ERCP的麻醉精讲的学习教案

ERCP的麻醉精讲的学习教案第1页/共26页ERCP定义ERCP即经内镜逆行性胰胆管造影术。将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。第2页/共26页ERCP的优势ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短。第3页/共26页ERCP适应症

1.胆道梗阻引起的黄疸2.临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）3.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等4.原因不明的胰腺炎5.Oddi括约肌测压6.胰管或胆管的组织活检第4页/共26页ERCP的禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.对碘造影剂过敏第5页/共26页ERCP的术前准备1.严格把握适应症，评估手术危险，操作难度，为减少操作风险而进行的术前处理（预防性的抗生素应用），内镜检查的时机把握等。2.术前病人及家属知情同意并签字。告知操作风险及相关可能的并发症。ERCP是高技术含量、高风险的内镜操作，需要让患者及家属充分了解操作过程、手术收益及可能出现的并发症。第6页/共26页ERCP的术前准备3.术前作碘造影剂过敏试验。术前禁食6-8小时。4.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵20mg，以减少患者术中的不适反应。（山莨菪碱10mg肌注，术前口服利多卡因胶浆）5.对于需要行十二指肠乳头切开的病人，应提前一周停用抗血小板药物以及抗凝药物，术前检测血小板和凝血指标。第7页/共26页操作过程1.插镜:患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段，找到十二指肠乳头。2.插管:选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入乳头。多数ERCP医师插管成功率应大于85%以上，导丝引导下选择性插管成功率高，并发症少。第8页/共26页操作过程3.造影:在透视下经造影导管注入造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。尽量减少不必要的胰管显影，以防术后胰腺炎的发生。4.拍片:胰胆管显影后，进行拍片存储。5.治疗：根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施（如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等）。第9页/共26页麻醉要做什么？麻醉目的:

让病人保持安静

抑制病人的恶心

消除进镜子时的不适感

尽量减少疼痛

第10页/共26页麻醉方式局麻(病人较痛苦）非气管插管全麻（常用）经鼻腔插管全麻（实施起来比较繁琐）第11页/共26页非气管插管全麻

物品准备：

吸氧管鼻咽通气道简易呼吸器（必须要有）药品准备：

瑞芬太尼（4ug/ml20ug/ml)丙泊酚(1%)

右美托咪啶(4ug/ml)欧贝爱络尼松或其他非阿片类镇痛药

抢救药品：

麻黄碱阿托品尼卡地平第12页/共26页非气管插管全麻瑞芬的配制方法：方法一：1mg加入250ml生理盐水中（4ug/ml)1mg稀释到50ml（20ug/ml)方法二：1mg稀释到10ml，取9ml稀释到45ml（20ug/ml)

剩余1ml稀释到10ml，取8ml稀释到20ml（4ug/ml)右美：1支200ug稀释到50ml（4ug/ml)第13页/共26页非气管插管全麻实施方法：口诀2-1-32-2-3

关键是要慢1分1毫

关键是诱导第14页/共26页非气管插管全麻麻醉维持

瑞芬太尼(20ug/ml)泵入10-15ml/h

右美泵入10-15ml/h

进手术间就开始泵入，早期量大，下去镜子后就可以减量，可先停药（放置鼻胆管时）第15页/共26页非气管插管全麻注意事项：

药品物品一定要准备齐全（拿过来就能用）

推药一定要慢监测一定要到位（心电监测）关键点一定要上心

进镜子时

切开十二指肠乳头时

球囊扩张胆管时（胆心反射）第16页/共26页非气管插管全麻优势：

呼吸抑制发生率低

病人术中清醒，沟通配合方便

麻醉药用量很少

术后苏醒快缺点：

病人术中知晓？

第17页/共26页其它麻醉方式1、纯丙泊酚的静脉麻醉诱导加微量泵入维持的经典麻醉方式优点：病人完全镇静，不动

缺点：出现呼吸抑制的机会明显增大

时间长的手术，用量大，苏醒慢

第18页/共26页其它麻醉方式2、TCI靶控输注(TargetControlInfusion,TCI)是以经典的药代-药效学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最为合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值的一种静脉给药方法

TCI可控性强的优点有利于老年体弱患者。其内嵌药代动力学模型考虑了年龄的差异，在合理安排用药速度上更显优势，可维持平稳的血药浓度。减少循环的波动对老年患者围术期内环境的平稳具有重要意义第19页/共26页其它麻醉方式TCI

ERCP术中遇入镜、切开乳头、扩张胆管等操作时需适当调整麻醉深度，TCI快速平稳地升高靶浓度比人工推药显得科学而客观，克服了人为估计用药量或推药过快的缺点；当患者出现麻醉过深导致呼吸循环抑制现象时，靶控组可立即设置一较低的靶浓度，靶控泵随即停药一段时间，再根据计算结果恢复用药，以最快的速度将麻醉深度降下来继而维持另一较低浓度第20页/共26页讨论麻醉的难点:

共用通气道，抑制呼吸怎么办？

病人要不要消除意识？

病人术中需不需要配合？

术中知晓能不能接受？第21页/共26页个人体会体重大、青壮年诱导时可适当加量1次（丙泊酚1ml，瑞芬2ml）情况差、年龄大的不减量，但速度一定要慢心电监测很重要（ECG)心理暗示（术前就诱导，取得病人的配合