤。颅内血肿？3.可以不考虑什么诊断：4.处理：①骨折：取出金属片，将骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后做颅骨成形。②脑挫裂伤：严密观察病情，保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动、癫痫、高热，脑保护、促苏醒、功能恢复治疗，防止脑水肿或脑肿胀；手术包括脑挫裂伤灶清除，额极切除，骨瓣切除减压等。患者男性，32岁，30分钟前高空作业时由5米高处摔下，枕部着地。伤后即昏迷。转送医院过程中曾呕吐为内容物多次。P55次/分，BP152/86mmHg。枕部有头皮血肿及皮肤挫伤，右侧外耳道流血，呼吸较深不规则。紧急气管插管后急行颅脑CT检查，颅脑CT检查发现右枕骨骨折，左侧额颞脑挫裂伤伴左硬膜下血肿，中线移位＞1.0cm。诊断：重型颅脑外伤：脑疝形成，左侧额颞脑挫裂伤，左硬膜下血肿，右枕骨骨折，颅底骨折，头皮血肿，皮肤挫伤。处理原则：①积极术前准备：25%甘露醇快速静滴，为手术争取时间急诊行开颅血肿清除、去骨板减压术③支持治疗，维持术前生命体征平稳④条件允许下颈椎、心肺腹等检查，排除颈椎骨折、肝脾破裂等并发伤。（**本例脑呕吐符合颅内压增高；心率减慢，血压升高，呼吸变深符合颅内压增高的库欣反应。 ）患者女性，38岁，车祸伤后头痛 30分钟，右颞顶部着地。转送过程中曾发生四肢抽搐一次。 P75次/分，BP122/70mmHg。右颞顶部头皮挫裂伤约 5cm，创道可见毛发、瘀血块、碎骨片及脑组织。欢迎下载精品文库诊断：开放性颅脑外伤，脑挫裂伤，粉碎性颅骨骨折，头皮裂伤，外伤性癫痫进一步检查项目：颅骨X线平片，颅脑CT治疗方案：①积极术前准备，抗感染治疗② 急诊清创、挫裂伤脑组织、碎骨片清除术③ 抗癫痫治疗患者男性，20岁，摩托车车祸伤后头痛 30分钟。转送过程中能讲话。入院查：P112次/分，BP82/40mmHg。神志不清，GCS8分。右侧瞳孔扩大，直径5mm，直接及间接对光反应消失。左侧瞳孔直径3mm，对光反应灵敏。右侧病理征（+）。左颞顶部头皮裂伤约3cm。左腹部皮肤有擦痕。诊断：多发伤：颅脑外伤，脑疝形成，颅内血肿，头皮裂伤；出血性休克，脾破裂？进一步检查项目：腹部B超，必要时腹部CT；颅脑CT；胸片治疗方案：①积极抗休克治疗② 降颅内压治疗③ 腹部B超、颅脑CT确诊后，急诊剖腹探查术和急诊开颅血肿清除术同时进行④ 积极生命支持治疗（**知识点：格拉斯哥 GCS昏迷计分：①轻型： 13~15分，伤后昏迷时间＜ 20min；②中型：9~12分，伤后昏迷20min~6hrs；③重型：3~8分，伤后昏迷＞ 6hrs，或在伤后 24hrs内意识恶化并昏迷＞ 6hrs。）**知识点：颅内血肿引起脑疝，从而引起瞳孔改变；病理征阳性等如为伤后立即出现，则为原发性脑损伤；如为逐渐出现，则为血肿压迫功能区或脑疝的表现。）患者男性，52岁，突发头痛、呕吐 1小时入院。否认有高血压病史。 PE：P72次/分，BP168/98mmHg。神志清，左侧上眼睑下垂，左侧瞳孔扩大，直径 5mm，直接及间接对光反应消失。颈有抵抗。头颅 CT发现有蛛网膜下腔出血。初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血，左侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤2. 进一步检查项目： 首选脑DSA，头颅CT+CTA，头颅MRI+MRA 也有助于诊断处理原则：①防止再出血：镇静，避免用劲，保持大便通畅，控制性降压②降低颅内压：25%甘露醇脱水治疗，侧脑室外引流③进一步检查，明确诊断（DSA）④防止脑血管痉挛，尽量减少脑积水、脑梗塞等并发症⑤营养支持治疗，维持水电解质平衡等（**知识点：左侧上眼睑下垂，左侧瞳孔扩大，直径 5mm，直接及间接对光反应消失提示动眼神经损伤，提示同侧颈内动脉 -后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。 ）颅内肿瘤检查MRI首选：胶质瘤T1低信号，T2高信号；脑膜瘤要做增强， CT增强、MRI增强高信号，有脑膜尾征。颅内较常见的肿瘤有胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤，神经鞘瘤。脑膜瘤起源于 蛛网膜帽状细胞患者女性，24岁，月经不规则、溢乳 4年，视物模糊 3月。体检：神清，视力粗测下降。四肢肌力、肌张力正常。双侧乳头轻挤压可见有白色乳汁。血常规示血红蛋白 88mg/L，血 PRL350，子宫及其附件、双侧肾上腺 B超正常，颅脑 CT示鞍区实质性占位。1. 诊断：鞍区占位病变：垂体腺瘤 泌乳素细胞腺瘤2. 须考虑哪些疾病： 颅咽管瘤，脑膜瘤，异位松果体瘤，视神经视交叉胶质瘤，神经鞘瘤，脊索瘤欢迎下载精品文库3. 进一步检查项目： 颅脑MRI，垂体激素测定，颅骨 X线平片，蝶鞍区 CT扫描治疗方案：①有手术指征者：经蝶垂体瘤切除术、开颅垂体瘤切除术，放射治疗，溴隐亭治疗② 肿瘤小或由手术禁忌者及术后病人：放射治疗，溴隐亭治疗患者，男，51岁，突发左上肢无力 3天入院。头颅 CT示右颞深部占位，大约 3×4cm，周围水肿明显，病变内可见高密度影。高密度影强化不明显，其余病变不均匀强化。入院查：神志清，左上肢肌力 III级，余四肢肌力正常。初步诊断：右颞占位性病变：脑动静脉畸形伴出血？转移性肿瘤伴瘤内出血？胶质瘤出血？进一步检查项目：颅脑MRI+MRA，脑DSA，胸片（排除肺癌？）治疗方案：①进一步检查，明确诊断；② 降颅内压，减轻脑水肿治疗；③ 积极支持对症治疗；④ 根据诊断结果决定下一步治疗。慢性中耳炎病史，T39°C，头痛，瞳孔不对称，右瞳孔散大，左侧肢体运动能力较右侧差，无恶心呕吐。诊断：脑脓肿？进一步检查：CT，MRI（最佳）处理方案：在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。穿刺抽脓术，导管持续引流术，切开引流术，脓肿切除术。第三部分 心胸外科胸部损伤胸外伤急诊开胸探查手术的指征：胸膜腔内进行性出血；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸腹联合伤；胸壁大块缺损；胸内存留较大异物。胸腔内活动性出血的诊断要点：肺组织撕裂伤出血；胸壁血管出血：esp.肋间血管，胸廓内血管肺门、心脏和大血管破裂出血膈肌穿透伤导致膈动脉破裂出血或腹内脏器破裂出血流入胸膜腔内。肋骨骨折：不会出现“胸痛但胸部挤压阴性。 ”挤压胸部可使局部疼痛加重，与软组织挫伤鉴别。连枷胸flailchest：有相邻多根肋骨多处骨折时，可造成连枷胸，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，骨折软化区的胸壁不向外扩展而内陷，呼气时则向外鼓出，严重影响呼吸和循环功能。欢迎下载精品文库气胸：胸膜腔内积气称为气胸。多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。分为闭合性、开放性、张力性，胸内压分别低于、等于、高于大气压。开放性气胸多见于胸壁外伤，空气自胸壁缺损处进入；张力性气胸多见于较大肺大泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。闭合性气胸临床表现：肺萎缩在 30%以下者，对呼吸和循环功能影响较小，多无明显症状。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。治疗：小量气胸勿需处理，胸内积气一般在1-2w内自行吸收，大量气胸需闭式引流，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。开放性气胸的急救处理处理原则：尽快将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送医院，再按闭合性气胸处理。急救处理方法： 一般在用力呼气末用多层凡士林纱布外加棉垫封闭吸吮伤口，再用胶布或绷带包扎。进一步处理：给氧、抗休克清创、缝合胸壁伤口胸腔闭式引流术剖胸探查：若疑有胸内脏器损伤、活动性出血或异物存在。张力性气胸多见于较大肺大泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称 高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，导致腔静脉回流障碍。可形成纵隔气肿，皮下气肿。表现为严重的呼吸困难，烦躁，意识障碍，大汗淋漓，发绀，颈静脉怒张等。张力性气胸的治疗原则其为可迅速致死的危急重症，必须迅速排气减压。 1）可用粗针头在伤侧锁骨中线、经第 2肋间穿刺胸膜腔减压，可在针柄外接剪有小口的气球，利于高压气体排出，而外界气体不能进入，有条件可外接单向活瓣装置；2）经第2肋间或第 5、6肋间腋中线安置 闭式胸腔引流 ，必要时外接负压吸引； 3）抗生素预防感染；4）肺难以复张时 开胸手术探查 或胸腔镜探查。心脏破裂心包与心脏裂口较小，心包裂口被血凝块阻塞而引流不畅 心包填塞心包与心脏裂口较大，心包裂口不易被血凝块阻塞，大部分出血流入胸腔 失血性休克Beck三联征：静脉压升高，颈静脉怒张 +心音遥远、心搏微弱 +脉压小、动脉压降低。由心脏阻塞导致。创伤性窒息：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜的末梢毛细血管及出血性损害。发生机制：当胸部和上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤增，右房血液经上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。病例：胸部闭合伤、心脏破裂、心包填塞诊断、诊断依据： Beck三联征治疗：已有心脏填塞所以不做心包穿刺抽吸积血。急诊全麻开胸手术切开心包缓解心脏压塞，控制出血，迅速补充血容量。情况稳定后修补心脏裂口。肺支气管肺癌的检查举例：欢迎下载精品文库X线，CT：首选痰细胞学检查纤维支气管镜检查纵隔镜检查正电子发射断层扫描PET：诊断、分期最好、最准确的无创检查经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活组织检查胸水检查剖胸检查Horner综合征：是由支配头面部的交感神经传出通路中任一部分中断所造成的一系列临床表现 ,包括同侧睑裂与瞳孔缩小、患侧面部无汗等。该通路涉及脑部和头颈部许多重要器官，发生在这些部位的各种疾患如脑梗塞、臂丛损伤、血管性头痛，甚至危及生命的恶性肿瘤及颈动脉夹层等。食管食管解剖：食管分为 4段，长25-40cm，门齿距食管入口约 15cm。食管入口到胸骨切迹 颈段；胸骨切迹到气管分叉 上胸段；气管分叉到贲门入口等分 中胸段，下胸段。食管动脉支配是节段性的。颈段甲状腺下动脉；胸内段主动脉与支气管动脉的食管分支 &肋间动脉；胃食管连接部 胃后动脉&膈动脉分支。食管癌临床表现食管癌最常发生部位： 中胸段，其次为下胸段、上胸段。多数为鳞癌。淋巴转移是最主要的转移途径。早期：偶有吞咽食物哽噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。中晚期：进行性吞咽困难，先是进干食困难，继之半流质，最后流质及唾液不能吞下，严重时有食物反吐。恶液质。外侵后：持续而严重胸背疼痛，刺激性咳嗽，进食呛咳，窒息，肺部感染，声音嘶哑，致死性大呕血，锁骨上淋巴结肿大。并发症：出血或呕血，恶病质，器官转移，水电解质紊乱，Horner综合征，高钙血症（骨转移或癌细胞产生甲状旁腺激素），吸入性肺炎，食管穿孔。食管癌的诊断食管吞钡造影早期为局限性食管黏膜皱襞增粗、中断，小的充盈缺损及浅在龛影。中晚期：不规则充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴转位。内镜及超声内镜检查放射性核素气管镜5. 胸、腹CT（能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，对判断能否手术切除提供帮助） 。细胞学检查食管癌手术禁忌证：①肿瘤明显外侵，有侵入邻近脏器征象和远处转移；②有严重心肺功能不全，不能承受手术者；③恶病质。欢迎下载精品文库开胸手术：左胸后外侧切口，适用中、下段食管癌；右胸外侧切口，适用中、上段食管癌。食管癌切除后常用胃、结肠重建食管。肿瘤切除后，经腹将胃经食管裂孔提至右胸与食管吻合，食管切除长度应距肿瘤 5-7cm。并行淋巴清扫。术后常见并发症： 吻合口瘘、肺部并发症、乳糜胸、其他如血胸 /气胸/胸腔感染等等吻合口瘘：术后5-10天，病人呼吸困难及胸痛， X线可见液气胸征，口服碘水食管造影可见造影剂外溢。乳糜胸：多在术后 2-10天，病人觉胸闷、气急、心慌。胸水乳糜试验阳性。老年男性，既往喜吸烟喝酒辛辣食物，进行性吞咽困难，呕吐，初进干食困难，后发展为饮水都困难，吞咽痛，体重下降 8公斤患者，男，50岁，因“进行性吞咽困难3个月”入院。3个月前开始不明原因出现进食干饭后哽咽感，并逐渐加重。1个月前开始出现无法下咽干饭，只能进食稀饭等半流质饮食。同时伴有胸骨后针刺样疼痛和明显消瘦，体重下降。入院查体：消瘦貌，双侧锁骨上未及淋巴结肿大。余无殊。我院门诊食道 -胃钡餐造影提示“食道下段充盈缺损” 。初步诊断及依据：食管癌2.鉴别诊断6：反流性食管炎，贲门失迟缓症，食管静脉曲张，食管瘢痕狭窄，食管良性肿瘤（e.g平滑肌瘤），食管憩室3.后续检查：见上。4.处理原则：外科手术为主，包括开胸、非开胸（创伤小，不能淋巴清扫）、姑息性手术，具体见上。颈段及以上胸段食管癌和不宜手术的中晚期食管癌可行放疗。食道癌，无锁骨上淋巴结肿大1.做何检查：见上2.声音嘶哑说明：侵犯喉返神经3.多发肝脏转移考虑的方式：血行转移纵隔四分区法上、下纵隔：胸骨角与第4胸椎下缘连一直线下纵隔以心包为界分为前、中、后纵隔纵隔三分区法前纵隔：气管、心包前方至胸骨的间隙后纵隔：气管、心包后方的部分（包括食管及脊柱旁）中纵隔（内脏器官纵隔）：其他结构纵隔好发的肿瘤前纵隔：畸胎瘤和囊肿，胸腺瘤，胸内甲状腺瘤；中纵隔及后纵隔：气管囊肿，心包囊肿，食管囊肿，囊状淋巴瘤；淋巴瘤及其他部位肿瘤的转移淋巴结多在中纵隔；神经源性肿瘤多位于后纵隔。心脏体外循环：是将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入体内动脉的血液循环。是心脏外科的基本和必要条件。人工心肺机的构件：血泵（人工心），氧合器（人工肺），变温器，微栓过滤器，血液浓缩器（血液超滤器）。肝素抗凝使ACT（活化凝血时间）从正常的 80-120s延长至480-600s。体外循环建立： 经右房或上、下腔分别插腔静脉引流管，升主动脉插动脉供血管。欢迎下载精品文库停搏液：顺行灌注：1）升主动脉插针灌注（主动脉瓣关闭良好） ；2）冠状动脉口插管灌注（主动脉瓣关闭不全） ；逆行灌注：将停搏液从冠状静脉窦灌注入心脏（不能直接顺行灌注和冠状动脉狭窄或阻塞患者）顺行-逆行联合灌注（主动脉瓣关闭不全， 须在主动脉根部进行手术操作， 或手术时间较长的病例）主动脉缩窄主动脉缩窄西方国家较常见的先天性心血管疾病。可发生于主动脉任何部位，绝大多数位于左锁骨下动脉远端和动脉导管或动脉韧带连接处的主动脉。分型：导管前型、近导管型、导管后型。前型又称婴儿型，动脉导管多为开放，多合并心内畸形。后两者为成人型，动脉导管已闭合。血流动力学： 缩窄近心端血压增高，左心室后负荷加重，出现左心室肥大、劳损。缩窄远心端血流减少，血压低。严重者出现肾和下半身血供不足，造成低氧、尿少、酸中毒。临床表现：颈动脉搏动明显。上肢血压高，上肢动脉搏动强，股动脉搏动触及不清。胸骨左缘第 2、3肋间和左背肩胛骨旁均可听到收缩期杂音。 X线可见主动脉峡部凹陷，其上下扩大，呈 3字形影像。手术指征：缩窄近远两端压力差大于等于 30mmHg。差异性紫绀：差异性青紫多见于经动脉导管的右向左分流。①上身紫绀轻，下身重多见于合并动脉导管未闭的主动脉缩窄，主动脉弓离断，和持续性肺动脉高压。即肺动脉内低血氧饱和度的血经未闭动脉导管流入降主动脉。而上肢血液仍来自高血氧的左心室。②上身紫绀重下身轻，可见于完全性大动脉转位，肺动脉起自左心室高血氧饱和度，经未闭动脉导管流入降主动脉，而主动脉起自低血氧的右心室，上肢只接受低血氧的血液。艾森曼格综合征 Eisenmenger综合征指心室间隔缺损、心房间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉 -肺动脉间隔缺损合并肺动脉显著高压伴有右至左分流的病人，又称肺动脉高压性右至左分流综合征。当肺动脉压力等于主动脉舒张压时，由全期分流变为仅收缩期存在分流，当其压力接近或超过主动脉压力，呈双向或逆向分流，临床出现紫绀。右心缩窄性心包炎 ：右心衰表现左心房粘液瘤 cardiacmyxoma起源：心内膜下层具有多向分化潜能的间质细胞和仿原始细胞间质。心超：云雾状光团回声波，随心脏收缩舒张而移动，相应房室增大。手术目的：完整切除肿瘤和附着蒂周边足够的正常心内膜、房隔 /房壁组织，避免栓塞，防止粘液瘤复发。风心二狭的病理生理第四部分 普外科甲状腺前上纵膈的肿块最常见的是 甲状腺肿甲状腺疾病的诊断首选 B超甲状腺肿的症状：压迫症状，出血（见于囊性变结节），继发甲亢，癌变甲状腺结节检查方法病史：如短期突然发生的增大，可能是腺瘤囊性变出血。过去存在结节，近日突然快速、无痛增大，考虑癌肿。2. 体格检查：明显的孤立结节是最重要体征。 4/5分化型甲状腺癌及 2/3未分化表现为单一结节。癌肿病欢迎下载精品文库人常在颈部下 1/3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌。血清学检查：甲状腺球蛋白与腺肿大小有关。一般用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。核素扫描B超检查颈部CT和MRI针吸涂片细胞学检查：细针、粗针。单纯性甲状腺肿病因主要 1. 摄入碘缺乏：地方性甲状腺激素需要量增加：生理性甲状腺激素生物合成和分泌障碍临床表现：一般无症状，基础代谢率正常，较大时可压迫邻近器官而产生相应症状。治疗：①食含碘丰富的食物；②小剂量甲状腺激素（抑制 TSH的分泌）手术指征巨大甲状腺肿影响生活和工作者2. 出现压迫症状：气管、食管，血管（颈深 V），神经（喉返 N，颈交感 N）胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿继发有功能亢进者结节性甲状腺肿疑有恶变者甲状腺功能亢进 hyperthyroidism分类：原发性，继发性，高功能腺瘤原发性甲亢（ Graves病，突眼性甲状腺肿，毒性弥漫性甲状腺肿）最常见，自身免疫性疾病，表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出，发病年龄多在20-40岁，女性多见。 临床表现：性情急躁，易激动，怕热，多汗，食欲亢进，消瘦，心悸， 脉快有力，脉压增大。后两条尤为重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。继发性甲亢（毒性多发结节性甲状腺肿， plummer病）指在结节性甲状腺肿基础上发生的甲亢。病人多在 40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，易发生心肌损害。高功能腺瘤（毒性甲状腺瘤） ：也属继发性。少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节，无突眼，周围组织萎缩。甲亢最敏感的指标：FT3、FT4不受血 TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性高于TT3和TT4。FT3测定的优点不受其结合蛋白浓度和结合特性变化的影响，是诊断甲状腺功能亢进最灵敏的一项指标。释放入血的甲状腺素与血清蛋白 结合，90%为T4，10%为T3。131甲亢的诊断： 临床表现，BMR， I摄取，血清 T3，B超火海征甲亢的治疗： 药物，131I，手术甲亢术前准备：一般准备：镇静，安眠，普萘洛尔等术前检查：颈部摄片，喉镜，BMR，ECG，钙磷浓度等药物准备：硫氧嘧啶类，碘剂，普萘洛尔。是最重要环节，药物准备的主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求达到：①患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加； ②脉率＜90次/min；③基础代谢率＜+20%。欢迎下载精品文库甲亢的手术指征继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大的甲亢，伴有压迫症状胸骨后甲状腺肿；内科治疗（抗甲状腺药物或131I治疗）无效或复发者怀疑恶变者妊娠早、中期具有上述指征者（可以不终止妊娠）甲亢的手术禁忌证青少年甲亢患者；症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者甲状腺术后出血的原因：多为保留甲状腺切面渗血，颈前肌群或软组织出血，偶尔为血管结扎线脱落所引起。甲亢的（甲状腺大部切除）手术并发症术后呼吸困难和窒息：最危急，多在术后48h内。常见原因：出血及血肿压迫，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，伤口渗血处理方法：先试行插管，插管失败后行气管切开。喉返神经损伤：分感觉支和运动支，运动支支配声带。常见原因：多为直接损伤：切断，缝扎，钳夹，牵拉；血肿压迫，疤痕牵拉。临床表现：单侧损伤为声音嘶哑，双侧损伤为声带麻痹，呼吸困难。预防：应远离腺体结扎甲状腺下动脉。处理方法：无特殊，2/3为暂时性损伤， 6个月后健侧代偿喉上神经损伤：分内支和外支。内支支配声门裂以上喉粘膜，损伤引起呛咳误咽；外支支配环甲肌，损伤引起环甲肌瘫痪，使声带松弛，音调变低。常见原因：多为切断甲状腺上动、静脉时未贴近甲状腺，或集束结扎甲状腺上动、静脉所致。临床表现：呛咳误咽，音调变低。预防：应靠近腺体上极结扎甲状腺上动脉，分别结扎血管的分支。处理方法：无特殊，6个月后健侧代偿甲状旁腺功能减退：常见原因：误切，血供破坏，挫伤临床表现：血钙↓；术后 1~3天出现面唇手足麻木， Chvostek及Trousseau征阳性，严重者手足抽搐， 2~3周后代偿。预防：保留腺体背面，避免过度牵拉，自体移植（若发现切除标本中有甲状旁腺，经病理切片证实后，可取下洗净，将其切成 1mm*1mm左右的小块，移植于胸锁乳突肌内） 。处理方法：严重低血钙、手足抽搐时，应静脉注射钙剂，采用 10%葡萄糖酸钙 10ml于4-5min内注入，可重复使用。若病人能进食，可同时口服及静脉注射钙剂，同时服 VD，每日5-10万单位。并定期检测血清钙，以调节钙剂用量。双氢速固醇，异体移植。（**知识点：Chvostek征是轻叩外耳道前面神经引起面肌非随意收缩。 正常健康人有 10%存在，低钙血症、隐匿型营养性维生素 D缺乏性手足搐搦症的患者常为阳性。 Trousseau征可用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上 20mmHg持续3分钟，使手血供减少促发腕痉挛。 Trousseau征同样发生在碱中毒， 低镁血症，低钾血症和高钾血症，约 6%的人未见有电解质障碍。由于过度换气，或用 NaHCO3或丢钙利尿剂如速尿，进一步降低离子钙使隐潜的搐搦变成明显。低钙血症所有表现可被同时存在低钾血症而掩盖。 ）欢迎下载精品文库5.甲状腺危象thyroidcrisis：是甲状腺功能亢进术后危及生命的并发症，多数发生在术后12-36h。常见原因：多发生在甲亢控制不良或术前准备不充分、手术应激等情况，如感染、创伤或突然停药后。临床表现：高热，脉快，烦躁，大汗，心动过速，心律失常，严重吐泻，意识障碍，重者休克等。T39°，HR120-140bpm。治疗：重点是降低血液循环中甲状腺素的浓度，控制心肺功能失调，预防和治疗并发症。①一般治疗：镇静剂、降温、维持水电解质平衡；②应用抗甲状腺药物：首选丙硫氧嘧啶；③应用碘剂；④降低周围组织对甲状腺素的反应：βblocker如普萘洛尔；⑤糖皮质激素。甲状腺炎亚急性甲状腺炎（巨细胞性甲状腺炎， DeQuervain甲状腺炎）常继发于上呼吸道感染，流行性腮腺炎。 30~40岁女性多见。临床表现：①甲状腺肿，质硬；②疼痛；③吞咽困难。体温↑，血沉↑，试验性强的松治疗有效。分离现象有诊断价值：BMR略增高，T3↑，T4↑，但甲状腺摄取131I量显著降低。治疗：强的松。甲状腺素片。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本Hashimoto甲状腺肿）甲状腺肿合并甲减的最常见原因。为自身免疫性疾病。30~50岁女性多见。临床表现：①无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节；②早期甲亢，后期甲减，BMR↓，摄取131I量↓；③压迫症状；④血清多种抗体阳性。治疗：一般不宜手术。长期服用甲状腺素片。甲状腺腺瘤最常见的甲状腺良性肿瘤， 40岁以下女性好发。单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快，有完整包膜；须与结节性甲状腺肿单发结节相鉴别。引起甲亢 20%，癌变率10%。治疗：原则上早期切除：大部切除或部分切除，术中冰冻切片。甲状腺癌最常见的甲状腺恶性肿瘤，除髓样癌外，大多起源于 滤泡上皮细胞 。临床表现：①肿块，硬，不光滑，或存在多年的肿块短期内迅速增大；②压迫症状；③颈淋巴结肿大；④髓样癌可伴腹泻，心悸，血钙↓，颜面潮红。乳头状腺癌：占70%。儿童甲状腺癌的全部。中青年（20-40岁）女性多见。分化好，生长缓慢，恶性低，呈多中心倾向。较早出现颈淋巴结转移，但预后较好。滤泡状腺癌：占15%，50岁左右女性多见。发展较快，中度恶性，且有侵犯血管倾向。未分化癌：5-10%，多见于老年人。发展迅速，高度恶性， 50%颈淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运转移到远处。预后很差，平均存活 3-6个月。髓样癌：少见，发生于滤泡旁细胞（ C细胞），可分泌降钙素。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。有的合并多发性内分泌肿瘤。甲状腺癌的治疗：①外科手术；②内分泌治疗：甲状腺激素（e.g左旋甲状腺素片）；③辅助应用放射性核素131I；④外放射治疗：用于未分化型。甲状腺癌手术方式选择腺叶次全切除术仅适用诊断为良性疾病，术后诊断为孤立性乳头状微小癌。2. 腺叶+峡部切除术适用肿瘤直径≤ 1.5cm，明确局限于一叶者。（ 出过选择题）近全切除术适用于肿瘤直径>1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。甲状腺全切除术适用高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈欢迎下载精品文库部组织或有远处转移者。甲状旁腺PTH的功能：调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解、释放入血，使血钙和血磷浓度升高。同时抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。原发性甲状旁腺功能亢进症状“三高一低”：高血钙，高尿钙，高 PTH，低血磷。乳腺外科多乳头、多乳房畸形（副乳）乳房始基未退化或退化不全，多见于腋窝急性乳腺炎： 乳腺急性化脓性炎症，一般指急性哺乳期乳腺炎，病人多为产后哺乳妇女，尤以初产妇多见，产后 3-4周。临床表现：乳房肿胀疼痛，局部红肿、发热，后期形成脓肿则波动感明显治疗：原则是消除感染，排空乳汁。抗感染、脓肿切开引流为主。 引流切口选择： ①一般是放射状切口，避免损伤乳管而形成乳瘘；②乳晕下脓肿：沿乳晕边缘做弧形切口；③深部脓肿或乳房后脓肿：沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流。可在脓腔最低部位另加切口做对口引流。乳腺囊性增生病（简称乳腺病 mastopathy）：妇女多发病，常见中年妇女。是乳腺实质的良性增生。临床表现：乳房胀痛和肿块。特点是疼痛是周期性，与月经周期有关，往往月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，体检肿块可呈颗粒状、结节状或片状。！本病可与乳腺癌同时存在，以病理形态学诊断为准。乳腺囊性增生病首发症状为 乳房肿块&胀痛。乳腺疾病好发于 外上象限，外上象限的乳腺癌最易发生 腋窝淋巴结转移 。乳腺肿瘤的分类： 乳腺纤维腺瘤（良性中最常见） ，乳管内乳头状瘤，乳房肉瘤，乳腺癌乳腺癌女性最常见的恶性肿瘤之一，仅次于宫颈癌。 40~50岁为典型发病年龄。月经初潮早，绝经年龄晚，不孕及初次足月产年龄与乳腺癌发病均有关。 临床表现：①早期表现是患侧乳房出现 无痛、单发的小肿块。肿块质硬、质地不清、不光滑、不易推动。增大后可有乳房局部隆起；②酒窝征；③橘皮样改变；④淋巴结转移最初多见于腋窝；⑤肺、骨、肝转移症状；⑥炎性乳癌或乳头湿疹样乳腺癌症状。乳腺癌的特殊体征酒窝征：乳腺肿瘤累及到 Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，出现酒窝征。橘皮样改变： 癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。特殊类型的乳腺癌：炎性乳癌：乳房局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高，不痛。不多见，但其发展迅速，转移早而广泛，预后极差。乳头湿疹样乳腺癌Paget’scarcinomaofbreast：乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例可于乳晕区扪及肿块。少见，恶性程度低，发展慢，较晚发生腋淋巴结转移，多见于中老年。乳腺癌的诊断：病史和临床表现：见上钼靶X线摄片及干板照相：乳腺癌表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征，见细小、密集钙化点；超声显像：可鉴别肿块系囊性还是实质性；欢迎下载精品文库细针穿刺细胞学检查5.对疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，做快速病理检查，而不宜做切取活检；6.乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时可做乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。鉴别诊断乳腺癌：无痛单发小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。酒窝征、橘皮征。2. 纤维腺瘤：青年女性，多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。 但40岁以后妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性可能。乳腺囊性增生病：中年妇女，乳房胀痛、肿块呈周期性，与月经周期有关，月经后肿块缩小、变软。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。浆细胞性乳腺炎：乳腺组织无菌性炎症，炎细胞以浆细胞为主。急性患者呈炎症表现，肿块大时可有橘皮征；慢性炎症者表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。乳腺结核：慢性炎症。好发中青女性。病程长、发展慢。表现为乳房内肿块，肿块质韧，活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。乳腺癌的治疗：手术，化疗（乳腺癌是实体癌中应用化疗最有效的肿瘤之一），放疗，内分泌治疗，免疫治疗，生物治疗等临床常用乳腺癌术式及范围乳腺癌根治术：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。2. 乳腺癌扩大根治术： +切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结） 。乳腺癌改良根治术【最常用】：一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌，外观效果好，但不能清除腋上组淋巴结。全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用原位癌，微小癌及年迈体弱不宜做根治术者。5. 保留乳房的乳腺癌切除术（保乳术lumpectomyandaxillarydissection）：完整的肿块切除，及腋淋巴结清扫。肿块切除时要求肿块周围包裹适量正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润，术后必须辅以放疗、化疗。胃十二指肠疾病十二指肠分段和长度 ：球部、降部、水平部、升部； 25-30cm消化性溃疡的常见原因： 幽门螺杆菌，迷走神经功能亢进等 胃酸分泌过多，胃粘膜屏障受损。胃泌素瘤（卓 -艾综合征）：高胃酸分泌、顽固性溃疡、胰岛非 B细胞瘤。胃十二指肠溃疡十二指肠溃疡：多见于中青年男性；上腹部或剑突下烧灼样痛或钝性痛，疼痛多在进食后 3-4h发作。饥饿痛和夜间痛与基础胃酸分泌增加有关。服用抗酸药物或进食能使疼痛停止或缓解胃溃疡：胃窦部最多见。 50岁左右男性多见。规律性不强，腹痛多在餐后 0.5-1小时，可维持 1-2小时。进食不缓解，甚至加剧。胃十二指肠溃疡并发症： 穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻，胃癌变胃十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁和近幽门的胃前壁，偏小弯侧。临床表现：多有长期溃疡病史和近期加重病史，但约 10%病人无明确溃疡病史；1. 初期：骤发性剧烈腹痛，如刀割样， 疼痛初始位于上腹部或心窝部，很快波及全腹但仍 以上腹部为重 ，欢迎下载精品文库也可引起右下腹疼痛。休克症状。立位腹部 X线检查约 80%的病人可见膈下游离气体 。仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板样”强直， 75%肝浊音界不清或消失，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。反应期：穿孔后1-5hr，由于腹腔渗出液稀释流出内容物，腹痛减轻，生命体征有好转；3. 腹膜炎期：穿孔后8-12hr，转为细菌性腹膜炎。全身感染症状（ T↑，HR↑，BP↓，WBC↓）。治疗：①非外科治疗： 持续胃肠减压，补液，维持水电解质、酸碱平衡，抗生素等；② 手术治疗：穿孔修补术；根治性手术同时解决穿孔和溃疡：高选择性迷走神经切除，胃大部切除 +毕I或毕II式吻合。胃十二指肠溃疡大出血一般位于胃小弯或十二指肠后壁临床表现：大呕血，黑便（ 50-80ml），引起 Hb明显下降，发生休克前症状（ 400ml以上）或休克（ 800ml以上）。不包括小量出血或仅有便潜血阳性的病人。治疗：原则是止血、补充血容量，防止休克和防止复发。1. 非手术治疗：补充血容量、胃肠减压管灌注冰生理盐水加去甲肾上腺素等、急诊胃镜检查及治疗。 PPI，生长抑素。手术治疗：胃大部切除术、溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术、单纯溃疡底部贯穿缝扎。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻指幽门附近的溃疡瘢痕愈合后，造成胃收缩时胃内容物不能通过并因此引发呕吐、营养不良、水与电解质紊乱和酸碱失衡等一系列改变的情况。 病因：痉挛性，水肿性，瘢痕性。临床表现：腹痛，呕吐，呕吐量大，多为隔夜食物，有酸臭味， 不含胆汁，下午傍晚发生。左上腹胀、隆起，胃区振水音，营养不良及脱水表现。低氯低钾性碱中毒。自行诱吐以缓解症状。治疗：必须手术。胃大部切除术，迷走神经切断加胃窦部切除术，胃空肠吻合术。十二指肠溃疡手术指征出现严重并发症：如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；经正规内科治疗无效（顽固性溃疡）；X线钡餐检查发现溃疡较大（＞2cm），十二指肠球部严重变形，有穿透至十二指肠壁以外，或溃疡位于球后部者；病史长，症状逐渐加重，发作频繁，每次发作持续时间长，疼痛剧烈，影响正常生活及工作特殊类型的溃疡，如胃泌素瘤。胃溃疡手术指征经内科系统治疗3个月以上仍不愈合，或治愈后又复发者（顽固性溃疡）发生并发症：急性穿孔、急性大出血，幽门梗阻，或溃疡已穿透至胃壁外者3. 经X线钡餐或胃镜证实溃疡直径较大（巨大溃疡，＞ 2.5cm），或高位溃疡者不能排除或已经癌变者手术的选择：十二指肠溃疡首选 胃大部切除术和高选择性迷走神经切断术 ；胃溃疡首选胃大部切除术，胃肠重建以 BillrothI式好。胃迷走神经切断术① 迷走神经干切除术② 选择性迷走神经切断术③ 超选择性迷走神经切断术④ 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术胃大部切除术治疗溃疡的原理切除了胃窦部，消除了G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌；切除了大部胃体，因壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌也有所降低切除了溃疡的好发部位，即十二指肠球部和胃窦部欢迎下载精品文库4. 并非需要：切除了溃疡（切除远侧胃的 2/3~3/4和部分十二指肠球部）胃大部切除术切除胃的 2/3~3/4和部分十二指肠球部。（切除 60%并根据病人的具体情况适当调整是适宜的。 60%胃切除范围的标志是胃小弯胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线。 DU应比GU切除的范围要大一些。）消化道重建术：① BillrothI式吻合术：残胃与十二指肠直接吻合，多用于胃溃疡病人。② BillrothII 式吻合术：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭。易致碱性反流性胃炎。③ 胃空肠Roux-en-Y吻合术：在距Treitz韧带10~15cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、远端空肠端侧吻合或侧侧吻合。优点是预防胆汁、胰液反流。缺点是操作复杂，如不同时切断迷走神经易引发吻合口溃疡。胃大部切除术近期术后并发症术后出血：①腹腔内出血【手术解决】；②胃出血【非手术：24h内发生多以手术技巧相关】2. 十二指肠残端破裂： 多发生在术后 24～48小时。【术后48h内缝合+引流；术后>48h不缝合，引流】吻合口破裂或吻合口瘘：多发生在术后一周内术后梗阻：①输入襻梗阻（BillrothII 式常见并发症，不能缓解时改行 Roux-enY吻合，或输入、出襻侧侧吻合）②吻合口梗阻【开口小】③输出襻梗阻【压迫】术后急性胆囊炎：胆汁潴留；感染（1~2周）术后急性重症胰腺炎胃排空障碍（胃瘫）倾倒综合征和低血糖综合征倾倒综合征【早期】：多在进食后30分钟以内发生。胃大部切除术后由于胃容积减少及失去幽门，大量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱而出现特异症状群：全身无力，头昏、头晕、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸深大，上腹饱胀不适，腹泻等。低血糖综合征（也称晚期倾倒综合征）：多在餐后2～4小时出现。胃窦切除，含糖食物快速进入空肠，糖被过快吸收入血使血糖急速增高，刺激释放大量胰岛素，继而发生反应性低血糖。出现心慌、出汗、眩晕、无力、苍白、手颤等症状。胃大部切除术远期术后并发症1. 碱性返流性胃炎：最常见的远期并发症。多见于 Billroth Ⅱ式吻合术后。术后数月到数年发生。机理：碱性肠液、胰液和胆汁返流入残胃，胆汁、卵磷脂破坏胃黏膜屏障， H+逆向扩散而引起的化学性炎症。2． 吻合口溃疡： 常发生在术后 2年以内，多为吻合口附近的空肠侧。机理：胃液仍处于高酸状态。处理方法：①内科治疗：奥美拉唑；②若内科治疗无效而发生溃疡穿孔和出血，必须施行手术以缝合穿孔或制止出血。3．营养性并发症 ：体重减轻、贫血、腹泻，脂肪泻，骨病4．残胃癌：胃良性病变行胃大部切除术 5年以后残胃发生的癌变称为残胃癌。 2%癌变率，多发生在 20~25年后。溃疡复发以超选择性迷走神经切断术最为多见。仅切断支配胃底和胃体的迷走神经，保留支配胃窦部的迷走神经支配。但复发率高达20-30%。因为切断不彻底和切断后再生。同时HP也是溃疡复发的一定关系。胃排空障碍（胃瘫）胃手术后的一种早期并发症，无机械性梗阻，可能是手术创伤所引起的吻合口水肿或迷走神经切除后欢迎下载精品文库运动功能紊乱所致（使胃失去神经支配，其平滑肌运动功能受损） 。临床上表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁胃内容物。X线钡餐检查可见胃扩张、胃潴留而无蠕动。 1-2周的非手术治疗可使多数患者病人症状消失。患者，女性， 45岁，有上腹部夜间痛病史 10年。今进食后突发上腹剧痛，腹膜炎体征⋯⋯诊断：十二指肠？（胃？）溃疡急性穿孔为确诊，最应做何种检查：腹部平片（见膈下游离气体）3. 目前治疗方案： 持续胃肠减压，补液，维持水电解质、酸碱平衡，抗生素等；然后做穿孔修补术 or根治术。中年男性，腹痛 4小时入院。之前饱食、饮酒，腹痛初在剑突下，而后右侧中、下腹部亦开始疼痛，恶心呕吐，⋯⋯，有既往间断腹痛病史 8年，饥饿时发作。体检：上述几处腹部压痛，反跳痛，腹部板状强直。检验结果：血淀粉酶升高（刚好三倍）初步诊断和依据：十二指肠？（胃？）溃疡急性穿孔鉴别诊断：①急性胰腺炎：腹痛虽然也很突然，但不如穿孔急骤，有一个由轻转重的过程。多位于上腹部偏左并向肩部放射。肌紧张程度也较轻。血清、腹腔穿刺液淀粉酶升高明显， X线检查膈下无游离气体，CT等示胰腺肿胀、胰周渗液等。② 急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒、发热。右上腹压痛、反跳痛，有时可触及肿大的胆囊， Murphy征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。③ 急性阑尾炎：一般症状较轻，发病时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹部为主， X线检查无膈下游离气体。④ 胃癌穿孔：既往无溃疡史，近期又伴有胃部不适、消瘦的老年病人。3. 后续检查：腹部平片，腹腔诊断性穿刺（抽出含胃内容物的消化液） ，B超，血常规，尿常规，尿淀粉酶等。处理原则：见上胃的癌前病变：指容易发生恶变的胃粘膜病理组织学变化，但其本身尚不具备恶性改变。不典型增生为公认，分轻度、中度、中度。（注：癌变的过程：正常 增生 不典型增生 原位癌 浸润癌）胃的癌前疾病： 一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，如慢性胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃切除后残胃、胃黏膜巨大皱襞症（ Ménétrierdisease）等。饮食因素是胃癌发生的最主要原因胃癌诊断方法纤维胃镜+病理学检查：应钳取病灶周围4-6块组织X线钡餐检查or气钡双重造影超声内镜EUS能辨别胃癌侵润程度多层螺旋CT（MSCT）其他：胃脱落细胞法（少用），血清胃蛋白酶早期胃癌 EGC：病变仅限于黏膜和黏膜下层，而不论病变的范围和有无淋巴结转移。 分为I型隆起型；型表浅型，IIa表浅隆起型，IIb表浅平坦型，IIc表浅凹陷型；III型凹陷型。进展性胃癌 AGC：指病变深度已超过黏膜下层的胃癌。按 Borrmann分型可有 4型：I型息肉（肿块）型；II型无浸润溃疡型，癌灶与正常胃界限清楚； III型有浸润溃疡型，癌灶与正常胃界限不清楚； IV型弥漫浸润型（皮革胃） 。（注：X线钡餐检查表现： I型充盈缺损； II、III型龛影；IV型胃壁僵硬，胃腔狭窄。 ）胃癌分期欢迎下载精品文库胃癌的转移方式直接浸润淋巴转移（主要）经胸导管转移至左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结），经肝圆韧带淋巴管转移至脐周淋巴结，表现为肿大质硬不易推动。血行转移：肝转移最常见种植转移当胃癌侵透浆膜后，癌细胞可经浆膜脱落并种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面，形成转移性结节，粘液腺癌种植转移最为常见。临床可表现为腹水。Blumer’sshelf：种植转移到直肠周围肠壁和盆腔，在直肠周围形成结节状板样肿块；Krukenberg瘤：种植转移到卵巢，两侧卵巢肿大，临床常有阴道出血和腹水。胃癌手术方法手术是最有效的方法，胃癌根治术的要求：①充分切除原发癌灶；②彻底清除胃周淋巴结；③完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。 （另：受浸润或转移的组织、器官整块切除，无远处转移） 。I早期胃癌：内镜或腔镜下粘膜切除术：病灶小，无淋巴转移腹腔镜下胃部分切除术：病灶小，无淋巴转移缩小手术与标准胃癌根治术相比，凡切除范围或淋巴结清扫范围缩小，省略切除大网膜及横结肠系膜前叶的手术都称为缩小手术。适应证：淋巴结转移可能性小的早期胃癌。进展期胃癌：欢迎下载精品文库标准胃癌根治术包括根治性近端或远端胃大部切除术、全胃切除术一般应距癌外缘4-6cm并切除胃的3/4~4/5以上，以及清除胃周淋巴结（D1术清第一站，D2术清第一、二站，D3术清第一、二、三站。）根治性近端胃大部切除术和全胃切除术应在贲门上 3-4cm切断食管；根治性远端胃大部切除术和全胃切除术应在幽门下 3-4cm切断十二指肠。适应证：①非缩小手术适应症的黏膜下癌；②非深肌层浸润表面隆起型癌；③ N0-N1 转移时，术前和术中推断无腹膜、肝转移的病人；④ N2转移时，施行 N2清除仍有根治可能的病人。全胃切除术后的主要并发症： ①食管空肠吻合口瘘；②食管空肠吻合口狭窄；③反流性食管炎；④排空障碍；⑤营养性并发症等。扩大胃癌根治术与联合脏器切除术扩大胃癌根治术指包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术；联合脏器切除术指联合肝或横结肠等脏器的切除术。姑息手术减轻病人的癌负荷；解除病人的症状，如幽门梗阻、消化道出血、疼痛或营养不良。方法包括姑息性切除、旁路、造口等。化疗可在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落的癌细胞，降低或避免术后复发、转移，提高5年生存率。小肠疾病克罗恩病急性出血性肠炎： 血便为主要症状肠结核：溃疡型，增生型；治疗原则：先行抗结核治疗和支持治疗；手术切除病变肠管，行端端吻合。肠伤寒穿孔： 穿孔缝合术肠梗阻任何原因引起的肠内容物通过障碍。常见急腹症之一。临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、排气排便停止（“痛吐胀闭”）。钡剂灌肠X线检查示气胀肠襻（空肠呈“鱼骨刺”样，回肠呈阶梯状液平面，结肠呈腹部周边结肠袋影），液平面。按原因分类：机械性，动力性，血运性，原因不明的假性肠梗阻按血运分：单纯性，绞窄性按梗阻部位分：高位小肠（空肠）梗阻，低位小肠（回肠）梗阻，结肠梗阻（属于闭襻性肠梗阻）按梗阻程度分：完全性，不完全性1. 机械性肠梗阻： 机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过， 是临床最多见的类型，最常见的原因是腹内手术或炎症后形成的粘连 。可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。动力性肠梗阻：是由于神经反射性抑制或毒素刺激抑制肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。分为麻痹性和痉挛性。麻痹性肠梗阻更常见，多发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后大血肿病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。腹胀均匀，肠鸣音减弱或消失。 痉挛性肠梗阻较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人发生。血运性肠梗阻：肠系膜血管硬化或栓塞使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力。某种意义上可归入动力性。原因不明的假性肠梗阻单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍。因肠管膨胀可有轻度压痛，但无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻欢迎下载精品文库因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。绞窄性肠梗阻的临床特点发作急，持续性剧烈腹痛，阵发加重，呕吐早、剧、频，肠鸣音可不亢进，可有腰背痛；2.发展快，早期出现休克，抗休克效果差，脱水症状（外表如皮肤，尿少）；3.有明显腹膜刺激征，移动性浊音阳性，T↑，P↑，WBC↑；腹胀不对称，局部隆起，固定压痛，压痛的包块常为有绞窄的肠襻；血性腹膜腔穿刺液、胃肠减压液、呕吐物、排泄物；X线显示孤立扩大的肠襻；积极非手术治疗无明显改善。高位肠梗阻的临床表现低钾血症、低氯血症、代谢性碱中毒呕吐出现较早，起初多为反射性，呕吐物多为胃内容物，其后呕吐逐渐频繁，内容物为胃液、胆汁等。可有梗阻远端肠道内的残存积气和积便排出。低位肠梗阻的临床表现高钾血症、电解质普遍降低、代谢性碱中毒呕吐物多为粪性液体， 腹胀明显肠梗阻的治疗纠正因肠梗阻引起的生理紊乱，解除梗阻，全身治疗1.基础治疗：胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，抗感染，吸氧等2.手术治疗：①解除梗阻：松解，复位，去除粪石、蛔虫；②肠管切除（肿瘤、肠坏死、炎症性狭窄）；③捷径手术（肠短路吻合术）：侧侧吻合；④肠造口或肠外置术。（**知识点：术中如何判断肠梗阻是否坏死：①肠壁呈紫黑色并已塌陷；②肠壁失去张力和蠕动能力，肠管扩大，对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末动脉无搏动；④用0.5%普鲁卡因封闭，热盐水敷10-30s，无生机。）常见的肠梗阻粘连性肠梗阻是最常见的肠梗阻，临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻最为多见。急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性梗阻的表现。慢性应考虑绞窄性肠梗阻。（手术后早期（5-7天）即发生的梗阻症状，应于与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别，除有肠粘连外，与术后早期肠管的炎症反应有关。）肠扭转一段肠襻或全部小肠沿系膜长轴扭转360~720°的闭袢性肠梗阻，为绞窄性。腹胀常不对称。是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类。治疗：肠扭转复位术，肠切除术。小肠扭转：青壮年，饱餐后剧烈运动史。持续性脐周剧痛伴阵发加剧，常牵涉到腰背部。乙状结肠扭转：多见于老人，有便秘史。钡剂灌肠X线检查见“马蹄状”巨大的双腔充气肠襻，扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴形”。3. 肠套叠肠的一段套入其相连的肠管腔内成为肠套叠。小儿最多见，尤其是 2岁以下。属于绞窄性肠梗阻。幼儿以回盲部套叠多见，其