剖宫产患者围麻醉期循环管理

剖宫产患者围麻醉期循环管理第1页/共48页纲要麻醉药是打破产妇麻醉循环稳定关键要素目前保障循环稳定的管理策略及存在的困惑保障循环稳定的最优策略：α1激动剂+适量容量甲氧明临床应用典型病例及个人体会第2页/共48页麻醉药是打破产妇麻醉循环稳定关键要素第3页/共48页思考：导致循环不稳的关键因素？孕妇手术前有仰卧位(如深睡眠状态)，但循环基本稳定，也未发生明显低血压？产妇麻醉手术时，循环波动大？尤其易发仰卧位综合征？1.麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张2.仰卧时子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，心输出量减少3.子宫周围肌肉组织松弛，加重对下腔静脉的压迫√第4页/共48页麻醉药打破产妇麻醉循环稳定麻醉药是打破循环稳定的关键要素麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降[1]Jeon等认为，产妇在实施麻醉前，交感神经兴奋性强于非产妇，在腰麻下行剖宫产交感神经易遭受更大程度的阻滞，因而血压下降幅度大于非产妇[2]基于对不同体位在防治产妇低血压或仰卧综合征中作用的大样本研究，产妇以交感神经阻滞及其所导致周围血管扩张，SVR下降，但并不常伴有前负荷与CO下降为主导机制[2]1.Cooper

DW.curr

opin

Anesthesiol.2012;25(3):300-8.2.1.JeonYT,etall.AnesthAnalg.2010;111(3):712-5.第5页/共48页麻醉药打破产妇循环平衡麻醉降低了椎管内&全身麻醉产妇的交感神经张力，损害了机体的血压代偿反应，从而增加了仰卧位时低血压的风险因此，即使孕妇在仰卧位时没有低血压症状，其子宫和胎盘的血流也可能出现实质性的降低就算身体健康的足月产妇，长时间的母体低血压也可以显著降低子宫血流，从而导致胎儿进行性酸中毒米勒麻醉学第八版---第77章产科麻醉第6页/共48页麻醉药扩张血管导致子宫血流减少全身麻醉或椎管内麻醉，交感神经阻滞和外周循环阻力降低等导致母体低血压，使子宫灌注压降低，血流减少子宫血流的自我调节能力很低，血管床基本上都处于完全扩张状态只要避免椎管内阻滞时的母体低血压，椎管内阻滞本身不影响子宫的血流无论是椎管内麻醉还是全身麻醉都应该及时纠正母体的低血压，保障循环稳定米勒麻醉学第八版---第77章产科麻醉第7页/共48页目前保障产妇麻醉循环稳定管理策略及存在的困惑第8页/共48页目前临床保障循环稳定管理策略容量术前预负荷：晶体、胶体、晶胶联合术中临时补充：晶体、胶体、晶胶联合血管活性药术中临时补救性使用：麻黄碱、甲氧明摆放手术体位补充血容量被动纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量不能完全解决循环不稳(尤其是低血压)问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等容量预注容量补充

血管活性药补充第9页/共48页妊娠期心血管系统改变心血管系统变化贯穿整个孕期，包括血容量和心输出量增加、血管阻力下降及仰卧位低血压米勒麻醉学第八版第77章产科麻醉第10页/共48页关于容量补充的思考第11页/共48页容量可能存在的困惑单一补充容量措施不能完全保障循环稳定补充容量对预防低血压不能完全有效，还需预防性加用血管收缩药[1]容量负荷术后肺水肿发生率高达7.6%[2]引起心功能不全或外周组织、细胞水肿[3]胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，对有心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加，如心力衰竭，肺水肿等羟乙基淀粉增加肾脏损伤和死亡率风险[4]1.MercierFJ.CurrOpinAnaesthesiol.2012;25(3):286-91.2.ArieffAI.Chest1999,115:1371~7.3.麻醉手术期间液体专家共识,中华医学会麻醉学分会,20144.NEJM：Hydroxyethylstarchorsalineforfluidresuscitationinintensivecare第12页/共48页高风险手术下患者血流动力学监测与管理:

一项中国麻醉医师调查Hemodynamicmonitoringandmanagementofpatientsundergoinghigh-risksurgery:asurveyamongChineseanesthesiologistsTheJournalofBiomedicalResearch,2014,28(5):376-382血流动力学监测和优化改善高风险手术患者术后的转归然而，中国麻醉医师血流动力学管理实践在很大程度上还是未知本研究试图评估当前在中国的高风险手术患者术中血流动力学管理实践265家医院在手术室工作麻醉医师，涵盖中国28个省份研究背景第13页/共48页容量判断“四大金刚”临床经验BPCVP尿量第14页/共48页数据显示：监测收缩压变异(SPV)和脉压变异度（PPV，>13%提示容量不足）不到2%监测每搏量变异度（SVV，>13%提示容量不足）仅2.9%监控混合静脉饱和度（SVO2)仅10.5%第15页/共48页实际工作中的挑战绝大多数麻醉医生仍然以传统的血流动力学监控和临床经验进行工作不缺乏标准化的液体管理方案，缺乏相应的学习力、执行力和质控不缺乏仪器设备，但耗材贵，成本高，现实世界中无法实现第16页/共48页BritishJournalofAnaesthesia112(5):835–41(2014)术前禁食水并不影响病人血流动力学状态：一项超声心动图的研究Preoperativefastingdoesnotaffecthaemodynamicstatus:aprospective,non-inferiority,echocardiographystudy麻醉前的术前禁食的目的是防止患者出现误吸及门德尔森综合症一般认为术前禁食会引起脱水和血容量不足，因此，在麻醉早期通常通常对患者进行输液以防止诱导后低血压（post-inductionhypotension.）

缺少大样本流行病学资料证实上述容量治疗方式效果，提示……研究背景第17页/共48页此研究整体设计图：入院时（第0天在17：00和20:00之间），患者进行第一次超声心动图和PLR测试。第1天在术前禁食后麻醉前重复上述操作（在07:00至08:00之间）超声心动图超声心动图术前禁食第18页/共48页动脉血压、心率与超声心动图各指标变化(n=98)第19页/共48页结论本研究显示术前禁食8小时未改变未进行肠道准备的ASAI–III级成年患者的TTE（经胸腔心回波描记术）动态及静态前负荷指数表明术前禁食不会导致血容量不足第20页/共48页容量VS血管收缩药：机制不同，目的迥异容量目的：被动稳定循环补充禁食水导致的生理性失水补充麻醉导致血管扩张引起的相对血容量不足，维持足够的组织灌注补充术中失血失液血管收缩药目的：主动稳固循环针对主因，解决麻醉药阻滞交感神经，引起动、静脉血管扩张导致的相对血容量不足麻醉手术期间液体专家共识，中华医学会麻醉学分会2014第21页/共48页α1激动剂适量容量保障循环稳定的最优策略+第22页/共48页α1激动剂针对主因起效α1激动剂针对血管扩张导致循环不稳主因起效单纯收缩动、静脉血管，增加外周循环阻力对抗由于麻醉药扩张阻力血管和容量血管，而导致的部分

有效循环血容量不足的问题不增快心率，不增加心肌氧耗早期血管干预势在必行第23页/共48页保障循环稳定最优策略：

α1激动剂+容量多个措施的联合使用可取长补短，是保障循环稳定最优策略！小剂量麻药+左倾体位+腰麻开始时容量负荷+单纯血管收缩药

α1激动剂α1激动剂+

适量容量第24页/共48页α1激动剂+

适量容量左侧子宫卧位、适当输液和使用血管收缩药物α1激动剂可以保障循环稳定，减少血压降低程度过去认为麻黄碱是产妇椎管内麻醉后低血压的首选血管收缩药；然而与麻黄碱相比，α1激动剂的推注或泵入既可以更有效地升高血压又不转移到胎儿体内，从而减少胎儿酸中毒的发生米勒麻醉学第八版---第77章产科麻醉第25页/共48页拟肾上腺素药的药理性质

分类对不同肾上腺素受体作用的比较作用方式α受体β1受体β2受体直接作用于受体

释放递质去甲肾上腺素α+++++±+

间羟胺α++++++去氧肾上腺素α1++±±+±甲氧明α1++--+-肾上腺素α，β+++++++++++

多巴胺α，β+++±++麻黄碱α，β++++++++异丙肾上腺素β-+++++++

多巴酚丁胺β+++++±《麻醉药理学》段世明主编，全国高等医药院校教材—供麻醉学专业用第26页/共48页指南明确推荐α1激动剂是产科麻醉稳固循环，升压首选用药ASA2007年产科麻醉指南中已明确高选择性α1激动剂在产科麻醉中升压首选[1]国内产科麻醉临床指南（2008）明确提出高选择性α1激动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状态[2]α1激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压的一线用药[3]1.Anesthesiology2007;106:843-632.ThieleRH,etal.AnesthAnalg.2011;113(2):284-963.ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):297-304α1激动剂临床指南推荐第27页/共48页甲氧明药理学特点高选择性α1受体激动剂，主要收缩除冠脉外血管，稳固循环[1]不会由于代谢兴奋而引起胎儿酸血症升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内膜和心外膜血流比[2]，且有利于心脏保护[3]血压升高，反射性心率减慢（经颈动脉窦压力感受器），降低心肌氧耗可纠正心律失常（主要是终止室上性心动过速的发作）剂量调整方便FlammSD,etal.Circulation1990;81:1550–9.AnnEmergMed1984;13(9Pt2):835-9.JMolCellCardiol.2011;51(4):518-28.第28页/共48页甲氧明保障产妇安全：减少脊椎麻醉期间恶心&呕吐麻醉导致的恶心是由于脑干或肠道继发性缺血引起[1]，但是，恶心会出现在心输出量相对较高时，这时动脉压水平应该不会引起缺血[2-3]单独使用麻黄碱和α1激动剂甲氧明相比，尽管血压控制效果相似，但麻黄碱会导致恶心更加频繁[4]恶心的另一种机制是静脉回流减少引起的发射线发应，如Bezold-Jarisch反射[4]，这在β-肾上腺素刺激时更容易发生[1].BalkiM,CarvalhoJC.Intraoperativenauseaandvomitingduringcesareansectionunderregionalanesthesia.IntJObstetAnesth2005;14:230–241[2].LangesaeterE,RosselandLA,StubhaugA.Continuousinvasivebloodpressureandcardiacoutputmonitoringduringcesareandelivery:arandomized,double-blindcomparisonoflow-doseversushigh-dosespinalanesthesiawithintravenousphenylephrineorplaceboinfusion.Anesthesiology2008;109:856–863.[3].StewartA,FernandoR,McDonaldS,etal.Thedose-dependenteffectsofphenylephrineforelectivecesareandeliveryunderspinalanesthesia.AnesthAnalg2010;111:1230–1237.[4].CooperDW,CarpenterM,MowbrayP,etal.Fetalandmaternaleffectsofphenylephrineandephedrineduringspinalanesthesiaforcesareandelivery.Anesthesiology2002;97:1582–1590第29页/共48页脊椎麻醉中α1激动剂和麻黄碱应用与麻黄碱相比，预防性滴注缩血管药--α1激动剂甲氧明能有效减少低血压和恶心的发生，且不引起胎儿酸中毒。因为脊椎麻醉诱导后全身血管阻力迅速下降，需要立即给予α1激动剂甲氧明[1]α1激动剂与麻黄碱有相加作用，但联合应用无任何优势，因麻黄碱与单独使用α1激动剂相比，可增加产妇恶心的发生率[2][1].LangesaeterE,RosselandLA,StubhaugA.Continuousinvasivebloodpressureandcardiacoutputmonitoringduringcesareandelivery:arandomized,double-blindcomparisonoflow-doseversushigh-dosespinalanesthesiawithintravenousphenylephrineorplaceboinfusion.Anesthesiology2008;109:856–863.[2].NganKeeWD,LeeA,KhawKS,etal.Arandomizeddouble-blindedcomparisonofphenylephrineandephedrineinfusioncombinationstomaintainbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery:theeffectsonfetalacid-basestatusandhemodynamiccontrol.AnesthAnalg2008;107:1295–1302.第30页/共48页单纯α1肾上腺素刺激及对静脉循环的影响2011年《AnesthAnalg》发表2篇文章，讨论单纯α1肾上腺素受体激动剂甲氧明的生理及临床效应，推荐作为保障产妇脊椎麻醉循环稳定，预防低血压一线用药[1-2]单纯α1激动剂甲氧明在脊椎麻醉期间具有恢复血管张力的作用，对胎儿氧气供应平衡不会产生不良影响[2][1].ThieleRH,NemergutEC,LynchC3rd.Thephysiologicimplicationsofisolatedalpha1adrenergicstimulation.AnesthAnalg2011;113:284–296.[2].ThieleRH,NemergutEC,LynchC3rd.Theclinicalimplicationsofisolatedalpha1adrenergicstimulation.AnesthAnalg2011;113:297–304[3].MagderS.Phenylephrineandtangiblebias.AnesthAnalg2011;113:211–213.第31页/共48页[1]GyselaersW,MullensW,TomsinK,etal.Roleofdysfunctionalmaternalvenoushemodynamicsinthepathophysiologyofpreeclampsia:areview.UltrasoundObstetGynecol2011;38:123–1292/3循环血容量存在于静脉侧支循环，25%血容量储备在内脏循环如果循环充盈良好,增加静脉张力将降低静脉顺应性，将10~18ml/kg“无应激”血（被动储备）转换至“应激血”（主动流动）,增加心脏充盈[1]正常妊娠时，循环是充盈的，且静脉张力低脊椎麻醉进一步降低了静脉张力，阻滞交感神经代偿作用，从而导致腔静脉收缩使用单纯缩血管药--α1激动剂如甲氧明，可增加静脉张力，有效消除脊椎麻醉和腔静脉收缩的影响第32页/共48页α1激动剂、心输出量和胎盘灌注研究认为子宫胎盘是压力依赖性[1]NganKee等评估了脊椎麻醉中子宫动脉搏动情况，即使降低产妇心率，但不影响子宫动脉搏动，意味着尽管心输出量降低，但子宫血流量变化不大[2]Langesaeter和Dyer研究，

α1激动剂如甲氧明为压力感受器介导引起心率下降，即使减少静脉回流，导致心输出量降低，但每搏输出量没有变化[3][1].StewartA,FernandoR,McDonaldS,etal.Thedose-dependenteffectsofphenylephrineforelectivecesareandeliveryunderspinalanesthesia.AnesthAnalg2010;111:1230–1237.[2].NganKeeWD,LauTK,KhawKS,LeeBB.Comparisonofmetaraminolandephedrineinfusionsformaintainingarterialpressureduringspinalanesthesiaforelectivecesareansection.Anesthesiology2001;95:307–313.[3].LangesæterE,DyerRA.Maternalhaemodynamicchangesduringspinalanaesthesiaforcaesareansection.CurrOpinAnaesthesiol2011;24:242–248.第33页/共48页α1激动剂稳固循环，保障胎儿安全与麻黄碱相比，单次或持续输注α1激动剂不仅可以减少低血压的发生，还可以更少地通过胎盘屏障，从而减少胎儿酸中毒的发生子宫和胎盘血流量取决于母体的心输出量，与子宫灌注压正相关，与子宫血管阻力负相关低血容量、主动脉-腔静脉受压、交感神经阻滞以及椎管内麻醉或全身麻醉后外周血管阻力的下降，均可造成母体低血压，降低子宫和胎盘灌注压米勒麻醉学第八版---第77章产科麻醉第34页/共48页甲氧明保障子宫胎盘循环稳定维持充分的子宫胎盘灌注对胎儿的健康十分重要，妊娠期子宫血管重塑已被证实[1]人类胎盘处于一个低压状态，为血绒膜系统；羊胎盘是高压状态，为上皮绒膜系统[2]在羊体内，对循环儿茶酚胺的反应时“战斗或逃跑”，以确保母羊的生存[2]人类母体，α1激动剂如甲氧明对胎儿无不良影响，可能是因为胎盘内有大量氧气储备，或胎盘的解剖和生理不同，使得较高剂量的α1激动剂也对胎盘血流量的影响不大[3][1].OsolG,MandalaM.Maternaluterinevascularremodelingduringpregnancy.Physiology2009;24:58–71[2].MagnessRR,RosenfeldCR.Systemicanduterineresponsestoalphaadrenergicstimulationinpregnantandnonpregnantewes.AmJObstetGynecol1986;155:897–904.[3].AllenTK,GeorgeRB,WhiteWD,etal.Adouble-blind,placebo-controlledtrialoffourfixedrateinfusionregimensofphenylephrineforhemodynamicsupportduringspinalanesthesiaforcaesareandelivery.AnesthAnalg2010;111:1221–1229.第35页/共48页缩血管药保障循环稳定

防治剖宫产椎管麻醉后产妇低血压目前证据显示，α1激动剂已经确切证实成为保障产妇脊椎麻醉循环稳定，预防及治疗低血压的血管收缩药之选（麻黄碱的使用几乎逐步消失）目前研究包括重点：α1激动剂如何更好的使用应该主动地（预防性）或还是被动地（仅在脊椎性低血压发生时）使用是否持续性输注优于单次注射采用合适剂量来避免不需要的副作用比如反射性高血压和心动过缓Anaesthesia2015,70,241-257：过去、现在和未来第36页/共48页甲氧明用法用量1支(1ml:10mg)甲氧明用生理盐水稀释至10~20ml(1~0.5mg/ml)静脉注射1min起效，维持5~15min几种常见使用方法小壶滴注（稀释至10ml）泵注（泵速1.5~4ug/kg/min，5mg/h，可根据具体情况调整泵速）静脉缓慢推注（稀释至20ml，30s~60s）剖宫产麻醉：推荐预注，即麻醉药给予后即刻给予2mg术中追加时剂量酌减，如1~2mg第37页/共48页典型病例和个人体会第38页/共48页病例1患者女，30岁，主因“G3P1G39W头位待产”,体重85kg妊娠合并糖尿病，瘢痕子宫，妊娠合并血小板减少。拟于连硬外麻醉下行剖宫产术9:30患者入手术室，心电监护，开放静脉通道9:35开始麻醉，患者取右侧卧位，定位L2-3，常规消毒铺巾，2%利多卡因3ml穿刺点局麻，粗针头扩皮，硬膜外穿刺针穿刺入硬膜外腔，置入硬膜外导管3.5cm，回抽无血液及脑脊液，固定导管第39页/共48页术中管理9:41

患者平卧，面罩给氧2L/min，给3%氯普鲁卡因5ml，5分钟后测试平面满意再给3%氯普鲁卡因10ml，同时即刻墨菲氏管滴注甲氧明1mg（1ml稀释至10ml），监测血压、心率平稳10:02手术开始，10:06剖出一活男婴10:20

静脉滴注地塞米松10mg、阿扎司琼10mg