卫生生支付专题知识培训课件

卫生生支付专题知识

主要内容一、卫生支付制度二、支付方式三、供方支付方式2卫生生支付专题知识支付方式的概念，支付方式的作用；了解支付制度的分类，供方支付的主要方式，支付方式的发展趋势；卫生支付制度的概念，按服务项目付费、总额预付、按病种付费方式的相关知识。熟悉

掌握

了解学习目标3卫生生支付专题知识卫生支付必须考虑以下问题：谁来支付?——支付主体支付什么？——支付内容与项目按什么标准支付？——支付水平以什么方式支付？——支付方式支付给谁?——支付对象4卫生生支付专题知识一、卫生支付制度——概念▲卫生支付制度概念支付制度是指为了规范卫生服务购买方（政府、医疗保险机构和病人）与卫生服务提供方以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。5卫生生支付专题知识

▲按支付对象不同分类供方支付制度：卫生服务支付方对卫生服务提供方在提供服务过程中消耗的资源进行补偿时所共同遵守的一系列行为准则。需方支付制度：卫生服务支付方对卫生服务需方，在接受卫生服务过程中所支付的费用给予经济补偿时所共同遵守的一系列行为准则。一、卫生支付制度——分类6卫生生支付专题知识

二、支付方式——含义

广义：是指卫生服务支付方式，即卫生服务购买方，将费用支付给卫生服务提供方的方式。

购买方：政府、保险机构、患者

提供方：医院、门诊部、医师支付方式：是支付制度中的一个重要组成部分。支付制度的核心作用就是通过支付方式所产生的直接或间接激励效应，改变供方和需方的行为。7卫生生支付专题知识二、支付方式——含义次广义：指卫生服务支付方对规定的消耗进行补偿的途径和方法，包括对卫生服务提供方的补偿，也包括对覆盖人群（需方）的补偿。狭义：供方支付方式，是指卫生服务支付方（缩小为保险机构）对卫生服务提供方提供按规定服务所产生的消耗进行补偿的途径和方法。8卫生生支付专题知识二、支付方式——重点关注

我们需要重点关注的，是狭义的支付方式，特别是医疗保险机构，对定点医疗机构的付费方式（结算方式）。支付方式的核心：支付水平是否合理对医疗服务提供者产生何种激励产生何种结果(费用控制、服务利用、服务质量等)谁承担经济风险9卫生生支付专题知识

二、支付方式——作用资源配置

支付方式直接影响卫生服务的供给行为，并对费用的控制、资源配置、卫生服务的质量，以及卫生服务过程中的效率和公平产生导向或制约作用。经济补偿费用控制行为调节▲支付方式的功能（作用）10卫生生支付专题知识适当的支付方式：在医、患、保三方形成利益约束机制

控制医疗保险基金的流量

保障医疗保险基金平稳运行调节医疗服务供方和需方的行为，不同的支付方式带来不同的激励机制，产生不同的结果二、支付方式——作用11卫生生支付专题知识二、支付方式——发展趋势由单一支付模式发展为混合支付模式由分散式支付发展为集中统一支付由后付制发展为预付制由全额支付发展为共付制按病种付费(DRGs)将成为未来支付方式改革的重点领域12卫生生支付专题知识预付制：

分项预算按服务单元付费总额预付费按人头付费按床日付费按病种付费(DRGs)按绩效付费后付制：

按服务项目付费三、供方支付方式13卫生生支付专题知识

最传统、运用最广的支付方式患者接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用，然后由保险机构付费。费用支付额取决于服务项目的价格和实际服务量（实报实销）典型的后付制

三、供方支付方式—按服务项目付费（FFS）14卫生生支付专题知识优点：患者选择性强，收入与服务量挂钩，有利于调动供方积极性医疗质量一般能有较好保证操作简单

三、供方支付方式—按服务项目付费（FFS）15卫生生支付专题知识缺点：只能事后监督，容易发生供方诱导需求（过度检查、用药、延长住院、高新技术过度使用等），帐单审核、检查、监督的工作量大繁琐，管理成本高总之，不利于医疗费用控制

三、供方支付方式—按服务项目付费（FFS）16卫生生支付专题知识图解：支付方式如何影响医疗服务供方行为——按服务项目付费的弊端（目前我国大多采用的“实报实销”型的、按服务项目付费的付费制度，类似于“医院点菜，医保买单”）17卫生生支付专题知识请客吃饭：主人、客人、餐厅老板谁点菜？谁买单？目标：让客人吃饱，吃好尽可能省钱医疗保险：医保机构：主人参保患者：客人医院：餐厅医保基金：买单付费人目标：让患者治好病尽可能省钱医保好比请客吃饭，如何请客有学问18卫生生支付专题知识后付制（按服务项目付费）：

“医院点菜，医保买单”医院（餐厅）：尽可能点贵的菜（还不一定是好菜），多点菜患者（客人）：对餐厅安排的菜单，没有多少选择权（不吃也得吃，吃不完打包）医保基金（买单人）：由于事先没有约定，只能全额买单（否则就是赖帐）医保好比请客吃饭，如何结算很重要19卫生生支付专题知识“医院点菜，医保买单”（按服务项目付费的后付制）要不得医保（请客者）：不能再当冤大头。我请客，你点菜，长此以往吃不消。参保患者（客人）：这样“赴宴”很别扭，赔了人情还赔钱。医院（餐厅老板）：钱要赚，要有度。人家请客的也不容易。得改改规则…21卫生生支付专题知识支付方式改革：转向预付制

“请客”之前先约定（医保和医院）：①客人还由你接待；②客人要吃饱，尽量吃好；③我就这么点钱，但不会让你吃亏（吃亏你也不干）；④如何结帐要约定（多点了菜，点了不该点的菜，你负责）。怎么办：客还得请，但该坐下来谈谈了按病种付费？按床日付费？总额预付制？按人头付费？

…..22卫生生支付专题知识三、供方支付方式—总额预付制总额预付制（总额预算制）：由政府或医保机构与医疗服务供方协商，确定供方一年的年度总额预算。年度预算额度一旦确定,供方的收入不能随服务量的增长而增长。

在这种支付制度下，费用风险完全由供方（医疗机构）承担。23卫生生支付专题知识三、供方支付方式—总额预付制

确定某一医疗机构年度预算需考虑的主要因素：医院等级医院规模服务质量服务人口密度与人群健康状况医院设备与设施情况医院上年度预算执行情况

……（预算一般每年调整一次）24卫生生支付专题知识三、供方支付方式—总额预付制

年度预算额测定方法1.总量测算法

年度预算额=往年实际总费用×实际补偿比率×变化系数2.人头测算法

年度预算额=预期被保险人数×人均费用×实际补偿比率×变化系数3.服务量测算法

年度预算额=某一人群预测总住院次数×次均费用×实际补偿比率×变化系数25卫生生支付专题知识三、供方支付方式—总额预付制优点：费用控制效果最好的方法之一。医院的预付总额一旦确定，医院的收入就不会随着服务量的增加而增加，能够宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本，维持医疗保险基金收支平衡费用结算简单医疗服务供方成为医疗费用支出的控制者，费用风险意识增强26卫生生支付专题知识三、供方支付方式—总额预付制缺点：

测算和合理确定预算总额难度较大预算标准过高，可能导致医疗费用不合理增长预算标准过低，影响医院和被保险人的经济利益供方出于自身经济利益，不合理减少医疗服务供给抑制需方合理医疗服务需求，服务质量与效率下降影响供方积极性，阻碍医院医疗技术的更新和发展27卫生生支付专题知识总额控制（预付）的应用医疗机构总额预付（弹性结算，上海经验）在费用审核的基础上，超额分担，节约共享。地区总额控制（“点数法”结算，淮安经验）事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准。28卫生生支付专题知识

又称按疾病诊断分类、按疾病相关组（DiagnosisRelatedGroups）定额预付费（DRGs）。根据国际疾病诊断分类（ICD-9）标准，将住院患者的疾病诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，通过临床路径测算出每个组各个分类级别的医疗费用标准，按标准对某组某级疾病进行定额费用支付按病种付费方法，最先于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊断组构成。

三、供方支付方式—按病种付费（DRGs）29卫生生支付专题知识

实质：疾病诊断、治疗标准化费用支付按每位病人所属的疾病分类和等级定额预付医院的收入与每个病种及诊断、治疗分类有关（即归入哪一类、哪一组），而与治疗过程中发生的实际费用无关。实践：美国、英国、法国、德国、澳大利亚等国家应用较多

三、供方支付方式—按病种付费（DRGs）30卫生生支付专题知识

优点：有利于缩短住院天数有利于激励医院节约成本有利于减少诱导性消费有利于兼顾质量与费用控制

三、供方支付方式—按病种付费（DRGs）31卫生生支付专题知识缺点：偿付标准的制定比较困难可能影响医疗服务质量，推诿重病人在诊断界限不清的情况下，仍然存在医院为获取更多收入，人为使诊断升级的可能存在医院让病人多次出院再住院，以增加住院次数的可能

三、供方支付方式—按病种付费（DRGs）32卫生生支付专题知识

我国尚不具备大规模推广DRG的技术条件部分地区推行单病种定额付费的实践北京：10种单病种付费（阑尾炎、白内障、胆结石，….）陕西：新农合单病种付费实践只针对少数病种，没有实现病种全覆盖，还不是真正意义上的DRG

江西省一些县市也试行了单病种定额付费

三、供方支付方式—按病种付费（DRGs）33卫生生支付专题知识

单病种定额付费

即规定该病种，不论医院实际发生的费用多少，医保按一个定额标准支付费用，操作简便在这种方式下，医院实现自身利益最大化的手段，是减少医疗服务成本的支出在这种方式下，有可能出现降低医疗服务质量，推诿重病人的情况对于住院患者而言，即使实际费用再低，都要按单病种定额费用标准支付（自付部分费用），不尽合理34卫生生支付专题知识

单病种限额付费

即规定该病种每人次住院费用支付的上限，超过限额不予支付，低于限额按实际费用额支付。在这种方式下，医院实现利益最大化的手段，是尽可能使每人次住院费用接近单病种费用的支付上限在可以减少支出的情况下，由于利益的驱动也可能不减少支出这样，对于住院患者而言，可能增加其医疗费用的支出

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改进：定额与限额支付相结合“患者按限额内实际费用支付，医保按定额支付”实际住院费用低于单病种费用支付标准的情况下患者：按实际住院费