危重病检测技术

危重病检测技术第1页/共31页危重病监测技术

的应用第2页/共31页一、概述

危重病监测技术是提高危重病人救治成功率的科学有效方法之一，并已形成一门新型学科——危重病医学（Criticalcaremedicine）。第3页/共31页

加强监护病房（IntensiveCareUnit，ICU）的建立，明显提高了危重病人的救治成功率。我国从70年代起步，国家卫生部非常重视，医院建立急诊科和ICU，作为医院等级评定的条件之一。目前各临床学科专家已认识到不进行病情监测、病情评估与针对性救治，就无法提高救治水平，这是现代医学发展所必需的。一、概述---危重病监测技术的进展第4页/共31页二、监测项目及目的及进展危重病监测的主要项目是生命器官生理功能的各项指标。根据监测的各项指标进行综合、分析和判断，以指导临床救治。第5页/共31页

患者，男，86岁。因“气喘12小时，神志淡漠伴四肢湿冷4小时”入院。无发热、无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，近6小时无尿。高血压、冠心病病史，右股骨粗隆间骨折术后，下床活动少。入室时：

•血气PH7.282,PaCO215.7mmHg,PaO2176.7mmHg,Lac7.9mmol⁄L.•查体

T38.4P119次⁄min,BP74⁄46mmHg,R41次⁄min。

•血常规：WBC2.1x109⁄L,HB62g⁄L.，plt207x109⁄L.肾功能

BUN27.58mmol⁄L.Cr2405.4umol⁄L。ECG

窦性心动过速，全胸片上中隔增宽。二、监测项目及目的及进展—病例介绍第6页/共31页二、监测项目及目的及进展—病例介绍06-291、休克原因待查：1）感染性休克？2）肺栓塞？2、肾功能衰竭；3、高血压病；4、冠心病；5、陈旧性右股骨粗隆间骨折。06-30

胸腹部CT回报患者存在肠道积气、扩张，小肠肠腔粘膜广泛水肿征象，结肠内有大量的粪便。请普外科会诊考虑急性肠梗阻、感染性休克，另CTA未见肺栓塞征象，无肺栓塞诊断依据。第7页/共31页？得的什么病?严重吗？危险吗？（要紧吗？）

WhatDisease?Serious?Dangerous?在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。二、监测项目及目的及进展—病例介绍第8页/共31页TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsCrD138.41194174/462.1×109/L2405umol⁄lD11撤机36.510524110-156/54-72血管活性药19.5×109/L82cvvhD14插管37.110014BIPAP118-178/45-57血管活性药20.6×109/L105CVVHD19昏迷37.978-108房颤12BILEVE87-119⁄37-48血管活性药3.9×109/L200CVVH表1检测项目-患者病情进展？严重吗（要紧吗）危险吗？

Serious?Dangerous?

这四种病情严重程度一样吗？第9页/共31页急性生理及慢性健康评估系统——APACHEⅡ（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）是目前比较广泛采用的评估方法。APACHEⅡ由急性生理功能12项指标评分，加上年龄和慢性健康状况评分组成，每项评分是根据入住ICU第一个24小时测定值进行评定。

二、监测项目及目的及进展--病情严重程度——病情评估第10页/共31页生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此，积分越高病情越重，预后也越差。APACHEⅡ评分大于24者的死亡率在90%以上。APACHEⅡ评分小于10者的死亡率几乎接近0。二、监测项目及目的进展---APACHEⅡ评分第11页/共31页A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和生理指标不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、体温(肛温)(℃)≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930~31.9≤29.92、平均动脉压(mmHg)≥160130~159110~12970~10950~69≤493、心室率(次/分)≥180140~179110~13970~10955~69≤394、呼吸(次/分)≥5035~4925~3412~2410~116~9≤55、氧合PaO2(FiO2>0.5)>7061~7055~60<556、动脉pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24≤7.157、血浆钠(mmol/L)≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤1108、血浆钾(mmol/L)≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9<2.59、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4<0.610、HCT(%)≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9<2011、白细胞(千/mm3)≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9<112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值第12页/共31页患者APACHEװ评分分布

第13页/共31页患者APACHEװ评分分布第14页/共31页心血管功能监测

cardiovascularfunction

1、心脏电活动2、循环功能三、监测内容—附1病例

第15页/共31页循环功能监测

（1）心率（2）血压（3）中心静脉压

（4）血流动力学第16页/共31页中心静脉压与补液的关系

CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或强心、纠酸，血容量相对过多舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全补液试验或血容量不足第17页/共31页血流动力学监测—PICCO-附1例采用床旁漂浮导管（Swan一Ganz导管）

肺动脉收缩压

2.4~4.0kPa(18~30mmHg)

肺动脉舒张压

0.8~1.6kPa(10~12mmHg)

正常PAWP0.8~1.6kPa(10~12mmHg)

判断左侧心功能不全，其高低值可鉴别心源性和非心源性肺水肿。

革命性变革：从压力检测发展到容量检测，创伤和危险性小。CI3.5-5.0L/min.m2，ITBI850-1000ml/m2，EVLWI3.0-7.0ml/kg，SVRI1200-2000dyn.s.cm-5.m2.可重复。第18页/共31页脉搏指示持续心排血量（PiCCO）监测第19页/共31页脉搏指示持续心排血量（PiCCO）监测

PiCCO监测容量监测。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。它具有以下一些优点：损伤更小，只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管，更适合儿科病人；各类参数结果可直观应用于临床，无需加以解释；监测每次心搏测量，治疗更及时；导管放置过程更简便，无需做胸部X线定位，不再难以确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿；使用更简便，结果与操作者无关。

第20页/共31页患者入院PICCO

监测指导治疗

第21页/共31页患者入院PICCO

监测指导治疗

2010-07-0114:30患者病情极危重，神志不清，循环障碍无改善，在多巴胺20ug/kg.min、多巴酚丁胺20ug/kg.min、去甲肾上腺素1.0ug/kg.min,泵入下，血压仅维持在85/45mm/Hg,心率109次/min,CVP15mmHg,于13：00行picco1，（C-2.73，S-880，I-1355，E-10.5），提示容量、肺水指标升高，外周阻力明显降低，给予去甲肾上腺素1.5ug/kg.min,泵入下，血压升至120/50mmHg,心率105次/分,picco1，（C-2.96，S-1215，I-1245，E-10.2），考虑容量、肺水指标升高，外周阻力明显好转，给予CVVH每小时出超100ml。2010-07-0123:00患者于15：00神志转清，给予脱水600ml后晚间19：40picco1，（C-2.38，S-2287，I-855，E-5.2），提示容量、肺水指标降至正常，故予以调整CVVH每小时出入平衡，夜间心电图ST-T改变，TNT0.19UG/L,CK-MB28U/L,BNP大于5000pg/Ml,考虑与休克、继发心肌缺血损害有关。第22页/共31页APACHEװ评分:1)时间？

2)比较？PICCO监测注水:1)水温？

2）校正？

12第23页/共31页ChinaJournalofMedernMedicinevol.14No.9May2004

第24页/共31页ChinaJournalofMedernMedicinevol.14No.9May2004第25页/共31页第26页/共31页Injiury.Int.j.Careinjured40(2009)993-998第27页/共31页

对危重病人进行CO检测是了解其循环状态及心脏功能重要数据之一，目前CO检测的金标准是通过肺动脉漂浮导管的热稀释法进行的，但该方法不仅操作复杂、费用昂贵，而且操作本身会使病人产生许多严重的并发症。近年研究显示，应用其行血