重型肝炎的诊疗和治疗

重型肝炎诊疗与治疗重型肝炎的诊疗和治疗1/39重型肝炎定义分类病因诊断判别诊疗治疗基础治疗综合治疗并发症治疗人工肝治疗肝移植

重型肝炎的诊疗和治疗2/39重型肝炎定义重型肝炎是指原来无肝病或有慢性肝病患者，突然发生大量肝细胞坏死或出现严重肝功效损害，并在起病数天或25周内出现肝性脑病一个综合征。

重型肝炎的诊疗和治疗3/39重型肝炎分类

按发病时间分类急性0～14天亚急性2～12周慢性重型慢性病史/5～26周按病理分类：肝细胞坏死型非肝细胞坏死型重型肝炎的诊疗和治疗4/39重型肝炎病因

急性病毒性肝炎：急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性丙型肝炎（σ因子）混合或重合感染、急性戊型肝炎、其它病毒。

急性药品性肝炎：氟烷、异烟肼、醋氨酚等。

急性中毒性肝炎：四氯化碳、扑热息痛、毒物、生鱼胆。

急性弥漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝。重型肝炎的诊疗和治疗5/39重型肝炎诊疗急性重型肝炎诊疗1.既往无肝病病史2.两周内出现极度乏力、显著消化道症状3.快速出现二度肝性脑病4.凝血酶原活动度低于40%5.肝浊音界进行性缩小6.黄疸急剧加深或还未出现黄疸重型肝炎的诊疗和治疗6/39急性重型肝炎重型肝炎的诊疗和治疗7/39慢性重型肝炎

重型肝炎的诊疗和治疗8/39重型肝炎诊疗

亚急性重型肝炎诊疗1.既往无肝病病史2.15天至24周内出现极度乏力、显著消化道症状3.黄疸急剧加深天天上升≥17umol/L.4.凝血酶原活动度低于40%5.出现腹水及相关症候6.出现二度以上肝性脑病重型肝炎的诊疗和治疗9/39重型肝炎诊疗慢性重型肝炎诊疗1.既往有肝病病史或病毒携带史2.有慢性肝病体征3.出现乏力、显著消化道症状4.血清总胆红素≥171umol/L.5.凝血酶原活动度低于40%6.出现腹水及相关症候7.出现二度以上肝性脑病重型肝炎的诊疗和治疗10/39重型肝炎判别诊疗判别点重型肝炎淤胆性肝炎临床症状极度乏力、显著消化道症状症状轻、皮肤瘙痒、大便灰白体征肝浊音界缩小或正常显著肝肿大PA、TBTB升高以间接胆红素为主，PA≤40%TB升高以直接胆红素为主，PA＞60%生化检验血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶升高、胆固醇显著下降血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶正常或升高，胆固醇显著升高重型肝炎的诊疗和治疗11/39重型肝炎治疗基础治疗1.在专门肝病监护病房中亲密观察。2.未昏迷者饮食在急重期内以低蛋白、低脂、碳水化合物及各种维生素为主。3.有腹水、脑水肿及浮肿者低盐（1g/天）。4.静脉输葡萄糖以确保热量在卡/日。5.注意维持水、电解质平衡。

重型肝炎的诊疗和治疗12/39重型肝炎治疗综合治疗①抗病毒治疗②针对免疫反应异常方面—免疫调控剂合理应用③针对肝坏死办法④中医治疗重型肝炎的诊疗和治疗13/39重型肝炎治疗①抗病毒治疗依据重型肝衰竭病人血清中干扰素水平较低，提出了早期应用大剂量干扰素（每日300～400万U），使存活率在50%左右，较普通传统疗法为优，但当前许多学者认为要禁忌应用。重型肝炎的诊疗和治疗14/39重型肝炎治疗②针对免疫反应异常方面—免疫调控剂合理应用

A：小牛胸腺肽

小牛胸腺肽对预防肝细胞坏死和恢复可能有一定良好作用，改进抑制性细胞功效和预后有一定关系。

B：肝炎灵—山豆根注射液

山豆根有清热解毒、消炎作用。

重型肝炎的诊疗和治疗15/39重型肝炎治疗③针对肝坏死办法促肝细胞生长素治疗可使试验性大鼠肝炎存活率提升，并使存活时间延长，在病理研究上发觉促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进肝细胞再生作用。美能针含有保肝降酶、保护肝细胞作用。

重型肝炎的诊疗和治疗16/39重型肝炎治疗④中医治疗中药退黄治疗（清热退黄、化湿退黄、活血退黄、温化退黄）整体辨证（降低消化道症状、预防、降低并发症）内毒素血症治疗（益气健脾、清热解毒）中药灌肠治疗预防肝性脑病（泄下吸附内毒素）重型肝炎的诊疗和治疗17/39重型肝炎治疗并发症治疗肝性脑病预防和治疗脑水肿防治出血防治肝肾综合征处理感染防治其它重型肝炎的诊疗和治疗18/39重型肝炎治疗肝性脑病预防和治疗A：氨基酸应用：B：精氨酸、谷氨酸钠/谷氨酸钾：C：乳果糖应用（Loctulose）：D：雅博思（门冬氨酸/鸟氨酸）：重型肝炎的诊疗和治疗19/39重型肝炎治疗脑水肿防治A：脱水剂：25%山梨醇或20%甘露醇，每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，这点十分主要，其后每4～6h一次，如神志与脑水肿体征显著改进可减半量，不延长间隔以免引发反跳，山梨醇脱水作用稍逊于甘露醇但无引发血尿副反应。B：地塞米松：首剂10mg加适量10%葡萄糖溶液静脉推注之后每4～6小时5mg与脱水剂适用2～3日。

重型肝炎的诊疗和治疗20/39重型肝炎治疗出血防治A：凝血因子补充：

大多数凝血因子半衰期较短，通常只有数小时，冷冻下可保留较长时间，故应选取新鲜冷冻血浆，库存血浆补充凝血因子作用较差。凝血酶原复合物。B：H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂：C：降低门脉压力：重型肝炎的诊疗和治疗21/39重型肝炎治疗肝肾综合征处理A：不用对肝肾功效损伤抗生素：B：停用PPSB：因凝血酶原复合物可引发肾血管内血栓形成而凝血。C：利尿剂应用：D：多巴胺有扩张肾血管，改进肾血流量作用：

E：连续床边滤过：重型肝炎的诊疗和治疗22/39重型肝炎治疗感染防治

A：有细菌感染征象时，选取无肝肾毒性抗生素：如氨苄青霉素，头孢霉素。

B：厌氧菌感染：可选取灭滴灵、甲硝唑。

C：霉菌感染：消化道霉菌感染惯用制霉菌素、二性霉素乙、双氯苯咪唑口服；尿路或深部霉菌感染可用酮康唑等。

重型肝炎的诊疗和治疗23/39重型肝炎治疗其它A：肝细胞再生（刺激）因子：

B：前列腺素E1（PGE1）：

C：新鲜血浆、白蛋白补充：

D：N-乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽

重型肝炎的诊疗和治疗24/39重型肝炎治疗人工肝支持治疗1.人工肝治疗临床目标遏制病情发展，促进肝脏自发恢复，部分代偿衰竭肝脏基本功效。重型肝炎的诊疗和治疗25/39重型肝炎治疗2.惯用人工肝分类非生物型人工肝生物型人工肝混合生物型人工肝重型肝炎的诊疗和治疗26/39重型肝炎治疗人工肝支持治疗

3.人工肝治疗时机：

关于人工肝治疗时机，能够必定是：肝衰竭患者近期预后和人工肝治疗时机亲密相关。重型肝炎早中期接收人工肝治疗，近期存活率显著高于晚期。肝移植术前接收人工肝治疗，可提升手术成功率。

重型肝炎的诊疗和治疗27/39重型肝炎治疗4.人工肝治疗重型肝炎方法比较

①改进脑功效，减轻肝性脑病程度；降低颅内压，增加脑血流量；②去除脂溶性、水溶性及不一样分子量、不一样存在状态毒素，改进血流动力学，稳定内环境；③调整水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤其对药品治疗难以奏效者；④改进肝脏合成功效（VI因子、胆碱脂酶等），补充机体急需物质如凝血因子等，并为肝脏再生赢得时间。当前临床应用或研究人工肝，均含有以上部分功效，但各自之间存在较大差异。重型肝炎的诊疗和治疗28/39人工肝支持系统重型肝炎的诊疗和治疗29/39重型肝炎治疗人工肝支持系统可分为：1．血液灌流

惯用灌流器有两种：

一类是活性炭，一类是合成树脂

主要用于重型肝炎肝昏迷、胆汁淤积引发胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。重型肝炎的诊疗和治疗30/39重型肝炎治疗2．血浆置换

可降低重肝患者血清胆红素、内毒素、中分子物质、肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性介质，对主要毒物含有非选择性及广泛去除作用，对重型肝炎乏力、腹胀等症状改进优于其它人工肝方法。重型肝炎的诊疗和治疗31/39重型肝炎治疗重型肝炎的诊疗和治疗32/39重型肝炎治疗

血浆置换缺点是：

存在潜在感染、过敏、枸橼酸盐中毒、水钠潴留加重等，对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不必定。血浆置换是当前较为成熟肝脏替换疗法，主要适合用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及各种毒物蓄积患者，对有显著出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高过敏体质、严重钠水潴留患者。重型肝炎的诊疗和治疗33/39重型肝炎治疗

3．连续性血液净化技术

可提升重肝患者存活率。DBP还能改进组织氧代谢，可能因为减轻间质水肿，微循环改进使组织细胞吸收氧增加，CBP能保持水电解质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和酸碱平衡状态控制在生理范围。重型肝炎的诊疗和治疗34/39重型肝炎治疗

4．分子吸附循环系统（MARS）

MARS是新近建立人工肝支持治疗方法，它是把白蛋白置于透析液中，经过白蛋白与毒素结合及透析作用，去除不一样分子量和不一样溶解性毒素，同时能够调整水、电解质及酸碱平衡紊乱。研究显示，MARS对总胆红素、血氨、内毒素、中分子物质及白介素等细胞因子都有很好去除作用。

MARS较适合用于肝衰竭伴有显著水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功效不全、重型肝炎肝性脑病患者。重型肝炎的诊疗和治疗35/39重型肝炎治疗5．生物型或组合生物型人工肝

当前生物型人工肝普通专指人工培养肝细胞为基础体外肝脏支持系统。理论上它不但含有肝脏特异性解毒功效，而且含有更高更全方面效能，如参加能量代谢、生物合成转化及分泌促肝细胞生长活性物质。重型肝炎的诊疗和治疗36/39重型肝炎治疗

生物型及混合生