实施护理分级

关于实施护理分级第1页，共54页，2023年，2月20日，星期三前言

我国分级护理的现状一、分级护理的产生背景分级护理始于1956年，由北京协和医院两位护理前辈：张开秀和黎秀芳所倡导，一直沿用至今。国内各医院的分级护理制度也由此发展而来。二、分级护理存在主要问题和弊端

1、医护间对护理级别的界定认识不一致，导致医嘱下达不规范。临床医生没有进行系统的护理专业知识的培训；第2页，共54页，2023年，2月20日，星期三前言

我国分级护理的现状二、分级护理存在主要问题和弊端

2、分级护理本身没有具体分级依据，往往凭主观感觉或经验确定护理级别；

3、患者病情突发变化时，值班医生意识不到及时修改护理级别；第3页，共54页，2023年，2月20日，星期三前言

我国分级护理的现状二、分级护理存在主要问题和弊端

4、护理级别与患者实际需求不符，导致护士机械地去执行医嘱，造成医护脱节；

5、分级护理实施不到位。

6、医生对分级护理掌握尺度不一致，分级护理的不确定性，造成护士在执行中带有随意性，敷衍了事；第4页，共54页，2023年，2月20日，星期三前言

我国分级护理的现状三、分级护理不合理带来医疗纠纷。

1、护理分级不当，护理措施实施不到位，患者护理需求不能得到及时满足；

2、不同护理级别有不同的收费标准；

3、造成人力资源浪费。

4、医生对护理级别的内容及要求掌握不确切，不能随病情变化做出及时调整均会影响护理排班；第5页，共54页，2023年，2月20日，星期三前言

四、分级护理新标准的评价：（一）利于病人需求与护理级别的统一。

1、匹配式分级护理新标准中低级别护理可以匹配高度的生活辅助，高级别护理可以匹配低度的生活辅助。

2、全面、具体、易执行。匹配式分级护理新标准继续了传统的特级、一级、二级、三级分级护理内涵，创新了病人活动分度及其匹配的生活辅助项目和护理基本要求。第6页，共54页，2023年，2月20日，星期三前言

四、分级护理新标准的评价：（一）利于病人需求与护理级别的统一。

3、各级别护理病情监测间隔时间不是一个时间点，而是一定范围，适合病人的差异性特点；

4、0-4活动度，描述了病人住院期间的活动范围及其活动能力；

5、生活辅助项目及其辅助程度涵盖了病人的基本生活需求；

6、实施新标准增强了人文护理和护士自我防护意识。第7页，共54页，2023年，2月20日，星期三前言

四、分级护理新标准的评价：（二）分级护理新标准中生活辅助程度使用了：

1、全部协助—使护士服务从过程被动、机械转变为主动、个性化、感动服务；

2、部分协助、自理—告知护士与病人：护士在为病人护理过程中不能包办一切，应该发挥病人的最大潜能，增加病人的自信心，消除病人的无用感（也是国际提倡的护理理念）；第8页，共54页，2023年，2月20日，星期三前言

四、、分级护理新标准的评价：（二）分级护理新标准中生活辅助程度使用了：

3、健康教育、心理护理贯穿于整个护理过程，促使护理服务理念向以“人文精神”为指导，“人本管理”为根本的方向转变。

4、缓解临床护理与费用收取间的矛盾主要一级护理中要求护士15-30min巡视1次病人，这在实际工作中并不可能实现，认为护士没有落实一级护理的措施不应该收费。第9页，共54页，2023年，2月20日，星期三

本标准根据《医疗机构管理条例》和《护士条例》制定。本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准主要起草人：么莉、尚少梅、张洪君、吴欣娟、孙红、徐筱萍、李秀云、成守珍、陈湘玉、李庆印、强万敏、邓宝凤、梁红艳、金晓燕。前言第10页，共54页，2023年，2月20日，星期三

本标准起草单位：卫生部医院管理研究所、北京大学护理学院、北京大学第三医院、中国医学科学院、北京协和医院、卫生部北京医院、复旦大学附属中山医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中山大学附属第一医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、天津医科大学附属肿瘤医院、北京老年病医院、北京市海淀医院。

前言第11页，共54页，2023年，2月20日，星期三

一、范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。护理分级第12页，共54页，2023年，2月20日，星期三

二、术语和定义下列术语和定义适用于本文件．．（一）护理分级nursingclassification

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。（二）自理能力aoilityofself-care在生活中个体照料自己的行为能力。

护理分级第13页，共54页，2023年，2月20日，星期三

二、术语和定义（三）日常生活活动aclivitiesofdaslviiving;ADL

人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。（四）Barthel指数Barthelindex；BI

对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在O～100。护理分级第14页，共54页，2023年，2月20日，星期三

三、护理分级（一）护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

护理分级第15页，共54页，2023年，2月20日，星期三

三、护理分级（二）分级方法

1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2、根据患者Barthcl指数总分；确定自理能力的等级（见表1）。

3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。

4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。护理分级第16页，共54页，2023年，2月20日，星期三

三、护理分级（三）分级依据

1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重．随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后。严重创伤或大面积烧伤的患者。

护理分级第17页，共54页，2023年，2月20日，星期三

三、护理分级

2、符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。

护理分级第18页，共54页，2023年，2月20日，星期三

三、护理分级

3、符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者；（4）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。护理分级第19页，共54页，2023年，2月20日，星期三

新旧标准依据对比旧标准新标准特级护理1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重．随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；3、各种复杂或大手术后．产重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能力重度依赖的患者：二级护理1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。三级护理1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。第20页，共54页，2023年，2月20日，星期三

四、自理能力分级

1、分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

护理分级第21页，共54页，2023年，2月20日，星期三

四、自理能力分级

2、分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。护理分级第22页，共54页，2023年，2月20日，星期三

A

.

l

Barthel

指数评定量表

护理分级第23页，共54页，2023年，2月20日，星期三护理分级第24页，共54页，2023年，2月20日，星期三护理分级

五、实施要求（1）临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。（2）应根据患者的护理分级安排具备相应能力的护士。第25页，共54页，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指数评定细则

A.2.1

进食

用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

l0分：食物放在盘子里或桌上病人能拿到的地方，正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以用刀来切食物，使用盐等调味品—可独立进食。

5分：需要较多帮助或在较长时间内才能完成进餐—需部分帮助。

0

分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。

第26页，共54页，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指数评定细则

A.2.2

洗澡(可以用浴池、盆池或淋浴)

5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程—可自己独立完成。

0分：在洗澡过程中需他人帮助。

A.2.3

修饰

包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等

5分：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆(女病人)—可自己独立完成。

0分：需他人帮助。

第27页，共54页，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指数评定细则A.2.4

穿衣

包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。

10分：独自穿脱所有衣服、系鞋带。当戴支具或围腰时，能自己穿脱—可独立完成。

5分：穿脱衣服时需要帮助，但能在正常时间内独自完成至少一半的过程—需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。第28页，共54页，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指数评定细则

A.2.5

控制大便

10分：能控制，没有失禁—可控制大便。

5分：需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶尔有大便失禁—偶尔失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，需要他人帮助。

第29页，共54页，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指数评定细则

A.2.6

控制小便

10分：能控制小便，脊髓损伤病人用尿袋或其他用具时应能自己使用、排空用具并清洗—可控制小便。

5分：偶尔有尿失禁—偶尔失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置导尿管。

第30页，共54页，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指数评定细则A.2.7

如厕

去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗—可独立完成。

5分：在下列情况下需要帮助：脱、穿裤子，保持便后用卫生纸—需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。

第31页，共54页，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指数评定细则

A.2.8

床—轮椅转移

15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅位置，再由床转移到轮椅上—可独立完成。

10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定帮助、提醒或监督，以保证安成—需部分帮助。

5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多地帮助—需极大帮助。

0分：完全依赖他人。

第32页，共54页，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指数评定细则

A.2.9

平地行走

15分：独立行走至少50米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮的助行具。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具(属于穿衣项目)—可独立在平地上行走45m

。

10分：在较少帮助下行走50米，在监督或帮助下完成上述活动—需部分帮助。

5分：能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、床上、入厕等，并能操纵轮椅行走至少50米。如病人能行走则不作此项评定，按平地行走标准评分—需极大帮助。

0分：完全依赖他人。

第33页，共54页，2023年，2月20日，星期三A.2

Barthel

指数评定细则

A.2.10

上下楼梯

10分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下楼—可独立上下楼梯。

5分：在帮助或监督下上、下一层楼—需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。

第34页，共54页，2023年，2月20日，星期三级别分度生活辅助项目及辅助程度基本要求护理分级病情监测间隔时间活动度活动能力饮食禁食者除外排泄全身清洁特级一级二级三级持续监测或15-30min1-2h3-6h>6h01234绝对卧床休息床上活动围床自行活动借助轮椅进行病室外活动院内活动全部协助全部协助或部分协助部分协助自理自理全部协助全部协助或部分协助全部协助或部分协助自理自理全部协助全部协助或部分协助部分协助部分协助或自理自理1.保证急救（或护理）物品齐全2.作好健康宣教3.作好病人的心理护理4.保持环境卫生5.作好护理文书记录分级护理的新标准

第35页，共54页，2023年，2月20日，星期三护理分级

六、护理要点：

（一）特级护理病人

1、严密观察病人病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

第36页，共54页，2023年，2月20日，星期三护理分级

六、护理要点：

（一）特级护理病人

4、根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，防止护理并发症；

5、保持病人的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。第37页，共54页，2023年，2月20日，星期三护理分级

特级护理病人的护理措施:1、一览表、床头牌、患者腕带标记齐全、清楚。

2、正确；制订出切实可行的护理计划。

3、严密观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量变化，做好床头交接班。

4、准确完成各项治疗和给药，观察治疗后反应及效果，及时与医生联系。及时评估潜在并发症的风险，做好预防性护理。

第38页，共54页，2023年，2月20日，星期三护理分级

特级护理病人的护理措施:5、保持各种引流管通畅，标识清晰，固定牢固，观察并记录引流液的色、量和性质，按要求定期更换引流装置。用三腔管止血者，定时进行气囊减压。

第39页，共54页，2023年，2月20日，星期三

特级护理病人的护理措施:6、按医嘱准确测量记录24小时出入量。

7、做好晨、晚间及基础护理，每日两次口腔、眼部护理。保持床铺清洁、干燥和舒适，做好病人皮肤护理（每1～2小时为病人翻身一次及按摩受压部位），及时清理呕吐物、排泄物及受潮的衣被；保证病人“三短八洁”，预防压疮。护理分级第40页，共54页，2023年，2月20日，星期三

特级护理病人的护理措施:8、根据病情给氧。（1）昏迷病人每5-10分钟吸痰一次；（2）用电动呼吸者，严密观察机器效能，每日4-6次湿化痰液，定期消毒螺旋管；（3）定期检测氧分压和二氧化碳分压；（4）保持呼吸道通畅，定时叩背，及时清理呼吸道分泌物，预防呼吸道并发症。

护理分级第41页，共54页，2023年，2月20日，星期三

特级护理病人的护理措施:9、加强对症护理。高热、昏迷、休克病人按高热、昏迷、休克病人护理常规做好护理。

10、根据病情及时留取各种标本并送检，及时完成各项辅助检查。护理分级第42页，共54页，2023年，2月20日，星期三

特级护理病人的护理措施:11、做好营养护理。对非禁食者给予喂饭，原则少吃多餐。随时喂水。昏迷病人行鼻饲供给营养，根据病情需要配制营养饮食，每日六次由胃管注入，做好胃管护理。

12、安全措施到位，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、坠床等情况发生。对意识丧失、谵妄、躁动的病人必要时使用保护性约束带，且告知病人家属并签名，认真做好记录。护理分级第43页，共54页，2023年，2月20日，星期三

特级护理病人的护理措施:13、各项操作应合理安排时间，严格执行操作规程，做到熟练、准确、安全，并告知病人或家属操作目的、操作的相关注意事项，必要时两人配合进行。

14、做好患者及家属疾病宣教和心理护理。护理分级第44页，共54页，2023年，2月20日，星期三护理分级

特级护理病人的护理措施:15、危重病人初诊或病情变化时，如医生未到场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸氧、心电监护、开通静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。

16、做好给病人电除颤、气管插管、心肺复苏、三腔管止血等准备工作，各种仪器完好待用。并能熟练掌握操作技能。第45页，共54页，2023年，2月20日，星期三

（二）一级护理病人的护理要点：

1、每小时巡视病人，观察病人病情变化；

2、根据病人病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，防止护理并发症；

5、提供护理相关的健康指导，促进康复。护理分级第46页，共54页，2023年，2月20日，星期三

一级护理病人的护理措施：

1、根据病情制订出护理计划，各班按护理计划护理。每小时巡视病人1次，密切观察病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压等，并按要求记录。

2、保持各种管道的畅通，注意引流物的色、量、性质，按要求更换引流装置。

3、备好各种抢救药品、仪器、用物等，准确实施各种治疗护理。护理分级第47页，共54页，2023年，2月20日，星期三

一级护理病人的护理措施：

4、认真做好基础护理，根据需要提供口腔、皮肤（卧床病人每2h翻身1