喘息与布地奈德混悬吸入液课件

喘息与布地奈德混悬吸入液（BIS）盛锦云教授一.喘息性疾病

1.病毒诱发喘息AHR（6-8周）

RSV，parainf，R.V.发婴幼儿

.哮吼（急性吼气管支气管炎）

2.胞内菌感染AHR（8周-3个月甚至半年）

CP-------小年龄，老年人

MP-------学龄青少年

3.哮喘各年龄，急性发作期

各年龄，长期控制期

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用布地奈德1mg安慰剂1h雾化吸入布地奈德对儿童哮喘急性发作的作用JInvestAllergolClinImmunol,2005,15(3):197-200PEF与基线的改变(L/Min)喘鸣症状评分基线入院24h后布地奈德泼尼松龙**雾化吸入布地奈德在儿童哮喘急性严重发作对全身激素的替代作用气急症状评分基线入院24h后**P<0.05MatthewsEE,etal.ActaPaediatr1999;88:835–840布地奈德泼尼松龙MatthewsEE,etal.ActaPaediatr1999;88:835–840雾化吸入布地奈德在儿童哮喘急性严重发作

对全身激素的替代作用布地奈德泼尼松龙0.240.220.200.180.160.140.120.100.080.060.040.020FEV1的改变值(升)**p<0.0124h雾化吸入布地奈德治疗儿童哮喘急性发作普米克®令舒®能快速有效缓解哮喘急性发作的症状

改善肺功能(PEF、FEV1等)非危及生命急性发作，大剂量普米克®令舒®可替代或部分替代全身用激素危及生命急性发作，强调全身使用激素

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用RSV-毛细支气管炎

病理学改变的机理包括：★病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤★病毒间接引起的免疫病理损伤

KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000RSV-毛细支气管炎的气道炎症

RSV-毛细支气管炎的病程IIIIII长期病毒感染急性期持续或反复喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol2001RSV-毛细支气管炎后常有

反复发作性喘息，或伴哮喘

83例年龄<2岁毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息KorppiMetal.AmJDisChild1993喘息发生率(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年龄(岁)12RSV感染后9~16周婴儿喘息发生率N=14P=.04N=11N=9P=.02N=4ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996急性毛细支气管炎哮喘气道高反应与哮喘及BHR的关系RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系3%30%05101520253035RSV

(n=47)Control

(n=93)7.5岁患哮喘儿(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507140例婴儿,哮喘发生年龄7.5岁，婴儿期感染RSV％15对症治疗布地奈德布地奈德(0.5mg,tid,7d)(0.5mg,bid,2m)37%18%12%毛支炎患儿雾化吸入布地奈德对哮喘发生的影响Kajosaarietal.PediatricAllergyandImmunology2000;11(3):198-2022年随访遗传性过敏症:医师诊断有湿疹，至少1次皮肤点刺试验阳性伴食物过敏或者干性、鳞状皮肤

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用住院时间(h)01224487296临床评分异丙托溴铵+异丙肾上腺素布地奈德+异丙肾上腺素(0.25mg,q6h)SanoF,etal.JAllergyClinImmunol,2002,105:699-703雾化吸入布地奈德对婴幼儿急性喘息的疗效******p<0.01(0.1mg,q6h)喘鸣日间症状夜间症状与基线相比改善百分比雾化吸入布地奈德对幼儿反复发作喘鸣的疗效VolovitzB,etal.JAllergyClinImmunol,1998;101:464-9A组：布地奈德1mgbid，每2天减量25%，持续1周B组：布地奈德0.25mgbid持续1周至少1次喘鸣发作至少1次因喘鸣发作而住院治疗1-8周9-16周1-8周1-16周患儿百分比(%)布地奈德安慰剂雾化吸入布地奈德对婴幼儿毛支炎后反复喘息的预防ReijonenT,etal.ArchPediatrAdolescMed,1996,150:512-517***患儿百分比(%)

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用反复发作病毒诱发喘息两次感染间歇期无症状不伴有发展为持续性哮喘的危险因素学龄前儿童发作性病毒诱发喘息McKeanM,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2000,Issue1下呼吸道症状严重度有利于ICS有利于对照对照加权加权后平均差异(固定)加权后平均差异(固定)研究高剂量ICS对学龄前儿童病毒感染性喘息发作的疗效(Mata分析:3RCTs研究)需要口服激素的急性加重有利于ICS有利于对照高剂量ICS对学龄前儿童病毒感染性喘息发作的疗效(Mata分析:3RCTs研究)McKeanM,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2000,Issue1研究治疗n/N对照n/N相对危险度(固定)95%CI加权(%)相对危险度(固定)95%CI反复发作病毒诱发喘息两次感染间歇期无症状不伴有发展为持续性哮喘的危险因素学龄前儿童发作性病毒诱发喘息×长期规律吸入ICS（≤400µg/d）维持治疗×发生URTI时短期高剂量吸入ICS治疗治疗方案：

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用感冒后咳嗽1.出现咳嗽前或同时有明确的上呼吸道感染病史；2.一般无明显BHR；3.痰中嗜酸性粒细胞不增高；4.支气管扩张剂疗效不明确；5.病程自限，通常8周内自行缓解。6.症状明显可短程抗组胺药及中枢性镇咳药，无效可试用吸入或口服糖皮质激素咳嗽敏感性增高雾化吸入激素持续数周至数月的刺激性干咳；常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史，数天至1－2周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈；冷凝集试验阳性和/或MP-IgM滴度≥1:160；急性感染期使用大环内酯类抗生素对发热等急性感染症状有效；慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素和支气管扩张剂有效。MP感染后咳嗽短暂性BHR雾化吸入激素

哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用入院时间(h)安慰剂布地奈德雾化吸入布地奈德对儿童croup的疗效哮吼症状评分*p<0.05***布地奈德：初始剂量2mg1mgq12hArchDisChild,1997,76:155-158二.喘息危险因素

次要因素EC高ß2受体激动剂有效吸烟（被动吸烟史）主要因素

湿疹

父母哮喘

吸入性过敏原阳性三.介绍PRACTALL

GlobalTreatmentGuidelinesandRecommendationsforAsthmaandAllergicRhinitis—

PRACTALLEAACI/AAAAI,

ARIA,andGINAHighlightsoftheRoleofLTRAsDiagnosisandTreatment

ofAsthmainChildhood

PRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportPRACTALL=PracticingAllergology;EAACI=EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology;AAAAI=AmericanAcademyofAllergy,Asthma,andImmunology.ThePRACTALLGroup

44PediatricAsthmaExperts20CountriesPRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportAdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PharmacologicTreatment(Children>2Years)

INSUFFICIENTCONTROLbICS(200µgBDPequivalent)LTRAa(Dosedependsonage)INSUFFICIENTCONTROLcIncreaseICSdose(800µgBDPequivalent)ORAddLTRAtoICSORAddLABAINSUFFICIENTCONTROLcStepUpTherapytoGainControlStepdownifappropriateStepdownifappropriateConsiderotheroptionsTheophyllineOralcorticosteroidsaLTRAmaybeparticularlyusefulifthepatienthasconcomitantrhinitis;bCheckcompliance,allergyavoidance,andreevaluatediagnosis;

cCheckcomplianceandconsiderreferringtospecialist.ICS=inhaledcorticosteroids;LTRA=leukotrienereceptorantagonist;BDP=beclomethasonedipropionate;LABA=long-actingβ2-agonist.AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.IncreaseICSdose(400µgBDPequivalent)ORAddICStoLTRAPRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportORPRACTALLEAACI/AAAAI共识报告

0到2岁儿童的药物资料哮喘诊断：6个月内出现大于3次可逆的支气管阻塞间隙使用ß2－激动剂首选，尽管存在矛盾的证据白三烯受体拮抗剂（LTRA）对病毒诱发喘息的每日控制治疗（长期或短期治疗）雾化或吸入糖皮质激素对持续哮喘的每日控制治疗a如有过敏症证据时作为一线治疗口服糖皮质激素b急性和频发的支气管阻塞a特别对严重的或需要反复使用口服激素治疗的哮喘b即在急性和频发的气管阻塞时给予1～2mg/kg/day强的松3到5天四.病例

8月男婴。咳嗽三天喘两天，以往无类似发作。

查有湿疹，精神好，低热37.5C（腋表），双肺满布喘鸣音，心腹（—）。

父有AR史。过敏原尘螨，吸烟

诊断：毛细支气管炎/喘支处理：1静点头孢二代2静点细辛脑3静点氨茶碱4静点皮质激素（地米/氢可/甲强龙）5吸令舒+可必特6吸令舒+万托林7吸万托林+爱喘乐8注射盐酸肾上腺素9口服强的松10口服美普清11口服博利康尼12口服帮备13口服孟鲁司特建议

1.急性期处理

a.5吸令舒+可必特（加或不加4）

b.13口服孟鲁司特

2.控制AHR期

看有无危险因素有BIS3个月以上

无BIS6周—8周

五.哮喘早期足量控制后如何维持？普米克®令舒®适合婴幼儿及儿童使用的吸入激素更安全的选择，可替代全身激素

在全球积累了丰富的临床经验在婴幼儿、儿童及成人哮喘治疗中，比色甘酸钠和口服激素更为有效在儿童轻、中度哮喘治疗中可以一天一次给药在婴幼儿、儿童及成人患者中耐受良好、安全性高对于无法使用其它吸入装置的患者提供了有效的治疗手段普米克®令舒®在美国开展的三个临床试验项目的总结针对1000多名婴幼儿及儿童的临床试验结果进一步表明，普米克令舒对于6个月到8岁年龄组患儿是有效安全的Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231–239;

Bakeretal.Pediatrics1999;103:414–421;

Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789–796在美国开展的三个普米克®令舒®临床试验随机、多中心、双盲、安慰剂对照：一天一次给药：359名6个月到8岁患儿，轻度哮喘，没有使用过吸入激素(Kempetal1999)一天一次或一天两次给药：481例6个月到8岁患儿，中度哮喘，使用或没使用过吸入激素(Bakeretal1999)一天两次给药：178名4到8岁患儿，中重度哮喘，依赖吸入激素治疗(Shapiroetal1998)合计1000多名患者观察指标：哮喘症状、支气管扩张剂使用、

PFT/PEF三个临床研究的统一设计12周双盲期2周筛选期随机化分组重新随机化分组52周开放期安慰剂普米克令舒常规哮喘治疗普米克令舒在美国开展的三个普米克®令舒®临床试验Kempetal1999(n=359)Bakeretal1999(n=481)Shapiroetal1998(n=178)普米克令舒剂量0.25mgo.d(n=91)0.25mgo.d(n=94)0.25mgbid（n=47)0.5mgo.d(n=83)0.25mgbid(n=99)0.5mgbid(n=42)1.0mgo.d(n=93）0.5mgbid(n=98)1.0mgo.d(n=95)1.0mgbid(n=45)安慰剂n=92n=95N=441Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231–239

2Bakeretal.Pediatrics1999;103:414–421;3Dataonfile研究开始前其它抗哮喘药物的使用情况*抗哮喘药物 Kempetal Bakeretal Shapiroetal 19991 19992 19983

沙丁胺醇 >99 >99 n/rDSCG 76 72 41尼多克罗米

n/r n/r 5茶碱 7 10 10口服激素 19 n/r 29吸入激素 8** 31 100DSCG:色甘酸钠;n/r:没有报告

*在筛选前90天内；**二丙酸倍氯米松患者使用比例%Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231–239普米克®令舒®改善哮喘症状

－轻度哮喘－-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10***********安慰剂夜间日间哮喘症状分自基线的平均改变值普米克令舒给药方式没有使用过吸入激素的患者0.25mg一天一次0.5mg一天一次1mg一天一次*p0.050;**p0.010;***p0.001vs安慰剂Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231–239普米克®令舒®

改善PEF

－轻度哮喘－0246810121416安慰剂PEF自基线的平均改变值晨间PEF夜间PEF没有使用过吸入激素的患者升/分普米克令舒给药方式0.25mg一天一次0.5mg一天一次1mg一天一次Bakeretal.Pediatrics1999;103:414–421普米克®令舒®改善哮喘症状

－中度哮喘－***********-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10*p0.050;**p0.010;***p0.001vs

安慰剂哮喘症状分自基线的平均改变值普米克令舒给药方式使用或没使用过吸入激素夜间日间安慰剂0.25mg一天一次0.5mg一天两次1mg一天一次0.25mg一天两次Bakeretal.Pediatrics1999;103:414–421普米克®令舒®显著改善PEF

－中度哮喘－PEF自基线的平均改变值*p0.050;**p0.010vs

安慰剂-10-5051015202530使用或没使用过吸入激素晨间PEF夜间PEF*********升/分普米克令舒给药方式安慰剂0.25mg一天一次0.5mg一天两次1mg一天一次0.25mg一天两次Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789–796普米克®令舒®改善哮喘症状

－中重度哮喘－*p0.050;**p0.010vs

安慰剂哮喘症状分自基线的平均改变值********-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10夜间日间吸入激素使用者安慰剂0.25mg一天两次1mg一天两次0.5mg一天两次普米克令舒给药方式我们用这样的剂量行不行？吸入疗法要取得预期疗效的三大因素1.药物：强水溶，强脂溶，既水又脂。2.装置：喷射，超声。3.呼吸的模式。雾化吸入装置的类型

1.传统

2.传统+呼吸辅助

3.呼吸启动普通喷射雾化器CourtesyofPeterLeSouëfVentstream®

呼吸辅助雾化器CourtesyofPeterLeSouëf不同雾化器的输药特征Nikander,1994;1997ConventionalnebuliserBreath-assistednebuliserBreath-synchronisednebuliserAdaptiveaerosoldeliverydeviceFlow(ml/second)6004002000200400600InspirationExpirationMeaninspiration:expirationratio40:6065:35100:0100:0Proportionofnebuliseroutputinspired/breathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle+不同装置吸入布地奈德量的比例Nikanderetal,1993Proportionofdoseonfilter(%)Breath-synchronisedultrasonicConventionaljetConventionaljetwithspacerpMDIwithNebuhalerBreath-synchronisedjetwithspacerBreath-synchronisedjet3020100传统装置同样的呼吸掉失60%

呼吸启动装置同样的呼吸掉失0

呼吸启动装置用令舒0.25mgqd的量，用传统的吸入装置按0.25mg+0.375mg才能相当呼吸的模式对于疗效的影响婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)5100.491200.28100.2500.06NebulizedvsIVSalbutamolLife-threateninghypercapnicAcuteAsthma20015010001hPEF504001hPaCO215101h050***5**NebGroupIVGroupNeb5mg×2IV0.05mgover1h*p<0.06**p<0.001AJRCCM1994SalmerouClinicalIndex*n=47咳嗽变应性哮喘的处理

诊断主要点：咳，不喘，肺功能正常，

激发实验阳性。

治疗原则：按哮喘治。哮喘急性发作时BIS用什么剂量好？糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别雾化吸入足量普米克®令舒®

快速有效改善气道炎症研究结果显示：雾化吸入普米克2.4mg6小时即可监测到气道炎症的改善GibsonPG,SaltosN,FakesK.Acuteanti-inflammatoryeffectsofinhaledbudesonideinasthma:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed.2001;163(1):32-6.EngelT,etal(1991)55606570750123456789布地奈德1600µg安慰剂Time(hours)p=0.001forareaunderthecurveFEV1(%predictednormal)单剂量布地奈德迅速改善FEV1雾化吸入足量普米克®令舒®

快速有效控制急性喘息Dvicayal,SinghiD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40结果显示：雾化普米克®令舒®

治疗后0小时,1小时在肺指数、呼吸窘迫评分方面，作用明显优于全身激素组8642030 60 分更佳的哮喘症状解除平均哮喘指数分级普米克令舒0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=0.0001(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果更佳的肺功能1601208040030 60 分平均峰流速(升/分)普米克令舒0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=0.0019(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果雾化足量普米克®令舒®安全性好WilsonAM,etal.Chest1998;114(4):1022-10275004003002001000早晨8时皮质醇浓度(nmol/L)普米克®令舒®

1mg2mg4mg皮质激素剂量(mg/天)强的松龙 5mg10mg20mg皮质激素剂量(mg/天)