危重病人的观察与管理

危重病人的观察与管理第1页/共59页危重病人的观察与管理第2页/共59页5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.4.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能【C】1.护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施4.护理人员掌握上述相关的理论与技能【B】符合“C”,并1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2.主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制【A】符合“B”,并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作5.3.4.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施【C】1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。【B】符合“C”,并1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”,并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量第3页/共59页危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命第4页/共59页危重患者的病情特点突发性、不可预测，病情难辨多变各种侵入性操作多监护导线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗第5页/共59页患者病情按轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者

有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者

非急诊患者

第6页/共59页有效获取知识的能力

扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力

突出的应变能力

情绪的调节与自控能力

重症监护护士需要哪些素质？

“全面适应”危重病医学发展结合日常工作随时观察

通过经常巡视主动观察

对重点对象重点观察第7页/共59页

APACHE评分系统

急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ是目前临床上ICU应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。

APACHEⅡ评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率。

Knaus等将APACHE用于13所医院的5815例ICU患者，发现APACHE分值与病死率之间存在明显的正相关关系,即分值越高，病死率也越高，其预测病死率的正确率达86%，这表明APACHE是一种较好的疾病严重度分类系统。尽管APACHE仍采用了患者入ICU后第1个24小时最差的12项APS分值,但Knaus等认为,如果APACHE能在急诊室或患者入ICU时进行评定,评分意义更大,因为这样可以最大程度地消除治疗对评分结果的影响,因此他们推荐使用患者入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意义,还是前24小时内最差的APS更有价值,有待进一步的研究。自APACHII评分系统问世以来，便以其简便和可靠的特点倍受医学界的认可。目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。Vvada

第8页/共59页一、危重病人的病情观察第9页/共59页病情观察的意义及对护士的要求为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力第10页/共59页危重病人病情观察的方法观察的方法：直接法和间接法1.直接法：视、触、叩、听、嗅2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器第11页/共59页

1、一般情况发育与体形饮食与营养面容与表情

常见的典型面容第12页/共59页常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。第13页/共59页1、一般情况皮肤黏膜:

主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。呕吐物:

呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状

呕吐物的观察

第14页/共59页呕吐物的观察颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味第15页/共59页

2、生命体征T：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热（热型，原因：感染性，中枢性）低于35℃称为低体温（原因，末梢循环情况，选择正确复温方式，体温低于35℃或是高于40℃

，提示病情严重。如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度什么时候需要处理？第16页/共59页P：正常60~100次/分、有力、心律整齐、无杂音；脉搏＜60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化（需关注速度、节律异常对循环的影响）第17页/共59页R：正常10-16次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分，低于8次/分时都是病情危重的表现观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律，根据血气选氧疗方式及注意并发症）。呼吸困难需要慎重处置

第18页/共59页Bp：血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。平均动脉压﹥70mmHg一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。（平均动脉压＝舒张压＋

1/3脉压差）

关注过低过高对各脏器的影响（应用各类血管活性药物的注意事项及观察：多巴胺，去甲肾上腺素、硝普钠等）第19页/共59页心电监测心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性第20页/共59页脉搏血氧饱和度的监测原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

,反应患者氧合以及心率情况正常值：90-100%。

SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。第21页/共59页

3、神志正常神志清楚、对答如流。如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；意识障碍：(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化第22页/共59页格拉斯评分法(GCS)GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数，即可得到病人意识障碍的客观评分GCS评分越高提示意识状态越好，14-15分属于正常状态，8-13分为意识障碍,≤7分为浅昏迷，3分以下为深昏迷，3-6分预后差，7-10分预后不良，11-14为预后良好第23页/共59页GCS评分表睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1第24页/共59页

4、瞳孔正常的瞳孔：2mm~4mm，双侧等大等圆，对光反应灵敏；异常的瞳孔散大＞5mm

缩小＜2mm

第25页/共59页尿量：是临床观察出入量的重要指标之一，也可反应重要脏器的灌注情况，正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为少尿，24小时少于400ml称为少尿；﹤5ml/h或24小时少于100毫升称为无尿，常见于脱水、休克或者急性肾功能衰竭。（关注尿量多少原因，以及由此导致的电解质紊乱，如钠、钾、氯异常5、尿量第26页/共59页6、CVP中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时正常值：成人5-12cmH2O，小儿3-10cmH2O第27页/共59页CVP临床意义血压CVP意义处理原则↓↓有效血容量不足补充血容量↑↑外周阻力增大或循环负荷过重受用血管扩张药或利尿药正常↑容量负荷过重或右心衰竭使用强心与利尿药↓正常有效血容量不足或心排血量减少使用强心、升压药，小量输血↓进行性↑有心包填塞或严重心功能不全使用强心利尿药，手术解除心包填塞第28页/共59页7、快速评估——血糖

更多的并发症和感染机会住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）第29页/共59页危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势MayoClinProc,December2003,78:1471-1478医院内死亡率（%）均有统计学意义p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l第30页/共59页AACE/ADA美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会（2009）

对住院患者血糖控制联合声明危重患者的血糖控制ICU危重患者血糖持续>10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率密切监测血糖不推荐<6.1mmol/L可能合适6.1-7.8mmol/L推荐7.8-10mmol/L不推荐>10mmol/LDiabetesCare32:193–203第31页/共59页8、常见临床表现－疼痛性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用第32页/共59页常见临床表现－烦躁不安病情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎第33页/共59页常见临床表现－缺血性疾患心、脑等重要脏器。肺－－呼吸困难，猝死。肠道－－腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发第34页/共59页常见临床表现－少尿、无尿肾功能如何？有无水电失衡。少尿或无尿－补还是利？考虑一下第35页/共59页9、心理状态：

有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应第36页/共59页10、其他：药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应第37页/共59页二、危重病人的管理第38页/共59页重症监护理念——“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估”“动态评估”第39页/共59页莱芜钢铁集团有限公司医院

泰山医学院附属莱钢医院

危重患者风险评估单一般资料科室____________床号________姓名________性别______年龄_____职业_____民族_____住院号__________诊断______________入院（转入）时间____________________合并：□无□糖尿病□血管病□肺部感染□其它_________________

生命体征：T____℃、P____次/分、BP_______mmHg、SPO2________%瞳孔：直径：左_______mm；对光反应：□无□灵敏□迟钝右_______mm；□无□灵敏□迟钝风险评估病情变化□猝死：按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。□出血：护理记录真实、准确、客观、完整、及时。□昏迷：加强意识曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。□脑疝：常规抢救设备完好□其他：常规抢救药品完好心理因素□恐惧：帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。□愤怒：多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。□焦躁：营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。□悲伤：合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。□其他：护理并发症□口腔炎：协助病人漱口，口腔护理每天两次□肺部感染：保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。□泌尿系感染：会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次。□压疮：床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次。□其他：患者安全□跌倒：床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视□烫伤：床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。□坠床：床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。□导管滑脱：妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。□误吸：床头抬高30-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。□静脉炎：严格执行无菌操作，遵守操作规程。□自伤：加强看护，各班认真交接。□其他：第40页/共59页警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全第41页/共59页1、开放气道——保持呼吸道畅通2、有效给氧——鼻导管、面罩简易呼吸器3、建立静脉通路——通畅、可靠、及时4、纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液5、严密监护——防病情变化

最基本的五项首要措施

——适用于任何危重症患者第42页/共59页怎样做到安全管理识别风险评估风险处理风险保证安全识别评估处理要做到安全，必须杜绝不安全素，所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对第43页/共59页环境安全管理案例1：一患者由于医务人员手卫生不到位，导致感染了另一位患者。第44页/共59页环境安全管理案例2：某医院发生火灾，病人未能及时转运，事后鉴定医务人员未能及时组织救火第45页/共59页环境安全管理应对：我们首先评估通道是否堵塞，病人入住时是否对病人及家属履行到位的告知义务与健康宣教。是否对科室人员进行安全培训，是否制定防火防盗等相关安全管理应急预案。第46页/共59页治疗的安全管理案例一：一患者在抢救时，心电监护显示心率40次/分，血压80/30mmhg，医生立即处理，后发现是心电监护仪出现故障。第47页/共59页治疗安全管理应对：对于仪器班班交班，定期定专人检查其性能及工作状态。如发现异常及时汇报处理，保证使用时性能良好，数据准确。第48页/共59页护理安全管理案例一：★导管脱出或堵塞★因为气管导管脱出，病人发生心跳骤停★协助翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝★小宝宝手未约束好，将气管导管拽出第49页/共59页护理安全管理应对：1、向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，加强健康教育，取得其理解和配合。2、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。3、各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称、留置日期和时间。4、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应的处理。第50页/共59页

危重病人常见护理并发症

压疮跌倒、坠床药物渗漏冻伤、烫伤角膜干燥溃疡非计划性拔管关节畸形、肌肉萎缩