主动脉夹层手术的麻醉

主动脉夹层手术的麻醉Contents1.主动脉夹层病理生理特点2.麻醉前访视与评定3.麻醉诱导与维持4.麻醉管理重点主动脉夹层手术的麻醉2/35主动脉夹层定义主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉中层形成壁间假腔，并与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层。致病原因：

高血压病史（约80%患者）

性别（男性居多）

结缔组织病（马凡氏综合征）

先天性心脏病主动脉夹层手术的麻醉3/35StanfordA型累及升主动脉和弓部主动脉，约占60%-75%分型.StanfordB型仅累及降主动脉起始以远部位，约占25%-40%主动脉夹层手术的麻醉4/35A型夹层Bentall术升主动脉人工血管置换术全弓置换+象鼻支架置入术升主动脉置换+Sun氏术主动脉夹层手术的麻醉5/35主动脉夹层病理生理特点高血压波动幅度

多中心临床与动物试验发觉：⒈80%以上主动脉夹层患者患有高血压，部分患者主动脉囊性中层坏死。

⒉高血压并非是囊性坏死原因，但可促进其进展。

3.血压波动幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关

研究表明：血压波动幅度破坏了主动脉血管自我调整性和代偿能力主动脉夹层手术的麻醉6/35主动脉通道功效严重受损：真腔血流受阻+裂开夹层形成双腔主动脉。主动脉通道功效丧失：冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流心、脑、肾主要脏器缺血主动脉夹层病理生理特点主动脉夹层手术的麻醉7/35主动脉夹层病理生理特点主动脉夹层破裂BAC心脏压塞、心律失常等心脏并发症循环衰竭心、脑、肾等多器官缺血主动脉夹层手术的麻醉8/35主动脉夹层手术的麻醉9/35主动脉夹层手术的麻醉10/35主动脉夹层手术的麻醉11/35主动脉夹层手术的麻醉12/35麻醉前访视与评定1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。

2.血压情况、高血压控制程度。

3.主要脏器受累程度,尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官受损程度。

4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。

主动脉夹层手术的麻醉13/35麻醉前访视与评定控制夹层破裂进程：①严格控制高血压、②防止血压大幅度波动、③控制围术期心率围术期高血压控制：①确保心、脑、肾等主要生命器官灌注前提下,维持动脉血压在基础血压值-20％～-30％或控制收缩压100~120mmHg。②降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+β受体拮抗剂（伴有主动脉瓣反流患者慎用）;β受体阻滞剂者禁忌,可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率,如地尔硫卓③镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定

防止低血容量和低灌注（过分控制性降压+限制输液）主动脉夹层手术的麻醉14/35麻醉前访视与评定中枢神经系统：

①既往有脑卒中或TIA病史主动脉夹层患者,应完善术前神经功效检验。②注意四肢肌力和皮温,如双下肢肌力严重减退,需考虑术前行脑脊液测压引流。③弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式,预估停循环期间脑组织缺氧风险并制订对应处理预案。呼吸系统：①明确是否存在气管受压移位、是否组成困难气道。

②连续低流量给氧。

③防止缺氧和二氧化碳蓄积。主动脉夹层手术的麻醉15/35麻醉前访视与评定肝肾系统：①动态观察肌酐、尿素氮改变，了解肾血管受累程度②防止加重肝肾负担。

③更主要防止低血容量和低灌注（过分控制性降压+限制输液）。血液系统：应提前备好各种血液制品

①浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量1/2

②新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/kg③血小板：推荐5-10人份④冷沉淀：推荐20-40单位询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡主要原因。

主动脉夹层手术的麻醉16/35麻醉诱导与维持麻醉诱导：标准是维持稳定血流动力学状态。①推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药应用②防止高血压及血压显著波动，维持收缩压100~120mmHg③维持心率在术前基础水平，防止呛咳麻醉维持：静吸复合麻醉中低温时麻醉药品能够降低用量,深度低温时麻醉药品能够停用。

切皮、锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。

主动脉夹层手术的麻醉17/35TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需要行冠脉原位移植、监测心脏功效、心室容量、诊疗主动脉内膜剥脱、破裂和主动脉中止脊髓监测：依据患者情况选择脊髓监测SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血脑监测麻醉深度、脑氧饱和度（rScO2）监测：用于监测和快速诊疗脑缺血和缺氧、脑保护提供参考依据麻醉监测常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血压主动脉夹层手术的麻醉18/35CycleDiagram

平稳适当麻醉深度脏器保护有效循环稳定麻醉管理重点主动脉夹层手术的麻醉19/35麻醉管理重点深低温停循环：①维持一定麻醉深度:常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松剂。②头部冰枕（诱导后至复温中期）③维持肺静态膨胀状态

主动脉夹层手术的麻醉20/35主动脉夹层手术的麻醉21/35麻醉管理重点大量输血管理：

主动脉夹层失血特点：①动脉出血快②动脉出血量大③手术时间长。

☆研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血，80%会发生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现DIC。

☆研究表明快速大量出血血液性缺氧、循环性缺氧，是患者多脏器损伤主要病理生理基础。

失血补充：大量失血期间要维持必要血容量、血红蛋白和凝血因子。主动脉夹层手术的麻醉22/35主动脉夹层手术的麻醉23/35麻醉管理重点失血补充量失血补充量浓缩血小板：每单位血小板可使血小板计数增加7.5-10*109/L失血补充量冷沉淀：1U冷沉淀含250mg纤维蛋白原，使用20-30U冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏者恢复到正常水平。FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3%凝血因子，使用10-15ml/kgFFP，就可维持30%凝血因子，到达正常凝血状态。主动脉夹层手术的麻醉24/35主动脉夹层手术的麻醉25/35麻醉管理重点1麻醉诱导后检测血气分析、ACT等作为基础对照，诱导后切皮前常有低血压发生,应及时给予循环支持2劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态,以预防胸膜破裂;体外循环前,肝素化(CPB需满足ACT>480s).3主动脉和上、下腔静脉插管时常引发心律失常、回心血量降低和低血压,需注意预防,及时治疗体外循环开始前主动脉夹层手术的麻醉26/35体外循环期间⑴体外循环开始后只要不影响外科操作,依然可维持通气,但在主动脉阻断后通常停顿机械通气,提议间断膨肺。⑵微泵血管活性药品可暂停使用,但镇痛、镇静及肌肉松弛药品需维持。⑶体外循环常和全身低温配合使用。应依据手术难度,选择适当低温水平。普通采取中低温28℃左右。⑷CPB期间提议监测rScO2:停循环后若患者单侧（左侧）rScO2显著降低,首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度,5min后脑氧仍不能改进者,快速行左颈总动脉插管,采取单泵双管技术行双侧顺行脑灌注,灌注流量控制在<10mL/(m2·min)（500mL/min左右）主动脉夹层手术的麻醉27/35体外循环期间⑸完成近端主干吻合后,准备心脏复跳。心脏复跳前调整体位,配合充分排气。若心脏未自动复跳,心内除颤20J起。对于心肌肥厚难以复苏情况,可静推艾司洛尔1～2mg/kg,无效时可重复给药。⑹开放主动脉后,充分吸痰膨肺后尽早恢复机械通气。心脏复跳后可依据心脏功效情况给予血管活性药。当心律恢复正常,心肌收缩有力时,适度地控制静脉引流,让心脏适当充盈,使动脉波形由平流灌注向搏动灌注方向过分。⑺待呼吸、循环状态稳定,鼻咽温达37℃,直肠温度大于36℃、Hb>100g/L时,考虑减流量停机主动脉夹层手术的麻醉28/35体外循环后体外循环后BECDA确保组织器官灌注关注乳酸水平严格保温办法，关键温度不低于36℃做好血液回收和回输鱼精蛋白中和肝素时,迟缓输注或泵注复查TEG，调整凝血功效。主动脉夹层手术的麻醉29/35泵注鱼精蛋白钙剂甲强龙稳定循环鱼精蛋白反应主动脉夹层手术的麻醉30/35低温（冰帽）低流量