卫生管理学社区卫生服务管理

卫生管理学社区卫生服务管理第1页/共78页

社区的概念是1881年由德国学者汤尼斯(F.Tonnies)提出的：社区由共同生活在一个区域的一群人组成，这些人关系密切，守望相助，防御疾病，富有人情味；社区是以家庭为基础的共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。社区一词３０年代由社会学家费孝通引入我国,他认为：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。世界卫生组织（ＷＨＯ）对社区的解释是：一个有代表性的社区，其人口约１０～３０万人之间，面积在0.5～5万平方公里。社区相当于“小社会”，如纽约市的华人社区（近２０万人口），广州市的南华西街，深圳市的西乡镇，北京大学校园、第一汽车集团公司生活区等。

第2页/共78页二、社区卫生服务社区卫生服务（CommunityHealthService）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区是最基层的政权单位，贯彻政府各项方针政策，同时又与群众建立守望相助的密切关系，反映群众需求和意愿，动员他们参与各项活动。就社区卫生服务而言,在我国社区一般界定为城市的街道和农村的乡（镇）。社区卫生服务是整体卫生服务的枢纽和中心环节。第3页/共78页《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作。要把社区医疗服务纳入职工医疗保障，建立双向转诊制度。有计划地分流医务人员和组织社会上的医务人员，在居民区开设卫生服务网点，并纳入社区卫生服务体系”。第4页/共78页三、国内外社区卫生服务发展概况

（一）国际社区卫生服务发展概况社区卫生服务的发展和预防接种、X线照相术、抗生素的发明一样具有深远的影响和广泛的意义。由于各国的历史背景和文化的差异,社区卫生服务的形式和内容有所不同。英国、日本、加拿大、澳大利亚的社区卫生服务代表了世界先进水平,。亚洲开展社区卫生服务较活跃的国家和地区有韩国、马来西亚、新加坡、香港、台湾、印度等。

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欧洲建立了全科医学师范学院和初级卫生保健研究发展中心；拉丁美洲国家相继开展了社区卫生服务和全科医学培训工作,阿根廷的布宜诺斯爱利斯是国际家庭医学培训中心；到目前为止,美国共有670000名医师,其中有52000名家庭医生和20000名全科医生；有405个家庭医生培训和实习基地，约14％的医科毕业生选择了家庭医生职业。第6页/共78页

自20世纪70年代后，美国健康服务重点逐步转移到社区，见图8-1。80年代后，卫生技术人员选择做家庭健康服务的比例呈加速上升趋势，见图。第7页/共78页(二)我国发展社区卫生服务面临的挑战

1．解决短缺开始，到规模失控党的十一届三中全会以后，卫生事业从“文革”的浩劫中复苏，当时卫生资源严重短缺，医疗服务机构缺乏活力，供需矛盾十分突出，社会强烈要求解决群众“看病难、住院难、手术难”的问题。因而，当时主要的政策措施是扩大卫生服务供给、提高工作效率，提倡多种模式办医、给医院更多的自主权利、调整收费标准和结构、改革医院内部的分配方式等等。实践证明在当时这些政策是正确的，它促进了卫生事业的快速发展。近20年来，全国卫生技术人员增长了52.02%，病床增长了43.77%，住院人次增长了37.47%。城市“三难”问题已从根本上得到解决。所有这些为保护人民健康、维护社会稳定、为社会经济发展发挥了积极作用。第8页/共78页

由于采用条块办卫生的办法，鼓励国家、行业、集体和个人兴办卫生机构，所谓“少花钱、多办事”，规模和数量渐渐失控。卫生资源部门所有，条块分割，人、财、物分散，卫生行政部门无法实现全行业管理。从三级医院到一级医院，千军万马过独木桥，重点都放在搞特色医疗，大医院搞专科，小医院请上一级医院专科医生出诊以吸引病人。经济利益驱使卫生系统内部，各行业的医疗卫生机构互相争夺医疗市场，而社会效益显著，短期经济效益不明显的社区卫生服务工作引不起大家的兴趣。长此下去医院能持续发展吗？令人担忧！见表。

表

从短缺到失控的情况

时间

症状

临床表现

处方

改革开放初

目前卫生资源短缺

卫生资源配置倒三角

看病难、住院难、手术难

看病贵、出院难、服务差加大投入、扩大规模、发展特色专科调整结构、发展社区卫生服务、培养全科医生

第9页/共78页2、配置呈“倒三角”理想的模式是城市居民80%以上的医疗保健问题应在社区解决，仅有10%的病人需要到专科大医院门诊治疗，1%的病人需要到大医院专科住院治疗。我国卫生服务体系仍是头重脚轻的“倒三角”结构，80%的卫生资源集中在城市大医院，高精尖设备在数量规模上已接近或达到发达国家水平，仅有很少部分资源配置到基层。一方面城市卫生资源数量相对过剩；另一方面，社区卫生资源严重不足，质量不高。于是，群众只能舍近求远涌向大医院，使大医院拥挤不堪，这又反过来刺激了大医院的扩张行为。大部分城市的社区卫生资源的人均占有不少，但卫生资源分属各个部门，各个行业，造成人力、物力和财力分散、交叉多、功能低、效益差。卫生资源在治疗和预防的配置中失衡，用于预防的资源比例呈下降趋势。

第10页/共78页3、指导思想上的偏差

社区卫生服务成为一种时髦，一哄而起，一二三级医院都在搞；有的地方，社区卫生服务成为单纯的医疗延伸，是医院伸腿到社区“找饭吃”；有的地方不计成本、免费服务、赔本办站，结果医务人员不稳定，医院也不堪重负；还有的地方抽调大批人力，开展大规模入户调查，建立家庭和个人健康档案，而信息管理跟不上，档案失去时效性成为死档，造成人、财、物的浪费；有的地方抽调的医务人员技术水平低，群众不信任，结果门庭冷落；一些单位的领导，把社区卫生服务中心变成了“下岗分流”中转站，“老弱病残”收容站，这些做法十分有害。第11页/共78页4．基层卫生单位的现有功能与社区卫生服务的要求不适应

按照社区卫生服务六大功能的要求，应突出健康教育和预防保健，但对基层预防保健工作的投入主要是靠医疗收入来补偿的。就全国来看，基层防保人员的工资、奖金不能全额拨款，防保工作经费补贴不足，可能进入预防保健工作做得越多，垫付经费越多的恶性循环。随着医疗保障制度的改革，居民一般愿意选择到大医院，不愿意跟基层卫生单位挂钩，社区卫生服务中心赖以生存的医疗业务收入将受到严重影响。

第12页/共78页5．基层卫生人员知识偏旧，距离全科医生的要求差距大

据调查，当前卫生技术人员普遍存在知识老化，他们知识结构仍属医疗型，难以承担健康促进、社区保健的重任。

全国大部分的基层卫生单位经济效益欠佳，单位无力支持医生的继续教育，而大学生又不愿意到基层去，因此基层单位的医务人员学历低、知识陈旧、年龄老化。

长期以来治疗专科越分越细，许多医生对人体健康与疾病缺乏整体认识，慢性非传染性疾病防治知识缺乏，难以适应社区卫生服务的要求。

第13页/共78页6．居民健康意识低，自我保健投入少

由于国民素质低，健康教育工作不到位，居民健康意识普遍较低，对健康和疾病的认识淡薄，不良的生活方式和行为对健康的影响很大，尽管居民生活水平有了较大提高，但目前对健康的投入偏低，仅占平均收入的2%左右，远低于烟酒的消费。社区常出现为医护人员上门为居民提供健康服务而遭到拒绝的怪事。第14页/共78页（三）我国开展社区卫生服务的发展状况

我国开展社区卫生服务并不是偶然的,而是随着社会、经济、科技、文化的发展而逐步发展和形成的,其目的是为了满足人们日益增长的基本卫生服务需求,是调整卫生资源合理布局和配置的有效手段,是实现人人享有卫生保健的重要途径。第15页/共78页社区卫生服务产生与发展的主要原因是:

1．人口的急剧增长和人口老化随着社会经济的发展,人口死亡率逐步下降,自然增长率增加,期望寿命延长。虽然实行了计划生育政策,但我国人口基数大,每年净增人口数不断增加，特别是随着期望寿命的延长,人口老龄化现象越来越突出。上海市60岁以上的老年人口占全市人口的比例到2000年为19％,2020年将为21.23％,到2025年为32.7％。全国60岁以上的老年人口占总人口的比例到2000年为10.18%，我国已步入老龄化社会。

第16页/共78页2．疾病谱和死亡谱的改变一度威胁人们健康的传染病、寄生虫和营养不良性疾病,通过传统的三大法宝,即抗生素、杀虫剂和疫苗已基本得到控制,而慢性非传染性疾病、退行性疾病和意外伤害已成为威胁人们健康的主要疾病。第17页/共78页3．医学模式及健康观的转变

随着医学科技的发展和哲学观的变化,医学模式已由生物医学模式转为生物-心理-社会医学模式,对病因的认识也由单纯的生物病因提高到生物、心理和社会的综合病因上,病因理论由单因单果上升到多因多果,即每种疾病均有多种致病因素,多种因素联合作用又可导致多种疾病。无病就是健康已成为传统的健康观,。世界卫生组织对健康的定义为“健康不仅仅是没有疾病和衰弱,而是身体、心理和社会的完好状态”。新的健康观对健康提出了更高的要求,强调三维健康,三级预防。

第18页/共78页4．医疗费用的过快增长我国的医疗费用每年以约30％的速度增长,高于国内生产总值和居民收入的增长速度。控制医疗费用的不合理增长,社区卫生服务是重要环节,全科医生是控制医疗费用的守门人。现85％的医疗资源消耗在15％的重症病人身上,仅剩15％的资源用于大多数人的基本医疗服务,这种资源不合理消耗使政府不堪重负,群众对此也十分不满,因此迫切需要改变现行的医疗服务体系，发展社区卫生服务。第19页/共78页

各地根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》精神,结合实际,解放思想,实事求是,积极探索,社区卫生服务的工作已经取得一定进展。全国部分城市在初级卫生保健工作的基础上,根据卫生服务需求的变化,进一步加大了发展社区卫生服务的力度。天津市各区积极发展全科医疗,社区卫生服务网络正在形成，全科医生队伍不断壮大,各项管理逐步规范；上海市逐步探索把社区卫生服务与社区综合服务及社区精神文明建设紧密结合；北京市起步早,结合各地实际,因地制宜,发展了多种社区全科医疗服务模式,注重全科医生和护士的培养；第20页/共78页

哈尔滨按照社区卫生服务的要求,改造街道防保站,加强全科医疗站的建设；深圳市结合新兴城市特点,积极建设社区健康服务网点,健全规章制度,实行科学化信息化管理保定市建立“双向相管理,相互融合”的城市社区卫生服务的模式；四川省攀枝花市,根据中西部地区特点积极开展社区卫生服务工作,优化资源配置,完善配套政策；广州市确定了试点引路,逐步推广的工作思路

重庆、杭州、沈阳、海口、洛阳、昆明、厦门、珠海、南京、武汉、西安、成都、南昌、兰州、长春、太原、南宁、呼和浩特等一大批城市,也都在结合实际,积极研究、探索发展社区卫生服务第21页/共78页1998年10月中共中央文明办、国务院纠风办和卫生部在天津召开社区卫生服务现场会，充分肯定了发展社区卫生服务是树行业新风的好途径、好办法，是社会主义精神文明建设的重要内容。

1999年6月卫生部确定了北京、上海、天津、重庆、深圳、沈阳、济南、哈尔滨、成都、西安、武汉、保定等12个城市为社区卫生服务联系点。

1999年7月卫生部、国家发展计划委员会、教育部、民政部、财政部、人事部、劳动和社会保障部、建设部、国家计划生育委员会、国家中医药管理局等十个部委联合下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，文件确立了中国城市社区卫生服务的奋斗目标。

第22页/共78页2001年10月、12月卫生部相继出台了《城市社区卫生服务基本工作内容（试行）》的通知及《卫生部关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出了城市社区卫生服务发展的总体目标，到2005年，在全国大部分城市基本建成配套政策落实、服务网络健全、人力配置合理、服务功能完善、监督管理规范、筹资渠道畅通、适应社会需求的社区卫生服务体系框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系，为到2010年在全国建成较为完善的城市社区卫生服务体系奠定良好基础。可以预见，21世纪初中国的社区卫生服务将会有一个大的发展。

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第二节社区卫生服务管理的原则

一、政治性江泽民总书记在1996年全国卫生工作会议上指出:“各级党委和政府要把卫生工作纳入经济和社会发展的总体规划，列入重要议事日程，增加对卫生的投入。切实保证卫生事业同经济、社会的协调发展。卫生事业关系到经济发展和社会稳定的全局。在国民经济和社会发展中具有独特的地位，发挥着不可缺少、不可替代的作用”。社区卫生服务工作与居民切身利益息息相关，是各级党政领导义不容辞的责任。从社区卫生服务中心（站）的建立、地址的选择到启动经费、维持经费都要由政府负责协调解决。第24页/共78页

二、公平性健康是最基本的人权，人人应当公平享有卫生保健。人们的健康需求是无限的，而供给是有限的，要达到公平就要合理。

“人人享有卫生保健”是人们多少年来追求和向往的目标,它充分体现了社会的公平性。为了实现这个目标,世界各国相继提出了社区卫生服务。社区卫生服务是投入相对小、效果好、效益显著的服务模式，在社会经济发展不平衡、卫生资源有限的的情况下,社区卫生服务能够实现公平性,能为社区的人群提供“以家庭为基础,以健康为中心”的优质服务。第25页/共78页要坚持公平合理,应做到以下几点:

（一）首先为重点人群提供服务在社区内妇女、儿童、老人和残疾人为重点人群。因为这个人群的特殊社会、经济地位和生理特点,他们脆弱,易受伤害，他们最需要卫生服务,并且只有他们得到了卫生服务,才能体现社会公平。（二）坚持以健康为中心,预防为主进制在社区内只有以健康为中心,预防为主,才可能是“人人享有”。如改善卫生环境、健康教育、预防接种这些措施,都是以促进群体健康为目的的,是为全社区每个人提供的,可公平享有的。（三）做到人人参与，人人享有公平性体现在享有,同时也体现在参与。要坚持公平合理,必须动员社区的每个家庭和个人都要对社区卫生服务参与和投入,这样才能做到公平享有。如社区的环境,只有大家都参与建设和维护,才能享受清洁、舒适，有利于健康的环境

第26页/共78页三、经济性

低投入、高产出体现经济性。经济实惠的原则是针对成本效益而言。对于人口众多的发展中国家,要实现人人享有卫生保健,必须要坚持低投入高产出的经济实惠的原则。（一）开展健康教育和健康促进活动通过健康教育和健康促进,可以使社区中的家庭和个人自觉控制影响健康的有关因素,鼓励健康的行为,增强人们改进和处理自己健康问题的能力。如群众了解吸烟的危害,积极控烟,禁止在公共场所吸烟,使烟民和被动吸烟者明显减少,呼吸道疾病和肺癌患病率下降。成本低廉的健康教育投入,可带来巨大的健康和经济效益，据专家估计加强健康教育可减少１/3的门诊病人。第27页/共78页（二）推广适宜的技术在社区卫生服务中,推广适宜技术可以达到少花钱多办事的目的。如提倡母乳喂养和口服补液疗法，是降低儿童首位死因腹泻的良好途径，这种低廉宜行的办法可以有效地保护儿童健康,降低腹泻的发病率和死亡率。祖国医学的气功、针炙、推拿、食疗等都是低廉易行的保健方法。（三）提供综合服务

综合服务是少投入多产出的有效措施。在社区卫生服务中要坚持提供一揽子的综合服务,如提供儿童保健应包括生长监测,合理喂养的健康教育,以及母亲的计划生育咨询,妇女病普查等。这种服务既方便了群众,又节省了资源。

第28页/共78页四、可及性

包括经济、文化、地理等方面。要实事求是、因地制宜制订社区卫生服务的内容和方法。贫困地区儿童的主要死因为营养不良和传染病，经济发达地区则以交通事故和意外伤害为主。有些少数民族地区居民喜吃草药，有些民族医生善用药膳、药浴等。山区、丘陵、平原的社区卫生服务方法也不同，要使用当地适用的医学技术，分析可用性才能达到可及性。

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内地有些人赴沿海地区参观社区卫生服务，认为条件不如他们，经验上达不到。这种不从精神实质上学习别人经验，不结合民情社情，不研究本地社区特点的做法是不适合的。社区卫生服务城乡皆适用，只有内容、范围、方式方法上因地制宜，才能达到可接受性，做到可行性。第30页/共78页五、协同性

社区是个载体，很多部门都把工作深入到社区。工业、农业、交通、民政、教育、文化、体育、卫生、公安、环保、城管、物价、社保、工会、共青团、妇联、计划生育等工作都涉及社区。

根据社会大卫生的原则，组织部门间的大协作，则可产生１＋１>2效应。社区医生必须学习协同论和公共关系理论,把社区力量扭成一股绳，并按系统原则充分发挥分系统在卫生保健上的作用。把有关系统的目标整合到为人民健康服务的总目标上，贯彻协同论原则，学习珠海健康教育的经验“不是我的（资源），都是我的；我没有的（资源），我都有”，全社会形成合力，左右求援，你中有我，我中有你，互助互利，就可奏出社区卫生服务的交响乐章。

第31页/共78页六、发展性

改革是不断发展的动力，社区卫生服务可分为初、中、高级等几个发展阶段。开展此项工作是政府行为，但社区卫生服务的可持续发展主要靠自己的力量，在经费、技术和设备等方面，都应本着自力更生原则，通过扩大服务、优质服务来发展。经费上通过开源节流，动员社区企业、事业单位对此项公益性事业的大力扶助；同时，可扩大服务，除了从生理扩大到心理、治疗扩大到预防、技术扩大到社会服务外，还可以扩大慢性病服务的病种，、。

第32页/共78页第三节社区卫生服务机构管理

一、机构设置的原则（一）社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，社区卫生服务机构的建设须纳入社区发展规划和区域卫生规划，要与城镇医药卫生体制改革、城镇职工基本医疗保险制度改革紧密结合，并充分利用中医和西医卫生资源。（二）社区卫生服务机构属非营利性医疗机构，是为社区居民提供预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复等服务的综合性基层卫生服务机构。（三）设置社区卫生服务机构由地市级政府卫生行政部门审批。第33页/共78页（四）社区卫生服务机构以社区卫生服务中心为主体。社区卫生服务中心一般以街道办事处所辖范围设置，服务人口约3-5万人。对社区卫生服务中心难以方便覆盖的区域，以社区卫生服务站作为补充。社区卫生服务机构设置应充分利用社区资源，避免重复建设，鼓励现有基层医疗机构经过结构和功能双重改造成为社区卫生服务机构。（五）社区卫生服务机构业务用房、床位、基本设备、常用药品和急救药品应根据社区卫生服务的功能、居民需求配置；卫生人力应按适宜比例配置。（六）社区卫生服务机构的建设要坚持社区参与的原则。（七）社区卫生服务机构的设立、运行应引入竞争机制。（八）社区卫生服务中心的命名原则是：区名+所在街道名+识别名（可选）+社区卫生服务中心；社区卫生服务站的命名原则是：所在街道名+所在居民小区名+社区卫生服务站。第34页/共78页二、城市社区卫生服务中心设置指导标准

（一）基本功能

1．开展社区卫生状况调查，进行社区诊断，向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议及规划，对社区爱国卫生工作予以技术指导。

2．有针对性地开展慢性非传染性疾病、地方病与寄生虫病的健康指导、行为干预和筛查，以及高危人群监测和规范管理工作。

3．负责辖区内免疫接种和传染病预防与控制工作。

4．运用适宜的中西医及技术，开展一般常见病、多发病的诊疗。

5．提供急救服务。

6．提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。

7．提供会诊、转诊服务。第35页/共78页8．提供临终关怀服务。9．提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。10．提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务。11．提供康复服务。12．开展健康教育与健康促进工作。13．开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务。14．提供个人与家庭连续性的健康管理服务。15．负责辖区内社区卫生服务信息资料的收集、整理、统计、分析与上报。16．在社区建设中，协助社区管理部门不断拓展社区服务，繁荣社区文化，美化社区环境，共同营造健康向上、文明和谐的社区氛围。

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（二）基本设施

1．业务用房使用面积不应少于400平方米，布局合理，符合国家卫生学标准及体现无障碍设计要求。

2．根据社区卫生服务功能、居民需求、社区资源等可设置适宜种类与数量的床位。

3．具备开展社区预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复等工作的基本设备以及必要的通讯、信息、交通设备，具体内容由省级卫生行政部门规定。

4．常用药品和急救药品的配备按省级卫生行政部门及药品监督管理部门的有关规定执行。（三）科室设置设有开展全科诊疗、护理、康复、健康教育、免疫接种、妇幼保健和信息资料管理等工作的专门场所。第37页/共78页（四）人员配备

1．从事社区卫生服务的专业技术人员须具备法定执业资格。

2．根据功能、任务及服务人口需求，配备适宜类别、层次和数量的卫生技术人员。辖区人员每万人至少配备2名全科医师。在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下，暂由经过全科医师岗位培训合格、具有中级以上专业技术职称的临床执业医师承担。医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识培训。

3．待国家有关部门颁布社区卫生服务机构人员编制标准后，按有关规定执行。第38页/共78页（五）管理制度1．各类人员职业道德规范与行为准则。2．各类人员岗位责任制。3．各类人员培训、管理、考核与奖惩制度。4．社区预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复等各项技术服务工作规范。5．家庭卫生保健服务技术操作常规。6．服务差错及事故防范制度。7．会诊及双向转诊制度。8．医疗废弃物管理制度。9．财务、药品、设备管理制度。10．档案、信息资料管理制度。11．社区卫生服务质量管理与考核评价制度。12．社会民主监督制度。13．其它有关制度。第39页/共78页三、城市社区卫生服务站设置指导标准（一）基本功能

1．开展社区卫生状况调查，协助社区管理部门实施健康促进。

2．开展免疫接种、传染病的预防与控制工作。

3．开展一般常见病、多发病的诊疗以及诊断明确的慢性病的规范化管理工作。

4．提供院外急救服务。

5．提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。

6．提供双向转诊服务。

7．提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务。

第40页/共78页8．提供康复服务。9．开展健康教育与心理卫生咨询工作。10．提供计划生育咨询、宣传服务。11．提供个人与家庭的连续性健康管理服务。12．在社区建设中，协助社区管理部门不断拓展社区服务，繁荣社区文化，美化社区环境，共同营造健康向上、文明和谐的社区氛围。13．根据社区卫生服务功能和社区居民需求，提供其它适宜的基层卫生服务。第41页/共78页（二）基本设施业务用房使用面积不应少于60平方米，至少设诊断室、治疗室与预防保健室，有健康教育宣传栏等设施，符合国家卫生学标准及体现无障碍设计要求。（三）人员配备

1．从事社区卫生服务的专业技术人员须具备法定执业资格

2．根据功能、任务及服务人口需求，配备适宜类别、层次和数量的卫生技术人员。辖区人口每万人至少配备2名全科医师。在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下，暂由经过全科医学培训、具有中级专业技术职称的临床执业医师承担。医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识培训。

3．待国家有关部门颁布社区卫生服务机构人员编制标准后，按有关规定执行。（四）管理制度

参照《城市社区卫生服务中心设置指导标准》。

第42页/共78页第四节

社区卫生服务的基本工作内容

一、社区卫生服务“六位一体”的内容（一）社区健康教育和健康促进健康教育是社区卫生服务的灵魂，是初级卫生保健八项任务之首。其根本精神是从以疾病为中心的服务模式转变为以人的健康为中心、以人类发展为中心的服务模式，以提高人的素质为最终目标。

《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》指出：“健康教育是公民素质教育的重要内容，要十分重视健康教育，提高广大人民群众的健康知识和自我保健能力。”第43页/共78页

健康教育管理是通过有组织、有计划、有系统的社会教育活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危害因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。

健康教育贵在自我、重在自觉。靠信息传播和行为干预，使个体和群体树立自我保健意识和知识，具有兴健康之利、除健康之害的能力。此过程是知、信、行的教育过程。行为科学研究认为，此过程中知易，信难些，个体行为改变又难些，群体行为改变更难。第44页/共78页（二）社区预防社区预防包括两大部分，传染病和多发病的预防，卫生监督和管理。计划免疫的对象明确、人数清楚，科学性、计划性强，冷链运转，科学管理。如能认真执行计免程序，其免疫效果是明显的。如WHO公布，1980年全球儿童计免覆盖率仅20%，1990年增至80%，全球每年可减少300万儿童死于８种传染病。除做好计划免疫外，传染病预防工作要抓好卫生基本建设，如粪便污水处理，饮用水管理和食品卫生管理等。执行传染病报告制度、隔离检疫制度，以便消灭传染病。对消化道传染病，更应强调切断传播途径，除四害、消毒灭虫等。预防甲类传染病，要常抓不懈，切勿掉以轻心。对乙类、丙类传染病要防止漏报，特别是痢疾、伤寒、流感等社区医生常因为多见而忽视报告，影响防治措施的执行。

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社区预防的重要组成部分是协助卫生执法部门进行卫生监督、监测，防微杜渐。社区预防可以将问题消灭于萌芽状态。饮食行业的经常性卫生监督。社区公共场所的卫生监督。自来水的卫生监督。社区学校卫生的卫生监督。社区劳动卫生的卫生监督。

第46页/共78页（三）社区保健

社区妇幼保健包括两个方面，即妇女和儿童保健，妇女保健应围绕着生殖健康来进行，以保证母亲安全。生殖健康不仅是生殖过程没有疾病或生殖功能失调，还包括健康和谐的性心理，有责任的满意的性生活，不致得性传播疾病；包括有控制和调节的生育能力，不担心计划外生育；当然包括安全妊娠和分娩以确保婴儿健康和成长。影响生殖健康首先是社会经济因素，它影响政府的妇幼卫生政策和妇女营养、体质和保健服务水平；第二是妇女的文化程度和社会地位低。文化程度高的妇女生育孩子少，产后婴儿成活率高，高危年龄分娩少见，性病也少；第三是生育方式过多、过密、过早和不加节制使人口剧增。

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社区儿童保健内容很丰富。应及时掌握新生儿名字，建立档案进行系统管理，如出院后第二天开始进行访视，做健康咨询和营养指导等。学龄前儿童保健以安全教育、缺点矫治、预防接种和培养卫生行为为重点。

儿童保健服务不周造成中外儿童之间身心发育的差距，已引起社会的重视。造成这种差距与社区儿童保健制度没有很好落实有关。

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（四）社区医疗和慢性病防治社区医疗是社区卫生服务工作量最多的部分，但不是社区卫生服务的全部内容。社区医疗要有别于医院的专科，也不是内、外、妇、儿科的简单相加，社区医疗要体现全科医学系统性、整体性、连续性和综合性的特点。慢性病防治：据专家预测，到２０３０年我国城乡慢性病患病率为６５６．７５‰，为１９９３年的４．３倍，其中冠心病患病率１２５‰，糖尿病５４．２‰，脑血管病５６‰。发病原因当中，老龄因素占４２．６１％，而流行病学效应占５７．３％。前者为不可控制因素，后者为可控制因素。可控制因素中，主要减少住院率，否则到２０３０年卫生经费将占国内生产总值的１８％以上，经济上不能承受如果社区卫生保健工作做好，则预测卫生费用占国内生产总值８．８％，可见社区慢性病预防十分重要，其经济效益和社会效果巨大。第49页/共78页

（五）社区康复当今世界约有4．5～５亿残疾人，中国占６０００万。中国每４０秒出现一名残疾，一天增加２０００，一年增加８０万，国家人力损失，社会额外负担，家庭不幸，个人痛苦。社区康复是ＷＨＯ１９７６年提出的有效和经济的康复途径。ＷＨＯ认为：“社区康复是在社区内促进所有残疾人康复并享有均等机会和融入社会的一项战略”，“社区康复的实施有赖于残疾人自己及其家属所在社区，以及卫生、教育、劳动就业与社会服务等部门的共同努力”。我国８０年代已作社区康复试点。十多年来成绩明显，残疾人就业率达７０％，残疾儿童少年入学率达６０％。全国残疾调查显示，我国残疾人中农村比城市多，穷区比富区多，地方病流行区和计划生育差地区残疾人多，老年人残疾人多（占全国残疾人的３９.７２％）。

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社区康复的目标是：通过训练和给辅助用品，使残疾人生活自理，人际沟通，平等地享受入学和就业机会，使他们成为社会平等一员，融入社会，不受岐视、孤立和隔离。康复内容包括在社区卫生中心结合初级卫生保健进行预防工作，如儿童服防麻痹症糖丸。在社区进行残疾人普查、入户调查、分类、分析原因、制订计划。进行康复训练，由康复人员或医务人员在家或在康复中心进行生活自理、步行、家务、语言、心理训练等。还可进行教育康复，解决上学或参加特殊学习班等。还有职业康复，如就业咨询和辅导，安排就近单位工作。第51页/共78页（六）计划生育技术指导我国妇女经历长达２０年以上的计划生育期，此时期在落实计划生育措施方面有很多政策、知识、技能问题，都要耐心细微地进行计划生育的技术服务。计划生育技术一般分为节育技术、节育配套技术、优生技术和优育技术。社区卫生服务中计划生育技术指导管理的主要内容有以下几个方面：

1．向群众宣传避孕节育知识、优生优育知识和妇幼保健知识，开展遗传咨询，解答群众提出的有关问题。

2．准备结婚的未婚男女进行婚前检查，发现有不适于结婚的人，应向其说明情况。

3．为怀孕妇女进行产前检查，并给予饮食、用药、劳动等方面的指导。

4．向育龄夫妇施行上环、取环、输卵（精）管结扎，人工流产手术，坚持术后回访。第52页/共78页5．向育龄夫妇宣传讲解各种避孕药具的使用方法和适宜对象，帮助他们选择安全有效的避孕药具，并为他们发送上门。

6．育龄妇女进行计划外怀孕检查，如发现计划外怀孕者应及早采取补救措施。

7．为育龄妇女和幼儿进行健康体检。

8．为不孕症的夫妇提供治疗信息，或向上级医疗机构转诊。

9．对节育手术并发症、后遗症进行治疗。

10．绝经期、更年期的妇女出现很多生理、心理变化，要减少更年期综合症的影响，防止忧郁症、骨质疏松等。第53页/共78页二、城市社区卫生服务基本工作内容

（一）社区卫生诊断在街道办事处、居民委员会等社区管理部门组织领导以及卫生行政部门的指导下，了解社区居民健康状况，针对社区主要健康问题，制定和实施社区卫生工作计划。（二）健康教育

1．针对社区主要健康问题，明确社区健康教育的重点对象、主要内容及适宜方式。

2．开展面向群体和个人的健康教育，指导社区居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

3．配合开展免疫接种、预防性病艾滋病、无偿献血、生殖健康、禁毒及控烟等宣传、教育。第54页/共78页

（三）传染病、地方病、寄生虫病防治1．开展传染病、地方病及寄生虫病的社区防治。2．执行法定传染病登记与报告制度，并协助开展漏报调查3．配合有关部门对传染源予以隔离以及对疫源地进行消毒4．指导恢复期病人定期复查并随访。5．开展计划免疫等免疫接种工作。（四）慢性非传染性疾病防治1．开展健康指导、行为干预。2．开展重点慢性非传染性疾病的高危人群监测。3．对重点慢性非传染性疾病的患者实施规范化管理。4．对恢复期病人进行随访。（五）精神卫生1．开展精神卫生咨询、宣传与教育。2．早期发现精神疾患，根据需要及时转诊。3．配合开展康复期精神疾患的监护和社区康复。

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（六）妇女保健

1．围婚期保健：开展婚前卫生咨询与指导；进行婚前医学检查宣传；开展婚后卫生指导与生育咨询。

2．产前保健：了解孕妇的基本健康状况和生育状况；早孕初查并建册；开展孕妇及其家庭的保健指导。

3．产后保健：开展产后家庭访视，提供产后恢复、产后避孕、家庭生活调整等方面的指导。

4．更年期保健：提供有关生理和心理卫生知识的宣传、教育与咨询；指导更年期妇女合理就医、饮食、锻炼和用药

5．配合上级医疗保健机构开展妇科疾病的筛查。

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（七）儿童保健1．新生儿期保健：新生儿访视及护理指导；母乳喂养咨询及指导。2．婴幼儿期保健：早期教育；辅食添加及营养指导；成长发育评价。3．学龄前期保健：心理发育指导及咨询；生长发育监测；托幼机构卫生保健的指导。4．学龄期保健：与家长配合开展性启蒙教育和性心理咨询等。5．儿童各期常见病、多发病及意外伤害的预防指导。

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（八）老年保健1．了解社区老年人的基本情况和健康状况。2．指导老年人进行疾病预防和自我保健。3．指导意外伤害的预防、自救和他救。（九）社区医疗1．提供一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医疗服务。2．疑难病症的转诊。3．急危重病人的现场紧急救护及转诊。4．提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

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（十）社区康复

1．了解社区残疾人等功能障碍患者的基本情况和医疗康复需求。

2．以躯体运动功能、日常生活活动适应能力为重点，提供康复治疗和咨询。（十一）计划生育技术服务

1．在夫妻双方知情选择的前提下，指导夫妻双方避孕、节育。

2．提供避孕药具以及相关咨询。（十二）开展社区卫生服务信息的收集、整理、统计、分析与上报工作。（十三）根据居民需求、社区卫生服务功能和条件，提供其它适宜的基层卫生服务和相关服务。

第59页/共78页第五节

社区卫生服务的工作方法

一、开发领导，转变观念领导并非生来认识就比人高一筹，而是善于学习，能接受新生事物，富有开拓创新精神，故开发领导不是贬义而是褒义。各地设有很多开发区，工厂企业设开发部，也是为了引进新观念、新管理方式和工作方法。初级卫生保健工作的关键是开发领导层，社区卫生服务也一样。要求各级领导特别是社区领导自觉从传统观念中解放出来，树立下述观念：

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(一)为民造福，施“德政”观念健康是人人、时时、事事都需要，是载知识之车和道德之舟。特别是人民达到小康生活水平后，健康的需求就更加突出。社区领导应当审时度势，把为人民造福、保护和增进人民健康这件得民心的事，作为自身的职责，纳入竞争上岗的条件，列为政绩，义不容辞。像深圳市的市长、区长、镇长把社区卫生服务列入为民办实事之一，作为“民心工程”。同时列入社区精神文明建设规划，与国民经济发展规划相协调。第61页/共78页(二)卫生与社会经济发展双向作用观念健康不但可使个人财富增加，而且可使社会财富增加。以经济建设为中心，以社会发展为重点，以人的发展为根本，是国际发展的宝贵经验。民强促国富，国富保民强，相互促进，已被历史和当代各国经验所证明，成为各国领导者的共识。社区领导应“两手都要硬”，把两个文明建设抓好。

（三）“三维”健康观和社会大卫生观念传统观念片面地认为医药卫生工作只是看病吃药。现代健康观认为健康包括生物、心理和社会三个维度，从个体转向群体，从治疗扩展到预防，从生理扩大到心理，从被动转向主动医学，是科技和社会进步的表现，摒弃陋习先要摒弃旧观念，动员社会各方力量，为了“人人享有卫生保健”的社会目标而协同努力。第62页/共78页

二、社区动员，重在参与社区动员是人民群众广泛参与，依靠自己的力量，实现特定的社会发展目标的群众运动，此目标真正反映人民需求，社会各阶层参与，则人力、财力和物力有保障，社区动员得以实现。我国是社区动员做得很好的国家。社区动员的意义在于：促进观念转变，把健康作为人的基本权益。社区、家庭和个人均应尽义务；切实体现健康与社会经济的双向性作用；调动社区一切可用的资源，达到人人参与，使社区卫生活动收到事半功倍的效果。社区动员常被忽视的是卫生专业人员。广大医务人员无不生活在人民群众当中，他们的言行时刻地影响群众。因此在培训项目中要把医务人员的培训列入计划之内。不要以为医务人员会自动讲卫生，医生边看病边吸烟对群众影响很坏。反之，如果医务人员都参与健康教育则如虎添翼，大医院的医务人员认识到自己对社区健康负有责任，则可帮助社区医生发现问题，提出建议，并监督执行计划。

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社区动员的成功取决于社区医生与动员对象之间建立良好的人际关系。人们信赖和喜欢医生，与医生一起感到亲切愉快，就使医生处于有利的地位。为此，不论对象是谁，信仰是什么，从那里来都会倾听他们的意见和期望，鼓励他们发挥潜力。当人们认识到社区医生的工作是为人民，为社区时，则取得巨大的信任的力量，“诚之所至，金石为开”。为此，医生须学会人际交流技巧，传播艺术，公关技能。良好的人际关系是一个连续性过程，应当与社区居民同甘共苦，守望相助，富有人情味

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三、多方集资，经济补偿社区作为最基层的政权单位，应把社区卫生中心（站）的建设纳入规划，其启动资金应有保证，上海、天津等地的社区卫生中心（站），启动和房屋费用由社区解决，并按人口数给社区卫生服务站一定的维持经费，深圳市政府财政明确每个居民一年补贴１０元，上海市确定每个居民一年补贴８元，天津市规定每人每年补助１．５～２元。当然，社区卫生服务也不可能国家包办，要动员社区有关企事业单位和人民团体等给与资助。根据经验，社区医生与居民订立保健合同。居民按情况投入一定的资金用于保健工作是必要的。如同社区绿化，社区清扫、垃圾清除、治安保卫等与居民切身利益息息相关。

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必须指出：在扩大卫生服务中，社区医护人员必须更新观念，学新知识，会新技能，不能吃老本，用传统知识服务。如有些医务人员不会早期发现各种癌病的新技术，只会治疗癌病；有些医务人员不懂早期高血压的非药物治疗的知识，只会开处方给药物；有些医务人员不掌握心理咨询要领，只会医身，不会医心。在社会主义市场经济环境下，竞争需有本事，服务作为一种特殊商品，要在市场占有一席之地，必须有服务的价值和本领，单凭老本不可能取得应有的补偿。了解居民卫生需求，提供与小康水平相适应的卫生服务，才能取得应有的补偿，才符合按劳付酬的原则。第66页/共78页

必须指出：在扩大卫生服务中，社区医护人员必须更新观念，学新知识，会新技能，不能吃老本，用传统知识服务。如有些医务人员不会早期发现各种癌病的新技术，只会治疗癌病；有些医务人员不懂早期高血压的非药物治疗的知识，只会开处方给药物；有些医务人员不掌握心理咨询要领，只会医身，不会医心。在社会主义市场经济环境下，竞争需有本事，服务作为一种特殊商品，要在市场占有一席之地，必须有服务的价值和本领，单凭老本不可能取得应有的补偿。了解居民卫生需求，提供与小康水平相适应的卫生服务，才能取得应有的补偿，才符合按劳付酬的原则。第67页/共78页

四、掌握信息，社区诊断社区诊断是参照临床诊断思维，对社区人群的需要和需求进行调查研究，掌握有关信息，分析社区健康问题产生的原因，了解社区解决问题的资源，提供适应社区需要与需求的资料，作为社区卫生计划的依据。它主要采用统计学、流行病学、社会医学和卫生经济学等方法。故社区诊断的地位和过程是：社区诊断卫生计划实施计划监测评价改进提高再诊断可见社区诊断的目的是：了解社区人群健康的需要与需求；发现社区存在的健康问题和原因；根据社区资源确定优先解决项目；为项目评价提供资源，以便进一步提高，使卫生工作不断循环。社区诊断的步骤有四：确定需要的信息；收集信息；分析信息；作出诊断。第68页/共78页

五、制订计划，优选重点社区计划是通过科学预测，针对社区存在的健康问题和社区卫生资源的条件，对未来社区卫生服务工作作出有系统的决定。它使未知变可知，不佳变最佳任何计划都要有依据，一是立法依据；二是工作方针政策；三是行政机关的决定、发展纲要等。一般需要制订目标，根据目标，结合社区实际，动员社区群众参与、多部门协作，有步骤地实现计划。社区资源总是有限的，计划必须优选重点，重点应放在高危人群和高危环境方面。计划要求有综合性，体现社会公平。社区卫生服务计划应当吸收社区领导、居民代表、群众团体代表、医务人员和有关专业部门（如环保、交通、物价、城建等）代表参加，集思广益，同心协力实现计划。第69页/共78页

六、监督指导，监测评价按照管理学理论，监督指导，监测评价属于控制职能范围，其目的是防止偏离目标，使工作按既定计划方向顺利前进。监督指导，监测评价应管理全过程，即在计划开始时控制计划的可行性，执行计划中控制各种可能产生的偏差，还对执行结果评价是否达到预期目标，如发现问题，可作适当的调整。监督是一个积极的、支持性的过程，不能认为是挑毛病，它也可能激发社区卫生人员和其他有关人员的积极性，而且有助于规范服务和提高资源利用率。监测是动态的观察，注重活动过程；评价指对特定的活动或重大项目，注重目标的评价。监测不是报流水账，评价也不是指批评。两者目的为了改进工作。评价围绕目标，监测则注重活动，监测评价与社区诊断方法相似，但作用不同，前者看是否达标，后者则为了制订计划。第70页/共78页

七、保险到位，双向转诊要使社区卫生服务有序，提高服务质量和效果，其两根支柱是医疗保险制和双向转诊制度。城市职工基本医疗保险和农民合作医疗制度，是我国社会保障的重要组成部分，是社会的稳定器。它解除城乡居民病伤之忧，使人们获得基本医疗服务。社区卫生服务纳入社会医疗保险，８０％左右的“社区病”在社区卫生服务中解决，方便群众，节约资源，温馨服务，质量保证，已被证明在城市行之有效。

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居民凭个人账户卡看病。如果遇到疑难病例，社区全科医生可转诊到条件较好的上级医院作进一步诊断，上级医院医生凭社区转诊单认真检查诊断，明确诊断后转回社区处理。

建立双向转诊制度要求社区医生本着实事求是精神，不随便转诊，也不随便截留病人在社区，应以病人利益为主。总之，职工基本医疗保险和农村合作医疗如能普及，双向转诊制度的健全和规范，可使社区卫生服务走上正轨，步入良性循环。

第72页/共78页案例

满怀爱民之心竭诚为民服务M市社区卫生服务是从1996年启动的。市卫生局按照中央关于卫生体制改革发展的决定，在卫生部，省、市党政机关领导下，有关厅局配合下，深怀爱民、为民、健民理念，围绕群众基本卫生需求，转变服务观念，优化资源配置，创新服务方式，拓宽服务领域，实现医院、社区、家庭“三联动”，全科、全程、全天候地为群众特别是下岗职工、孤寡残疾、特困户服务，取得了明显效果。第73页/共78页1、社区卫生服务网络覆盖全市。卫生局根据市社区发展规划和市场需求，在不增设机构、不增加编制、不增加国家投入的前提下，以家庭为基本单位，以居民健康为中心，大胆改革医疗体制，重组卫生资源。在强化高层次、综合性医院功能的同时，充分利用一、二级医院现有卫生资源，在全市4