CSUBPH临床指南的学习教案

CSUBPH临床指南的学习教案第1页/共41页良性前列腺增生诊治指南基本知识BPH诊治指南的制定方法BPH的临床进展性BPH的诊断BPH的治疗BPH的随访第2页/共41页BPH基本知识BPH的定义流行病学病因研究病理特点病理生理改变临床表现、诊断以及治疗第3页/共41页BPE前列腺增大BOO膀胱出口梗阻LUTS下尿路症状BPHBPH的定义第4页/共41页流行病学BPH-尸检结果第5页/共41页雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。年龄的增长有功能的睾丸上皮和间质细胞的细胞增殖和凋亡的平衡性破坏BPH的发生、发展

病因研究第6页/共41页前列腺的组织构成分泌细胞低增殖性基底细胞高增殖性神经内分泌细胞少见的细胞类型腺上皮有三种细胞成分间质主要有三类细胞成分平滑肌细胞纤维芽细胞、成纤维细胞血管内皮细胞第7页/共41页LUTS/BPH的病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄

前列腺增生引起的膀胱和上尿路改变第8页/共41页LUTS的表现形式储尿期症状（包括OAB症状）排尿期症状排尿后症状临床表现、诊断以及治疗诊断根据症状、体检、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断治疗观察等待、药物治疗及外科治疗第9页/共41页BPH诊治指南的制定方法世界各国BPH诊治指南的特点制定BPH诊治指南的必要性与目的BPH诊治指南的意义BPH诊治指南的制定方法BPH诊治指南的推广与不断完善第10页/共41页BPH的临床进展性BPH临床进展性的定义BPH临床进展性的评价指标BPH临床进展性的危险因素分析第11页/共41页

BPH的临床进展性

研究证实:BPH是一种临床进展性疾病1）下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式。2）BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。第12页/共41页17%BPH是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病(MTOPSstudy)临床进展的比例78%临床进展的分类症状加重第13页/共41页BPH的初始评估症状评估体检相关检查以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。第14页/共41页BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见各种手段推荐程度病史询问推荐症状评分推荐包括DRE的体检推荐

血清PSA推荐

尿液分析推荐尿流率推荐超声检查（包括残余尿测定）推荐第15页/共41页各种手段推荐程度血肌酐可选择尿动力检查可选择膀胱尿道镜可选择

排尿日记可选择排泄性尿路造影可选择尿路逆行造影可选择CT不推荐MRI（经直肠）不推荐第16页/共41页BPH的临床进展性

①

与BPH进展相关的高危因素分析：年龄血清PSA前列腺体积最大尿流率残余尿量症状评分

②

影响BPH进展的其他因素：高血压，高血脂等第17页/共41页BPH的诊断初始评估根据初试评估结果需要的进一步检查不推荐检查项目BPH患者初始评估小结第18页/共41页BPH患者初始评估小结推荐检查的项目：➀病史及I-PSS、QOL评分；➁体格检查（直肠指诊）；➂尿常规；➃血清PSA；➄超声检查（包括残余尿测定）；➅尿流率。可选择性检查项目：➀排尿日记；➁尿动力学检查；➂静脉尿路造影；➃尿道造影；➄尿道膀胱镜检查。不推荐检查项目：➀CT；➁MRI。第19页/共41页

BPH患者轻、中、重分度的原则与方法：国际前列腺症状评分(I-PSS)0-35分轻度症状0-7分中度症状8-19分重度症状20-35分

BPH患者受下尿路症状困扰的程度：生活质量评分（QOL）0-6分I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段第20页/共41页在最近一个月内，您是否有以下症状？无在五次中症状评分少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次1.是否经常有尿不尽感?排尿后症状0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时?储尿期症状0123453.是否曾经有间断性排尿?排尿期症状0123454.是否有排尿不能等待现象?储尿期症状0123455.是否有尿线变细现象?排尿期症状0123456.是否需要用力及使劲才能开始排尿?排尿期症状0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次?储尿期症状没有01次12次23次34次45次5症状总评分=第21页/共41页BPH的治疗等待观察药物治疗外科治疗第22页/共41页BPH的治疗①

治疗目的短期目标缓解下尿路症状长期目标延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。疗效与副作用的平衡②

各种治疗手段的简介和适应证③

长短期疗效的分析第23页/共41页等待观察轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，或中度以上症状（I-PSS评分≥8）但不影响生活质量的患者。观察等待的内容：➀患者教育；➁生活方式的指导；➂合并用药的指导第24页/共41页BPH的药物治疗α受体阻滞剂5α还原酶抑制剂植物制剂中药第25页/共41页治疗手段推荐程度等待观察推荐

轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者药物治疗α受体阻滞剂坦索罗辛推荐多沙唑嗪推荐阿夫唑嗪推荐特拉唑嗪推荐萘哌地尔

可选择5α还原酶抑制剂临床起效3-6个月，前列腺体积较大者疗效更好

非那雄胺推荐联合治疗具有临床进展高危性的患者更加适合α受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂推荐植物制剂

普适泰等推荐中药前瞻性

BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见第26页/共41页α受体阻滞剂的作用机理

α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用。第27页/共41页1）与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂显著改善患者的症状：

症状评分平均改善30-40%最大尿流率提高16-25%

2）各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。3）连续使用1个月无明显症状改善则不应继续使用4）常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

α受体阻滞剂的疗效第28页/共41页06试行版与09修订版不同之处06年5α还原酶抑制剂非那雄胺推荐依立雄胺推荐09年5α还原酶抑制剂非那雄胺推荐第29页/共41页5α还原酶抑制剂的作用机理5-α还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。5-reductase5-reductaseTestosteroneConversionofTestosteronetoDihydrotestosteroneTestosteroneFinasterideEnzymeInhibitionDHTDHT第30页/共41页多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果：缩小前列腺体积20-30%改善患者的症状评分约15%提高尿流率1.3-1.6ml/s降低AUR及手术的风险50%左右长期疗效得到证实，连续用药6年疗效持续稳定使用非那雄胺6个月后获得最大疗效5α还原酶抑制剂的疗效第31页/共41页植物制剂的作用机理植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性第32页/共41页BPH外科治疗外科治疗的目的外科治疗的适应症外科治疗的方式第33页/共41页1难治性尿潴留2反复泌尿系感染35α还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿4肾功能低下5膀胱结石BPH诊治指南中外科治疗适应证中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。第34页/共41页治疗手段推荐程度

外科治疗具备手术治疗的适应症

TURP推荐(体积<80ml)TUIP推荐(体积<30ml;无中叶增生

)开放手术推荐(体积>80ml;合并症

)

TUVP推荐(凝血功能较差;体积较小)

PKVP推荐(冲洗液为生理盐水)激光治疗

主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗经尿道钬激光剜除术推荐(术后留置导尿时间短)

经尿道激光汽化术推荐(远期疗效有待研究)经尿道激光凝固术推荐（操作简单,出血风险低）其他治疗

主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者

高能TUMT推荐(部分缓解症状)TUNA推荐（不作为一线治疗）前列腺支架推荐（只适用于高危患者）

BPH诊治指南中外科治疗手段的推荐意见第35页/共41页急性尿潴留1）及时引流尿液。首选导尿，失败者行耻骨上膀胱造瘘。2）一般留置导尿管3-7日，同时服用α受体阻滞剂可提高拔管成功率。BPH患者尿潴留的处理第36页/共41页2.慢性尿潴留1）BPH长期膀胱出口