消化内镜切除术

关于消化内镜切除术第1页，共92页，2023年，2月20日，星期五息肉切除术

冷切割——活检术与勒除术APC（氩离子凝固术）圈套切除术EMR第2页，共92页，2023年，2月20日，星期五息肉分型消化道息肉可发生于整个消化道管腔各部位。广义的息肉泛指消化道管腔内隆起性病变。狭窄的息肉仅指源于消化道黏膜上皮或黏膜下炎性增生性病变。其他隆起性病变多称为“息肉样”病变。第3页，共92页，2023年，2月20日，星期五息肉大小微息肉（≤5mm）小息肉（6-9mm）大息肉（≥10mm）巨大息肉（≥30mm）息肉是否癌变与大小有关（相对）。第4页，共92页，2023年，2月20日，星期五息肉分型第5页，共92页，2023年，2月20日，星期五“冷切割”优点：无电灼伤，无电凝综合征。问题：出血风险，血肉模糊缺点：活检或勒除不彻底，有残留复发风险，特别是腺瘤性息肉。第6页，共92页，2023年，2月20日，星期五第7页，共92页，2023年，2月20日，星期五“冷切割”——圈套器勒除术主要用于小和微息肉。在息肉基底部机械勒断。勒断后回收标本送检。优点：优于活检术，无电凝综合征。缺点：出血较活检更多。可辅助钛夹止血。第8页，共92页，2023年，2月20日，星期五“冷切割”——活检钳切除术优点：快速，易用，价廉。缺点：切除不完整，易复发。原因：活检后出血，导致无法将残留的部分钳除。第9页，共92页，2023年，2月20日，星期五内镜切除术特点1，等同外科治疗效果2，微创3，局部治疗方法4，指征：局部病变，无血管、淋巴结转移5，基本要求完整、安全切除，无残留6，关键术前确定病变范围、深度与性质第10页，共92页，2023年，2月20日，星期五息肉切除术适应症有蒂息肉无蒂息肉：单纯高频电切除直径应小于2cm多发性息肉禁忌症巨大有蒂息肉，操作时难以辨清或影响操作者直径大于2cm的无蒂息肉。有凝血功能障碍、血液病或正在服用抗凝剂多发息肉，密集分布，数目多，息肉癌变等。第11页，共92页，2023年，2月20日，星期五APC烧灼第12页，共92页，2023年，2月20日，星期五第13页，共92页，2023年，2月20日，星期五息肉切除术常用器械：高频电发生器电圈套器热活检钳注射针尼龙圈和金属夹第14页，共92页，2023年，2月20日，星期五第15页，共92页，2023年，2月20日，星期五第16页，共92页，2023年，2月20日，星期五高频电凝、电切法高频电流可使离子兴奋并碰撞其他微粒，使细胞温度升高，产生热效应，使组织凝固、坏死，从而达到息肉切除、止血目的。高频电流的产热量与电流所通过组织的电阻、电流量及通过时间有关。切除息肉用圈套器勒紧息肉的原理组织断面越细，温度上升越高组织断面越粗，温度上升越低第17页，共92页，2023年，2月20日，星期五热活检钳咬除第18页，共92页，2023年，2月20日，星期五第19页，共92页，2023年，2月20日，星期五第20页，共92页，2023年，2月20日，星期五各种息肉切除方法小于1.0cm有蒂息肉，可以电凝电切第21页，共92页，2023年，2月20日，星期五第22页，共92页，2023年，2月20日，星期五第23页，共92页，2023年，2月20日，星期五尼龙圈联合电切

第24页，共92页，2023年，2月20日，星期五第25页，共92页，2023年，2月20日，星期五第26页，共92页，2023年，2月20日，星期五第27页，共92页，2023年，2月20日，星期五第28页，共92页，2023年，2月20日，星期五第29页，共92页，2023年，2月20日，星期五钛夹联合电切第30页，共92页，2023年，2月20日，星期五第31页，共92页，2023年，2月20日，星期五第32页，共92页，2023年，2月20日，星期五第33页，共92页，2023年，2月20日，星期五第34页，共92页，2023年，2月20日，星期五电流的选择根据不同机器选择相应的推荐参数。以ERBE的电刀为例电切参数为40-60W，电凝参数为30-50W。切割通电顺序（个人习惯）：先电切（1-2秒）再电凝（2-4秒）或混合电流。第35页，共92页，2023年，2月20日，星期五注意电切造成的组织损伤小，止血作用弱，易出血。电凝止血作用强，但组织损伤大，易致穿孔。须离开消化道管壁。避免过度电凝。第36页，共92页，2023年，2月20日，星期五内镜黏膜切除术由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展而来1955年Rosenberg等报道黏膜下注射生理盐水在结肠息肉切除术中的重要性。1973年Deyhle等首先报道黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉。第37页，共92页，2023年，2月20日，星期五内镜黏膜切除术适应于较小的平坦型病变，对于切除侧向发衣型肿瘤尤为适用，具有创伤小、安全性高，术后并发症小的优点。适应症无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期肿瘤消化道扁平息肉，早期癌和部分来源于粘膜和黏膜下肿瘤（SMT）禁忌症对于癌浸润黏膜下（sm2)以上，癌溃疡或有瘢痕，病变抬举不良等。第38页，共92页，2023年，2月20日，星期五内镜黏膜切除术

提起切除法吸引切除术透明帽辅助EMR法套扎器EMR法第39页，共92页，2023年，2月20日，星期五内镜黏膜切除术

注射法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术第40页，共92页，2023年，2月20日，星期五EMR安全性高，操作简便，创伤小，并发症低，安全可靠。主要适用于息肉、病变较小、较浅的粘膜下肿瘤。病灶小于2cm的早癌和癌前病变。第41页，共92页，2023年，2月20日，星期五步骤1，粘膜下注射。2，圈套器完整切除病变。3，如果有残留血管或出血，行电凝止血。4，必要时行钛夹封闭创面，或选择性封闭出血处。第42页，共92页，2023年，2月20日，星期五粘膜下注射液的选择生理盐水生理盐水+靛胭脂生理盐水+靛胭脂+肾上腺素其他：甘油果糖、透明质酸钠。第43页，共92页，2023年，2月20日，星期五注意注射进针的方向与角度。充分的粘膜下注射。圈套器的选择。切除范围的确定。标本的回收。第44页，共92页，2023年，2月20日，星期五内镜黏膜切除术第45页，共92页，2023年，2月20日，星期五第46页，共92页，2023年，2月20日，星期五第47页，共92页，2023年，2月20日，星期五第48页，共92页，2023年，2月20日，星期五第49页，共92页，2023年，2月20日，星期五第50页，共92页，2023年，2月20日，星期五第51页，共92页，2023年，2月20日，星期五术后病理：原位癌，基底切缘阴性。第52页，共92页，2023年，2月20日，星期五EPMR又称分片粘膜切除术。优点：可以切除更大范围的病变。缺点：病理学评估不理想；恐有残留可能。建议：尽可能完整切除，需要EPMR的病变，尽可能选择ESD方法一次性完整切除。第53页，共92页，2023年，2月20日，星期五第54页，共92页，2023年，2月20日，星期五第55页，共92页，2023年，2月20日，星期五第56页，共92页，2023年，2月20日，星期五第57页，共92页，2023年，2月20日，星期五第58页，共92页，2023年，2月20日，星期五第59页，共92页，2023年，2月20日，星期五第60页，共92页，2023年，2月20日，星期五内镜黏膜切除术拓展应用

第61页，共92页，2023年，2月20日，星期五第62页，共92页，2023年，2月20日，星期五第63页，共92页，2023年，2月20日，星期五第64页，共92页，2023年，2月20日，星期五第65页，共92页，2023年，2月20日，星期五并发症电凝综合征。出血即刻出血迟发性出血。穿孔即刻穿孔迟发性穿孔第66页，共92页，2023年，2月20日，星期五电凝综合征原因：由于通电时间过长，电凝过强导致肌层甚至浆膜灼伤。圈套过多组织甚至肌层。表现：腹膜炎体征，发热，无穿孔征象。处理：禁食、抗感染等对症及支持治疗。第67页，共92页，2023年，2月20日，星期五并发症处理第68页，共92页，2023年，2月20日，星期五第69页，共92页，2023年，2月20日，星期五第70页，共92页，2023年，2月20日，星期五第71页，共92页，2023年，2月20日，星期五第72页，共92页，2023年，2月20日，星期五第73页，共92页，2023年，2月20日，星期五第74页，共92页，2023年，2月20日，星期五迟发出血尽早行急诊内镜处理。纠正休克，补液，心电监护。处理方法：冲洗创面，寻找出血灶。使用止血钳使用钛夹第75页，共92页，2023年，2月20日，星期五穿孔处理即刻穿孔立即使用钛夹缝合。上消化道胃肠减压，禁食、抗生素。下消化道禁食、胃肠减压、抗生素，必要时外科干预。第76页，共92页，2023年，2月20日，星期五迟发穿孔由于消化液渗漏，易导致腹腔感染，特别是肠道穿孔，有大量细菌进入腹腔，大多迟发穿孔需要外科干预。注意：尽可能采用EMR方法切除较大直径息肉。创面较大，尽可能钛夹封闭。术后禁食时间延长。及时的外科干预可降低严重并发症发生及死亡率。第77页，共92页，2023年，2月20日，星期五橡皮圈联合电切术第78页，共92页，2023年，2月20日，星期五第79页，共92页，2023年，2月20日，星期五第80页，共92页，2023年，2月20日，星期五第81页，共92页，2023年，2月20日，星期五第82页，共92页，2023年，2月20日，星期五第83页，共92页，2023年，2月20日，星期五第84页，共92页，2023年，2月20日，星期五MBM切除第85页，共92页，2023年，2月20日，星期五第86页，共92页，2023年，2月20日，星期五第87页，共92页，20