全科医学教学课件：06以社区为范围的健康照顾

以社区为范围的健康照顾学习提要掌握：社区诊断的实施过程熟悉：社区卫生服务的概念、内容及特点了解：社区的概念，影响社区人群健康的危险 因素，社区诊断内容第一节社区医学

基本概念

社区（community）

社区医学（communitymedicine）

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在你的心目中社区是一个什么样的定义？

一、社区（community）的概念

早在1881年，德国学者（F.Tonnies）腾尼斯曾定义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。

社区的概念我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。

社区的概念WHO：一个具有代表性的社区，人口约10万-30万，面积5-50平方公里（km2）。在我国社区一般以行政区域划分，在城市是指街道、居委会，在农村是指乡镇、村。社区的分类功能社区：如企事业单位、军队生活社区：如街道、乡（镇）、村社区的概念社区是社会的基本单位，是宏观社会的缩影，它包括了社会有机体的最基本内容，是开展社区服务的保证。有共同的利益，需要相互支援。有共同的服务，如交通、学校、经济交往等面临着共同的问题：环境卫生、教育、医疗设施等构成社区的五要素：二、社区医学（communitymedicine）伴随着社区的形成而产生。萌芽期文艺复兴时期强调环境和社会因素对健康的影响19世纪上半叶英国霍乱流行关注社区规划和群体健康“公共卫生”

20世纪初叶“社区保健”发展期1977年30届WHO大会提出“人人享有卫生保健”的目标1978年阿拉木图宣言社区医学得以发展

20世纪60年代社区医学社区医学发展的历史社区医学的概念20世纪60年代提出，社区医学是确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门科学。通常采用流行病学、医学统计学方法进行调查，作出社区诊断；确定社区群众健康问题及其医疗保健照顾需求；拟订出社区健康计划，动用社区资源，改善群体的健康问题，同时对实施的健康计划进行评估；达到预防疾病促进健康的目的。社区医学的概念是一门充分发掘利用社区资源，满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学。社区医学的特点：是把人群中个体的普遍卫生问题，归纳到群体的机制，并与他们的家庭、社区和社会联系起来去认识、分析和处理卫生问题。

三、以社区为导向的基层医疗

以社区为导向的基层医疗（Community—OrientedPrimaryCare，COPC）背景：产生于20世纪30年代以色列Dr．SidneyL．Kark提出是在以色列屯垦区多年实践经验的总结并推荐的基层医疗模式以社区为导向的基层医疗是基层照顾的一种模式是对社区医学和家庭医学在社区实践中的优化组合以社区医学为指导基层医疗为基地以家庭／全科医疗的形式实施照顾以社区为导向的基层医疗关注社区通过社区诊断发现问题分析社区内影响健康的因素动员基层医疗和社区的力量实施以社区为范围的健康目标COPC的基本要素基层医疗单位社区人群解决问题的过程

以社区为导向的基层医疗的意义（一）

1.通过以社区为范围的服务，了解人群健康问题的缘由。

2.社区是健康隐患的重要背景。以系统论将健康问题还原于原位，暴露涉及的全部因素3.以社区为范围，医生关心健康人群、求助者和患者，这样方能更有效的维护社区全体居民的健康。

以社区为基础的基层照顾的意义（二）

4．以社区为范围的服务，能合理利用有限的卫生资源，动员群防群治，最大限度地满足社区居民追求健康需求。5．以社区为范围的服务，有效地控制疾病在社区中的流行。6．以社区为主体的基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径。COPC实施过程确定社区和目标人群进行社区诊断制定社区卫生计划，实施干预监测并评价干预效果(一)确定社区及目标人群

在实施COPC过程中，首先要确定一个基层医疗保健单位，该医疗单位最好是全科医疗单位，在我国全科医学体系中，可以确定为社区卫生服务机构；其次要确定这个基层医疗保健单位服务的范围及覆盖的人群，COPC的社区服务对象应该是社区范围内的整个人群。

社区诊断是指用流行病学、社会医学和卫生统计学的方法评价社区内的健康状况，确定该社区的人群健康问题和主要危险因素、卫生服务状况和可以利用的卫生资源，确定优先解决的健康问题。（详见社区诊断基本步骤)(二)进行社区诊断(三)制定社区卫生计划，实施干预

依据现代卫生管理的理论与方法，以达到保护、促进和维护目标人群的健康为目的，针对社区内影响居民健康的主要卫生问题，规划与配置社区内的社会资源和卫生服务资源，明确工作的步骤、措施等过程。(四)监测并评价干预效果

COPC项目的评价是整个项目的一个重要组成部分，它贯穿于项目的每一个阶段之中。其目的是通过监测和评价各阶段活动的进展情况，干预活动的效果，进行信息反馈，这对及时了解项目实施的进展，调整不符合实际的计划，以保证COPC项目健康有序的开展。社区卫生服务概述社区卫生服务（communityhealthservice）

是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。1999年十部委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》社区卫生服务的内容

《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》对社区卫生服务机构的服务功能的规定：社区卫生服务机构提供以下公共卫生服务：

（一）卫生信息管理根据国家规定收集、报告辖区有关卫生信息，开展社区卫生诊断，建立和管理居民健康档案，向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。

（二）健康教育普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。

社区卫生服务的内容（三）传染病、地方病、寄生虫病预防控制负责疫情报告和监测，协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制，实施预防接种，配合开展爱国卫生工作。

（四）慢性病预防控制开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理。

（五）精神卫生服务

实施精神病社区管理，为社区居民提供心理健康指导。

（六）妇女保健

提供婚前保健、孕前保健、孕产期保健、更年期保健，开展妇女常见病预防和筛查。

社区卫生服务的内容（七）儿童保健

开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。（八）老年保健

指导老年人进行疾病预防和自我保健，进行家庭访视，提供针对性的健康指导。

（九）残疾康复指导和康复训练。

（十）计划生育技术咨询指导，发放避孕药具。

（十一）协助处置辖区内的突发公共卫生事件

。

（十二）政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。社区卫生服务方式门诊急诊与急救出诊（上门）服务巡回医疗随访家庭访视家庭病床与家庭护理住院服务会诊与转诊就医指导与医疗咨询专家服务社区公共卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的重点人群：妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务社区卫生服务的特点高血压高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。按照世界卫生组织建议使用的血压标准是：凡收缩压大于或等于140mmHg，舒张压大于或等于90mmHg，可判断为高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。COPC分级（一）O级：以传统的医疗模式，只对就诊者提供非连续性的医疗，没有社区的概念，不关注社区的健康问题。

COPC分级（二）1级：对所在社区的健康资料有所了解，缺乏第一手资料，以医生的主观印象推断解决健康问题的方案。COPC分级（三）2级：对所在社区的健康问题有一定了解，有间接的二手资料，有计划和评价的能力。COPC分级（四）3级：通过社区调查或社区健康档案资料掌握90％以上居民的健康状况，针对健康问题采取解决方案，但缺乏有效的预防措施。COPC分级（五）4级：建立了社区居民的健康档案，掌握所有健康问题，具有有效预防和治疗的措施，建立了社区健康问题资料收集和评价系统，具有解决问题和管理社区资源的能力。第二节影响社区人群健康的因素影响健康的因素1977年美国卫生统计：

1、微生物10%的疾病

2、遗传10%3、环境因素30%4、生活方式50%新传染病不断出现旧传染病死灰复燃慢性疾病对健康的影响慢性非传染性疾病和退行性疾病，成为当代人群的主要疾病谱生活方式对健康的影响健康照顾系统对健康的影响社区的健康照顾系统是指社区的卫生、医疗和卫生人力的统筹安排社区健康照顾对人群健康影响的大小，显示人们在那里是否能够得到及时有效的治疗，或在社区是否被耽误救治，且费用能否承担得起当前我国社区健康照顾的瓶颈是缺乏高品质的家庭／全科医生廉价有效的药物服务的真诚态度第三节社区诊断社区诊断概念是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，收集社区内居民身体健康、可利用的卫生资源及其利用情况等资料，对社区健康状况进行描述，确定社区内主要优先的卫生问题的过程。

以流行病学为基础，体现整体人群的发病率、死亡率和环境致病因素对健康的影响，与社区群体的发病机制相关，其基本目标与传统的公共卫生相似，及预防、控制病消除疾病。社区诊断与临床诊断比较项目社区诊断临床诊断对象人群、环境个人、家庭存在问题现象或事件、人群反应、健康状况症状资料社区文献资料和现有资料、健康档案既往史、主诉、现病史评价方法社会医学定性和定量调查、统计学分析方法、因果分析图物理检查、实验室检查结果发现社区卫生问题和现有卫生资源，找出卫生问题的原因确定病名，找出病原处理形成初步的卫生服务需求及优先解决问题，制定社区卫生计划，实施干预措施进行疾病的个人诊断处方或治疗方案目的效果评价，预防疾病，促进健康效果评价，治愈疾病或缓解病症

-发现社区的健康问题，辨明社区的健康需要和需求

-判断造成社区健康问题的原因，病了解解决问题的程度和能力

-提供符合社区需求的卫生计划资料

社区诊断的目的：！!！！社区诊断的步骤第一步：汇集诊断资料

第二步：确定解决卫生问题的优先的顺序(先急后缓）第三步：社区计划的实施第四步：计划效果的评估

社区诊断案例(1)社区的基本情况:

某社区居民的总人口数为146631人，男性占54%，女性占46%，60岁以上的老年人占8%。经过6个月调查，居民的主要死因为肝硬化、慢性阻塞性肺病、脑血管意外等。社区人群贫血的患病率为31%，肝病患病率10%，结核病患病率0.6%，管理率分别为30%、4%和40%。社区门诊就医最多见消化不良、呼吸系统和腹泻疾病等。综合分析：社区的主要健康问题：居民的饮食习惯问题（以长期食辣椒代替蔬菜，高盐饮食）和卫生问题（无饭前便后洗手的习惯，缺乏一般的卫生常识）。根据以上情况，着手逐步改善社区的卫生状况，以使社区康复。目前应制订首先解决的健康问题。

社区诊断案例（2）解决卫生问题的次序：

1）缺乏卫生常识。

2）不良的饮食习惯问题。

3）肝病问题及肝病的诊断准确性问题。

4）肝病、结核病的传播途径问题。（3）卫生行动计划（立即付诸于行动）：

1）开展健康教育和卫生宣教2）对结核病患者进行统一登记管理，实行全程监督治疗。3）对肝炎的诊断及鉴别水平的培训。4）对肝炎传播途径进行调查。社区诊断案例（4）执行和评估卫生计划：包括卫生计划落实如何，执行的效果如何，下一步计划的修改。

（5）下一步社区诊断：通过以上实施后的效果，结合当前社区的突出健康问题，以制订下一轮社区卫生计划。社区资料包括1．社区人群健康状况：

-人口学指标：包括人口数、年龄结构及性别分布，人口增长趋势，平均期望寿命等；

-疾病指标：各种疾病的发病率和患病率，社区疾病谱的变化及影响因素；

-死亡指标：包括死亡率、死因谱、婴儿死亡率、孕产妇死亡率；

-居民生活习惯和行为方式的指