2012年肛肠科优势病种中医诊疗方案

2012年肛肠科优势病种诊疗方案痔的诊疗方案痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。一、诊断（一）诊断依据：症状间歇性便血排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。脱垂便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。肛门疼痛有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。体征肛门视诊需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。直肠指检对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。痔的分类根据痔的所在部位不同分为三类。1、内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。2、外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。3、混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。（二）中医证侯分类(1)风伤肠络证侯：便血色鲜红，滴出或喷射状，量较多，肛门瘙痒，口燥咽干，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。(2)湿热下注证侯：便血色鲜红，痔核脱出肛门外或肿痛糜烂，有渗液，肛门灼热、潮湿，或伴大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。(3)气滞血瘀证侯：内痔脱出嵌顿，表面紫暗糜烂，疼痛剧烈，肛门紧缩，大便密结、小便不通，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或黄，脉涩或弦。(4)脾虚下陷证侯：痔核脱出，不能回纳，肛门坠胀，气短神疲，面色无华，排便乏力，纳呆，舌质淡，苔白，脉细弱。鉴别诊断以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别钩肠痔便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。锁肛痔大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平，质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样，表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。悬珠痔便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别脱肛脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。常见并发症包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治疗（一）一般治疗保持大便通畅增加纤维素性食物，多饮水避免劳累，保证充足的睡眠。中医治疗分证论治风伤肠络证治法：清热凉血疏风。代表方剂：凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。常用药物：槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。湿热下注治法：清热渗湿止血。代表方剂：止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。常用药物：黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。气滞血瘀治法：活血祛瘀、行气止痛。代表方剂：血府逐淤汤、红花桃仁汤。常用药物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。脾虚气陷治法：补气升陷。代表方剂：补中益气汤。常用药物：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。中成药（1）痔炎消冲剂每日3次，每次1包，冲服，适用于湿热下注证或风伤肠络证。（2）补中益气丸每日3次，每次10克，内服，适用于脾虚气陷证。3、其他疗法（1）熏洗法：常用方剂：苦参汤，用药液适量先熏肛门，待药液温度适中后，再坐浴泡患处，每日1~2次，每次15分钟。（2）外敷法：痔瘘消炎膏，马应龙麝香痔疮膏。用药膏或药散直接敷布患处，每日1~2次。（3）塞药法：马应龙麝香痔疮栓纳入肛内，每日1~2次。（三）手术治疗1、手术指征症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。2、术前处理术前检查血、尿常规，凝血四项、两对半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X线透视或照片。（2）普鲁卡因皮试（3）术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。（4）肛周皮肤剃毛，清洁肛门。（5）必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。3、体位侧卧位或截石位。4、麻醉可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。5、手术方式内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。外痔：多采用剥扎术。混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。6、术后处理（1）术后每日或每次大便后用苦参洗剂熏洗坐浴。（2）每日中药换药1至2次7、术后并发症的处理（1）肛门疼痛可选用曲马多片100mg口服或局部用湿润烧伤膏。（2）尿潴留术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。可利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。针灸选中极、关元、气海、足三里刺激或艾灸。经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可导尿。（3）排便障碍药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如麻润肠丸，一清胶囊等。灌肠疗法：可用生理盐水500ml或开塞露2~3只灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内德粪块。（4）肛缘水肿用中药清肛消痔洗剂熏洗，痔疮消炎膏外敷（5）肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。（四）、护理：辩证施护（1）实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型。病室室温宜偏凉，宜卧床休息，避免劳倦。饮食以清淡易消化食品为主，避免辛辣刺激性食品，口服中药宜偏凉。（2）虚证：脾虚气陷病室宜保温，空气宜流通，保持乐观向上情趣，饮食予以甘温补气食品。（五）、难点分析1、环状内痔、混合痔由于各痔核间分界不显，在结扎时两痔核间必须保留粘膜至少1.0厘米，各痔核在不同一水平，以免术后肛门狭窄。2、环状外痔切除时，不能将肛缘所有皮肤切掉，这样创面较大不利于愈合，且容易肛门狭窄，解决办法是在切除外痔时，将明显痔核切掉形成V字形切口，两痔核间保留正常皮肤1.0厘米。再将痔核皮肤沿肛缘弧形剪开，剔除皮下静脉丛，切除多余皮肤，将创缘用“0”号丝线对边缝合，7天拆线。三、疗效标准1、治愈：手术结扎线脱落，患者无发热，创面无渗处，无水肿，肛门无狭窄，肛门功能正常。2、好转：便后无肿物外突、疼痛，无便后出血。3、未愈：便后肿物嵌钝肛门，疼痛，时有便后出血。单病种控制指标力争达到以下标准：出入院诊断符合率：100%手术前后诊断符合率：100%临床与病理诊断符合率：100%治愈率：99%好转率：1%未愈率：0死亡率：0中医治疗率：95%抗生素使用率：50%肛瘘的诊疗规范肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“肛瘘”或“肛漏”。一、诊断（一）诊断依据1、症状（1）有肛门直肠周围脓肿病史。（2）具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。2、体征肛旁有一个或多个瘘口于肛管相通。肛门周围有外口与瘘道直通，或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。3、肛瘘分类（1）按病原分类化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。结核性肛瘘：由结核菌引起。（2）按病变程度分类单纯性肛瘘低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以上。高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。复杂性肛瘘低位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有2个以上外口或内口。高位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以上，且有2个以上外口或内口。马蹄形肛瘘：瘘管环形，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。（二）中医证侯分类(1)、湿热下注证侯：肛周瘘口经常溢脓，脓质粘稠，色黄或白，局部红肿热痛明显，纳呆少食，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红，苔黄，脉弦或滑。(2)、正虚邪恋证侯：肛周瘘口经常流脓，脓液质地稀薄，肛门隐隐作痛，瘘口时溃时合，神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。(3)、阴液亏虚证侯：肛周外瘘口凹陷，瘘口周围皮肤颜色晦暗，脓液清稀，炒热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红苔少或无苔，脉细数。（三）鉴别诊断1、蝼蛄疖瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。2、肛周疖和疖疮初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸证便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与肛门相通。3、骶尾部脓肿是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期20~30岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距肛缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指检时可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前肛门后方深入，深者可达10cm。病理检查可确诊。锁肛痔肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。常见并发症包括肛瘘并发感染等。二、治疗（一）一般治疗要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。（二）中医治疗1、分证论治（1）湿热下注治法：清热利湿。代表方剂：二妙丸、萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。常用药物：黄柏、苍术、金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、龙胆草、栀子、车前子、白术、茵陈等。（2）正虚邪恋治法：扶正祛邪。代表方剂：十全大补汤、托里消毒饮。常用药物：黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川穹、党参、白术、茯苓、白芍、熟地黄、甘草。（3）阴液亏虚治法：养阴清热。基本方剂：青蒿鳖甲汤加减常用药物：青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮。2、中成药（1）痔炎消冲剂每次1包，每日3次（2）金黄膏外敷（三）手术疗法1、适应症凡确诊为肛瘘而无手术禁忌症者。2、禁忌症（1）伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。（2）妊娠头3个月及临产期孕妇。3、术前准备（1）实验室和理化检查：血、尿、大便常规、血型、凝血功能、空腹血糖、梅毒、艾滋病、两对半、丙肝、心电图、胸部X光线透视或照片。（2）普鲁卡因皮试（3）肠道准备：术前晚口服轻泻剂（麻仁润肠丸），术前2小时用开塞露40ml塞肛通便，或1000ml生理盐水灌肠。（4）肛周皮肤剃毛及清洁肛门。（5）选择椎管内麻醉者，术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。4、体位可用侧卧位和截石位。5、麻醉首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。6、手术方式可选用肛瘘切开（切除术）、肛瘘切开挂术等手术方式7、术后处理（1）术后一般处理每日或每次大便后用中药熏洗坐浴，肛门局部每日换药1~2次。（2）术后并发症的处理肛门疼痛、止痛，尿潴留、排尿困难给予导尿。（四）、难点分析肛瘘内口的定位，是手术成功与失败的关键，如何正确找到内口，简单介绍几种方法：1、触摸法，适用于低位肛瘘。从外口开始向肛缘检查，轻摸可触摸到明显索条状瘘管，说明瘘管较浅；重压才能感觉到索条状物或不明显，表示瘘管较深。将食指循瘘管伸入肛门触摸内口，如在齿线触到硬结或凹陷，应疑是内口。初步确定内口后，再从内口向直肠粘膜触摸，按压管道是否有脓液从外口溢出。2、探针检查，适用于单纯肛瘘。将探针自外口探入，另一食指伸入肛门接触探针头部，确定内口位置。3、索罗门定律，可帮助寻找瘘管内口，具体方法是：经肛门中部划一横线，如外口在横线以前，离肛门缘不超过5cm，其内口在肛门齿线上与外口相呼应；如外口超过5cm或外口在横线之后，这些瘘管多数是弯曲的，内口常