内科学-急性胰腺炎

内科学—急性胰腺炎第1页/共83页

第十八章胰腺炎

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第一节急性胰腺炎第3页/共83页学习目的掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。熟悉急性胰腺炎的各种临床类型的病因及发病机制。了解急性胰腺炎的并发症及处理。第4页/共83页概念胰腺自身消化胰腺水肿、出血、坏死急性上腹痛、血淀粉酶第5页/共83页主要内容病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后和预防第6页/共83页病因胆道疾病酒精其他特发性其他：胰管阻塞手术与创伤代谢障碍感染药物

第7页/共83页胆道疾病胆石症、胆道感染机制：“共同通道学说”第8页/共83页解剖第9页/共83页胆道疾病第10页/共83页酒精第11页/共83页胰管阻塞胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰腺分裂症第12页/共83页胰腺分裂症第13页/共83页十二指肠降段疾病球后穿透性溃疡憩室炎第14页/共83页手术与创伤腹腔手术、腹部钝挫伤ERCP

第15页/共83页代谢障碍高甘油三酯血症高钙血症

甲状旁腺肿瘤，VitD过多第16页/共83页药物噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素磺胺类第17页/共83页感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎甲型流感肺炎衣原体感染传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒感染第18页/共83页其他自身免疫性血管炎遗传性特发性第19页/共83页发病机制共识：胰腺自身消化理论第20页/共83页胰腺自身消化理论

各种病因

胰管内压升高、腺泡内酶原被激活激活炎症反应、释放炎症介质一第21页/共83页胰腺自身消化理论胰腺微循环障碍出血、坏死SIRS、MOF二第22页/共83页磷脂酶A2→胰腺组织坏死和溶血。弹性蛋白酶→胰腺出血和血栓形成。脂肪酶→胰腺及周围脂肪坏死、液化。激肽释放酶

→血管舒张、通透性增加，引起水肿和休克。消化酶病理生理作用第23页/共83页急性胰腺炎急性水肿型急性出血坏死型病理第24页/共83页急性水肿型胰腺肿大、充血、水肿、炎细胞浸润炎症水肿脂肪坏死病理第25页/共83页急性出血坏死型脂肪坏死棕黑色新鲜出血病理第26页/共83页急性出血坏死型肠系膜上的钙皂斑病理第27页/共83页急性出血坏死型胰腺及其周围脂肪坏死病理第28页/共83页胰腺及其周围脂肪坏死病理第29页/共83页病理急性胰腺炎重症AP导致的多器官损伤第30页/共83页临床表现第31页/共83页临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）中度重症急性胰腺炎（MSAP）第32页/共83页轻症急性胰腺炎（MAP）症状：

腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热体征：

中上腹压痛、肠鸣音减少第33页/共83页腹痛部位

中左上腹、全腹、放射痛性质

钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛，呈持续性，阵发性加剧机制第34页/共83页腹痛机制

1胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢；2胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；3胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹；4胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。第35页/共83页重症急性胰腺炎（SAP）第36页/共83页

症状及体征

病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死

呼吸困难

肺间质水肿，成人ARDS、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍、精神失常体温持续升高或不降猝死胰性脑病严重炎症反应及感染严重心律失常

腹部症状体征

SAP的症状、体征及相应病理生理改变第37页/共83页腹胀加重压痛、反跳痛、腹肌紧张肠鸣音减弱或消失移动性浊音（+）Grey-Turner征或Cullen征腹部第38页/共83页Grey-Turner征Cullen征腹部第39页/共83页胰腺局部并发症胰瘘

胰腺假性囊肿、胰性胸腹水胰腺脓肿左侧门静脉高压第40页/共83页胰腺假性囊肿由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围积聚形成假性囊肿--囊壁无上皮第41页/共83页胰腺脓肿继发感染第42页/共83页左侧门静脉高压脾大胃底静脉曲张第43页/共83页全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）急性肾衰心律失常和心功能衰竭消化道出血胰性脑病败血症及真菌感染高血糖第44页/共83页突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀严重低氧血症急性呼吸衰竭ARDS第45页/共83页表现

少尿、蛋白尿，血BUN、肌酐进行性增高机制

低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧急性肾衰第46页/共83页心包积液心律失常心功能不全心律失常和心功能衰竭第47页/共83页上消化道出血

应激性溃疡或粘膜糜烂下消化道出血

胰腺坏死穿透横结肠消化道出血第48页/共83页精神异常

幻想、幻觉、躁狂状态定向力障碍胰性脑病幻想、幻觉、躁狂状态第49页/共83页败血症—常与胰腺脓肿并存真菌感染—大量使用抗生素、抵抗力低

败血症及真菌感染第50页/共83页辅助检查诊断AP的重要标志物SAP实验室检测指标影像学检查第51页/共83页诊断AP的重要标志物淀粉酶

2-12h开始↑，持续3-5天脂肪酶

2472h开始↑，持续7-10天超过正常值3倍可确诊第52页/共83页SAP实验室检测指标白细胞↑，CRP↑血糖↑，>11.2mmol/LTB、ALT、AST↑白蛋白BUN、肌酐↑血甘油三脂↑血钙<2mmol/L，与临床严重程度平行血钠、钾、PH异常血氧分压第53页/共83页影像学检查腹部平片腹部超声腹部CT第54页/共83页

腹部平片意义：排除其他急腹症AP间接指征：结肠切割征第55页/共83页结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体，远端肠腔无气体第56页/共83页腹部超声第57页/共83页腹部CT胰腺水肿胰周积液第58页/共83页腹部CT胰腺部分坏死→→第59页/共83页诊断和鉴别诊断第60页/共83页诊断确诊急性胰腺炎确定MAP、MSAP、SAP寻找病因第61页/共83页确诊急性胰腺炎腹痛血淀粉酶>3倍典型影像学改变第62页/共83页确定MAP、MSAP、SAP脏器衰竭APACHEIICT评分局部并发症第63页/共83页寻找病因询问病史、初筛MRCPERCP/EUS第64页/共83页鉴别诊断胆石症消化性溃疡穿孔心肌梗死急性肠梗阻第65页/共83页治疗第66页/共83页治疗监护器官支持减少胰液分泌镇痛急诊内镜或外科手术去除病因预防和抗感染营养支持择期内镜、腹腔镜或手术去除病因胰腺局部并发症治疗第67页/共83页器官支持液体复苏呼吸功能支持肠功能维护连续性血液净化第68页/共83页液体复苏作用：迅速纠正缺氧、维持血容量及水、电解质平衡

补液量：如心功能允许，在最初48h静脉补液量约200—250ml/h，或使尿量维持在>0.5ml/（kg.h）

补液种类：主张晶体胶体联合，补充白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品，维持血浆胶体渗透压。积极补充碳酸氢钠第69页/共83页呼吸功能支持轻者给予鼻导管、面罩给氧，力使动脉氧饱和度>95%出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气第70页/共83页肠功能维护导泻及口服抗生素胃肠减压早期营养支持第71页/共83页连续性血液净化清除有害代谢产物或外源性毒物清除部分炎症介质，有利于器官功能改善和恢复第72页/共83页减少胰液分泌禁食抑制胃酸生长抑素及其类似物第73页/共83页镇痛哌替啶

50-100mgim禁用吗啡、阿托品第74页/共83页急诊内镜或外科手术去除病因ERCP适应证

胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症EST、ENBD第75页/共83页第76页/共83页预防和抗感染预防感染导泻清洁肠道尽早恢复肠内营养抗感染首选亚胺培南、美罗培南第77页/共83页营养支持早期_肠外营养（TPN）尽早肠内营养（EN)第78页/共83页胰腺局部并发症胰腺和胰周坏死组织继发感染腹腔间隔室综合征胰腺假性囊肿第79页/共83页胰腺