功能性胃肠病罗马

功能性胃肠病罗马第1页/共53页FGIDs:概念

Thefunctionalgastrointestinaldisorders,definedasavariablecombinationofchronicorrecurrentgastrointestinalsymptomsnotexp-lainedbystructuralorbiochemicalabnormalities.DrossmanDA,RomeI第2页/共53页IBS诊断1#FGID分类199019891994Rome1书1992-1995Rome11999RomeIIGut增刊2000RomeII书2006胃肠病学增刊+Rome书功能性胃肠病的罗马标准演变第3页/共53页RomeIIIFunctionalGastrointestinalDisordersAFunctionalesophagealdisordersA1Functionalheartburn

A2FunctionalchestpainofpresumedesophagealoriginBFunctionalgastroduodenaldisordersB1FunctionaldyspepsiaB1apostprandialdistresssyndromeB1bepigastricpainsyndrome

CFunctionalboweldisordersC1Irritablebowelsyndrome

C2FunctionalbloatingC3FunctionalconstipationC4Functionaldiarrhea

C5UnspecifiedFunctionalboweldisorderDFunctionalabdominalpainsyndrome

EFunctionalgallbladderandSphincterofOddidisordersFFunctionalanorectaldisordersGFunctionaldisorders:neonatesandtoddlersHFunctionaldisorders:childrenandadolescents

H1VomitingandaerophagiaH2Abodminalpain-relatedfunctionalgastrointestinaldisordersH2aFDH2bIBSH2cAbdominalmigraine第4页/共53页罗马III标准的变化时间规定变化：症状持续至少6个月近3个月病情活动（符合诊断标准）分类发生变化：反刍从食道疾病（分类A）改胃肠疾病（分类B)

功能型腹痛单独分类儿童细分类标准变化：FD以餐后不适综合症B1a和上腹痛综合症

B1b替代动力 型和溃疡型IBS亚型重分：主张简单按照排便习惯分

IBS-C,IBS-D和混合型Oddi括约肌功能障碍诊断标准更加严格基于症状发作时间（30’）和排除条件。

TheFunctionalGastrointestinalDisordersandtheRomeIII

Process。DROSSMANDA,

GASTROENTEROLOGY2006;130:1377–1390第5页/共53页FGID的重叠现象多数患者有多种症状群FGID是一种或多种病症？943例合格的受试者中657（69％）例做出了回复年龄和性别分层的随机抽样，OlmstedCountry，MN年龄30－64岁反流IBS便秘Locheetal,NerogastroenterolMotil2005;17:腹泻消化不良第6页/共53页IBS患者上消化道症状的重叠症状C-IBS（n＝76）D-IBS（n＝64）

症状数量6.674.62*下腹痛（％）40.824.4**上腹痛（％）36.824.4胀气（％）75.040.9消化不良（％）48.736.4恶心（％）46.147.7晨期饱胀感（％）42.725.0烧心感（％）32.940.9*P<0.001;**P=0.05Talleyetal,AmJGastroenterol2003;98:2454GERDFD32.9%32.9%85.5%IBS-CGERDFD34.1%40.9%75.0%IBS-D第7页/共53页IBS、哮喘(BHR)和GERD重叠随机选择的社区抽样4432例成人71.7％的回复率GER,IBS和哮喘GER和IBSGER和哮喘单独的GERGERD（n＝910）Kennedyetal,Gut1998;43:77IBS(n=546)247(335.5)45(54)175(134.7)79(21.7)201(261.6)117(104.6)539(648.9)BHR(n=442)7009191359第8页/共53页GasSpasmsEarlySatietyHeartburnRegurgitation烧心腹痛便秘腹胀IBSIBSIBSFDFDFDFDGERDGERDGERDNERDNERD腹泻腹痛、腹胀和便秘是FGID最常见的症状上消化道的FGID常常合并下消化道的症状，而下消化道的FGID常合并上消化道的症状提示各种不同的FGID可能有着共同的病理生理机制†‡†CorazziariE.BestPracResClinGastroenterol.2004;18:613-631.

‡TalleyNJetal.AmJGastroenterol.2003;98:2454-2459.功能性胃肠病及症状的重叠第9页/共53页为什么出现症状的重叠？

-DDW,2005类似的病理生理--5-HT？可能有共同病因--损伤？遗传因素？第10页/共53页人类胃肠道中的5-HT 5-HT1 5-HT3 5-HT4胃容受性 转运结肠肠鸣音感觉分泌IBS病理生理学第11页/共53页IBS–认知模型生理因素

胃肠动力胃肠感觉IBS

症状体验行为习惯CNSENS社会心理因素

生活压力心理健康状态应付能力社会支持早期经历

遗传因素环境因素结果

药物治疗就诊日常活动生活质量第12页/共53页FGIDs的药物治疗

胃肠动力调节剂消化酶制剂肠道微生态制剂第13页/共53页一.胃肠动力调节剂

第14页/共53页正常胃肠运动基础特殊排列的平滑肌肌层自主肌电活动的肌间神经丛完整的神经内分泌调节系统第15页/共53页胃肠运动的神经内分泌调节

Ach兴奋性胃动素神TK胃泌素

SP前列腺素激经CCK-8

递ATP

脑啡肽胰高糖素素质NE生长抑素

NOVIP

抑制性

胃

肠

运

动

CCK5-HT.SS第16页/共53页胃肠运动失调性疾病胃肠运动乏力：GERD、FD、胃轻瘫、假性肠梗阻、便秘胃肠运动紊乱和异常收缩：IBS、环咽部运动障碍综合征、DES、贲门失弛缓症、胡桃夹食管第17页/共53页胃肠运动失调性疾病的治疗

病因处理调整食物机械方法神经刺激胃肠动力调节剂第18页/共53页根据药理作用及临床效应分类促胃肠运动药抑胃肠运动药协调胃肠运动药第19页/共53页1．促胃肠运动药（根据药理作用）胆碱能受体兴奋剂：新斯的明多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉）阿片受体抑制剂：纳洛酮胃动素受体激动剂：红霉素5-羟色胺受体4兴奋剂：吡利类、替加色罗激素类药物：米索前列醇（喜克溃）第20页/共53页2．抑胃肠运动药M受体抑制剂：阿托品、普鲁苯辛、山莨菪碱（654-2）、解痉灵、溴胺类阿片受体兴奋剂：屈他维林（定痉灵）、复方苯乙哌啶（止泻宁）、曲美布汀（舒丽启能）、咯派丁胺（易蒙停）激素类抑胃肠运动药：生长抑素、胰高血糖素平滑肌松弛剂：消酸甘油、消心痛、心痛定第21页/共53页3．协调胃肠运动药丙谷胺5-HT3受体抑制剂：枢复宁、康泉、呕必停第22页/共53页胃肠动力调节剂的选用原则胃肠运动乏力性疾病—胃肠动力促进剂胃肠运动过度（异常收缩）疾病—胃肠动力抑制剂胃肠动力紊乱—协调胃肠运动素第23页/共53页二．消化酶制剂

第24页/共53页消化吸收的生理基础

•

小肠是消化吸收的主要场所

••瓣状环形皱壁

••指状突起和绒毛

••刷状缘—寡糖酶、氨基肽酶、寡肽酶、肠激酶第25页/共53页•胰腺是消化酶分泌主要器官

••a–淀粉酶

••胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、羧肽酶

••胰脂酶、共脂酶•胆汁在脂肪消化吸收中必不可少第26页/共53页消化吸收三个时期•腔内期胰酶消化为主（粗消化）•粘膜期肠酶消化为主（细消化）•运送期吸收（主动、扩散、易化）第27页/共53页三大物质的消化吸收•糖类消化从口开始、十二指肠为主、

空肠吸收•脂肪消化从胃开始、十二指肠为主、

上段空肠吸收•蛋白质消化以胃、十二指肠为主、

上段空肠吸收第28页/共53页常用消化酶制剂胃蛋白酶合剂：稀盐酸+胃蛋白酶多酶片（胰酶片）：胃蛋白酶+胰酶（肠溶）胰提取物（纯酶）：得每通复合胰酶片：米曲霉素+胰腺提取酶 熊胆酸+胃蛋白酶+胰酶+植酶米曲霉NK菌培养末（酶+营养物）第29页/共53页理想的消化酶制剂配方符合生理代谢不受胃酸干扰定位适时释放足量和高活性第30页/共53页人体正常菌群种类达500余种数量达100万亿个（人体体细胞只有10万亿个）肠道中的细菌约占78.67%为1000克1g1000g(78.67%)20g200g20g10g20g三.肠道微生态制剂第31页/共53页肠道微生态BLACKBOX大多数的有机化合物营养成分纤维素消化分泌物微生态代谢链乳酸SCFA抗菌素样代谢产物第32页/共53页肠道微生态的生理作用功能性分类益生菌：主要为专性厌氧菌有害菌：变形杆菌等中间菌：大肠杆菌等第33页/共53页双歧杆菌的生理作用能快速酵解乳糖，并产生乳酸和短链脂肪酸（SCFA）降低pH值和Eh值促进维生素蛋白质合成辅助消化吸收还可能减少酚类、氨、类固醇代谢物等通过菌膜屏障及产生一些代谢产物如双歧杆菌素，直接抑制多种病原菌。第34页/共53页肠杆菌潜在致病作用肠杆菌能产生NH3、H2S、酶、胺酚等物质是内毒素的主要来源在对狗的实验研究中发现内毒素能短暂地阻碍空肠对水、电解质和葡萄糖以及氨基酸的吸收大鼠实验研究发现静注LPS可引起移行性肌电复合体紊乱，并伴有肠道转运相对加速，出现腹泻症状第35页/共53页肠道定植抗力胃肠道天然屏障肠道专性厌氧菌，尤其是双歧杆菌可通过菌膜屏障以及产生代谢物以及抗菌物质等方式来抑制肠道革兰氏阴性杆菌的生长。一旦这个屏障受到抗生素或其他因素的破坏，宿主肠道定植抗力，易发生感染或菌群失调。第36页/共53页微生态制剂应用

防止潜在致病菌过度生长维持肠道粘膜屏障调节肠道菌群增强体液免疫消化酶维生素抗菌物质肠道pH改变药理作用第37页/共53页常用的微生态制剂双歧杆菌类（丽珠肠乐）乳酸菌素片（乐托尔）酪酸杆菌类（米雅BM、妈咪爱）枯草杆菌类（整肠生）粪涟球菌类（佳士康）复合菌类二联和三联（培菲康）第38页/共53页微生态制剂选用原则

一.单药使用二.联合用药三.与抗生素同时使用第39页/共53页三联活菌治疗IBS的疗效

治疗时间显效有效无效总有效率Bristol分型值

2周末4(5)38(52)32(43)42(57)4.33±1.314周末4(5)51(69)19(26)55(74)4.00±0.74

停药2周末4(5)50(68)20(27)54(73)4.13±0.86第40页/共53页三联活菌治疗前后肠道菌群变化

菌名治疗前治疗4周后乳酸杆菌7.55±1.168.85±0.54*双岐杆菌9.04±0.9910.51±0.45**拟杆菌10.89±0.8410.12±0.74*产气荚膜梭菌9.34±0.918.97±0.97肠球菌9.43±0.977.20±1.15**肠杆菌科9.33±0.819.30±0.77

注：与正常对照组比较，*p<0.05；**p<0.01第41页/共53页便秘的概念和常见症侯概念：排便困难或排便次数减少，也指粪便坚硬或排不尽感。症侯：每周排便《3次排便时腹痛或不适排便不畅或排不尽过度用力或便时延长腹胀腹痛伴排便困难第42页/共53页病因急性便秘（几小时~几天）机械性或动力性肠梗阻药物性进行性便秘（几星期）不全性肠梗阻（肿瘤）慢性便秘全身、代谢病：感染衰弱甲减高钙神经、精神病：IBS结肠无力巨肠中风脊髓病帕金病功能性第43页/共53页功能性便秘FC：罗马标准病史持续12周，4次排便中》1次有下列2项

排便用力粪硬块