围术期液体治疗

围术期液体治疗第1页/共38页液体治疗液体复苏液体疗法容量治疗容量复苏输液疗法第2页/共38页历史回顾始于19世纪中叶，医治霍乱大量腹泻引起的脱水以后临床应用重点逐渐转移到外科领域首先关注到手术和创伤所致血液和体液的丢失，开始用生理盐水补充手术和创伤丢失的细胞液20世纪50年代，外科学家More发现大量输液后导致水和钠的潴留，应严格控制液体的入量60年代Shires研究证实，大手术或创伤病人液体需求量应该大于一般情况下的生理需要量，液体入量的限制逐渐放宽第3页/共38页基本概念血液是由血浆和细胞组成血浆中的水是维持血容量的主要成分电解质除自身的离子功能外，主要是维持血浆渗透浓度白蛋白是产生胶体渗透压的主要成分红细胞维持血液携氧功能血小板和凝血因子，保证血液的凝血和止血功能第4页/共38页基本概念人体液分布容量(表1)%体重容积(升/70公斤体重)体液总量(TBW)6042细胞内液容量(ICV)4028细胞外液容量(ECV)2014组织间液容量(IFV)1611血浆容量(PV)43第5页/共38页液体扩容的动力学原理预测输液后血容量扩充量公式(假定没有液体外排)血浆扩充容量(PVE)=静脉液体输入量×(PV/VD)

其中VD代表液体分布容积(表1)第6页/共38页输注不含盐的5%葡萄糖液500ml

因其分布容积为全身液体量(TBW，占全身体重的60%)，故

PVE(扩容量)=500×(3/42)=36ml如用其预扩充血容量500ml，则需输注的量

PV=500÷(3/42)=7000ml第7页/共38页

输注林格氏液或0.9%生理盐500ml

因其分布容积为细胞外液，故

PVE=500×(3/14)=107ml

即：如预扩容500ml，则需输注

PV=500÷(3/14)=2300ml第8页/共38页

输注白蛋白，主要保留在血管内，1克白蛋白可保留水份14-15ml在血管内。

5%白蛋白500ml含白蛋白25g，则可保留375ml的水在血管内。第9页/共38页围术期液体需要量对围术期液体需要量估什，从两方面考虑：维持性液体治疗补偿性液体治疗第10页/共38页维持性液体治疗病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25%用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失第11页/共38页机体每日能量消耗的估计方法两种以体重为单位计算方式0~10kg：100kcal·kg－1·d-111~20kg：50kcal·kg－1·d-120kg以上：20kcal·kg－1·d-1以体表面积单位计算

1800~2000kcal.m-2.d-1第12页/共38页体重为60kg的病人每日能量消耗10×100＋10×50＋40×20=2300kcal/d故隐性失水量2300×0.5=1150ml/d第13页/共38页显性失水指通过尿液排泄而引起的水分丢失据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65ml水分丢失体重为60kg的病人每日显性失水估计为

0.65×2300=1495ml第14页/共38页机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15ml内生水，

0.15×2300=345ml故，每日维持性液体需要量

1150＋1495－345=2300ml即相当于1ml.kcal-1.h-1第15页/共38页补偿性液体治疗指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。包括：术前液体丢失〔即禁食禁饮〕：

1~10kg：4ml/kg/h11~20kg：2ml/kg/h21kg以上：1ml/kg/h体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：

10×4＋10×2＋40×1=100ml/h第16页/共38页补偿性液体治疗麻醉和手术丢失量小手术：4ml/kg/h

中等手术：6ml/kg/h

大手术：8ml/kg/h额外丢失量，主要为手术中出血量第17页/共38页围手术期液体量的估算根据上面叙述，体重60kg的病人，经术前8h禁食，接受3h中等大小的手术，其围术期输液量大致计算：(2300×8/24)＋(100×8)＋(6×60×3)＋出血量=2647＋出血量(ml)第18页/共38页注意上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况和监测结果判断。(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态等)还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度。根据输液的反应和监测的结果不断调整补液方案第19页/共38页用于容量治疗的液体晶体液维持性液体补充性液体治疗性液体胶体液天然胶体：白蛋白、人血浆蛋白人工胶体：明胶类、右旋糖酐，羟乙基淀粉血液：全血、红细胞、血小板、冰冻血浆

第20页/共38页晶体液能有效地补充功能性细胞外液和保护肾功能，在低血容量休克时应用己取得了肯定的效果，因此，晶体液总是容量治疗的始选或基础液体。推荐首选复方乳酸钠(平衡液)，因其电解质浓度最接近细胞外液的组成。高渗盐液(7.5%氯化钠)：能快速升高血压和增加心输出量，还具有用量小、对心肺功能干扰少和降低颅内压等优点。第21页/共38页缺点停留在血管内只有20%，且平均45min，需输注大量液体(1∶4)血清白蛋白的稀释，水分从血管内向血管外间隙移动，导致组织水肿稀释血中凝血因子，降低血小板，可导致出血，血小板减少症血液稀释，降低血细胞压积，携氧能力下降，减少组织氧合第22页/共38页用晶体液扩容的结果表现在如果达到扩容的目的就会造成组织水肿如果想避免水肿的发生，就会补液不足，导致循环不稳定第23页/共38页胶体液天然胶体人体白蛋白是单纯的白蛋白溶液，分子量为69000D，分子大小均匀，不能透过肾小球滤过，制剂十分稳定分布在血管内和组织间隙，约40%的白蛋白在血管内，组织间隙丰富，约2~3g/kg，在失血和蛋白质丧失的情况下可向血管内转移理论上1g白蛋白可扩容18ml水，但实际上，在进行小手术的病人，50g白蛋白约能增加血容量500ml，同时也增加血液粘稠度故白蛋白不用作单纯容量补充，而主要用作治疗低蛋白血症第24页/共38页人工胶体明胶类属于第一代人造胶体3.5%尿素交连明胶(海脉素，血代)改良琥珀酰明胶(血定安)分子量相对较小，血管留存时间短，2~4小时，易于被肾脏代谢，没有明显的剂量限制海脉素含钙量较高，不能与血制品经同一静脉通道输入，在使用强心苷的病人也需注意其协同作用明胶比其他胶体制剂过敏反应的发生率高(0.345%)，可能与其组织胺释放有关明胶是用牛的骨、肠等组织制成的琥珀酰明胶作为体外循环预充液应用还是合适而安全的第25页/共38页右旋糖酐属于第二代人造胶体，1945年问世，是临床应用时间最长的人工胶体制剂6%右旋糖酐70是中分子溶液，结合水的能力强，在血管内停留约6小时低分子右旋糖酐40和右旋糖酐20，临床常用，平均分子量分别为40000D和20000D，易于从肾小球滤过，扩容效力差，停留小于2小时右旋糖酐对凝血功能有明显的影响，易损害肾功能，过敏反应多等缺点，目前己趋于淘汰

第26页/共38页羟乙基淀粉(HES)属于第三代人造胶体，根据分子量和取代级现己发展了三代HES是从玉米中获得的支链淀粉的衍生物，由于支链淀粉被α—淀粉酶快速降解，商业产品中以羟乙基取代C2、3、6上的脱糖基描述HES的特征有三个方面：平均分子量，羟乙基取代级，取代位置。取代级越高，消除半衰期越长。如贺斯液体为：200/0.5/4.6，表示平均分子量200000D，取代级0.5(50%脱糖基被羟乙基取代)，4.6表示取代位置是C6位置的4.6倍HES不同的取代级对凝血和排除有重要的差别，例如130/0.4//4.6血200/0.5/4.6相比对凝血功能影响很小，200/0.5/4.6对血小板功能有抑制作用溶剂的选择也有重要影响，HES在美国常用0.9%盐水溶解，大量输入往往合并高氯代谢性酸中毒，如用乳酸林格氏液溶解，则很少发生这种并发症且对凝血影响很小，因为溶剂中含有适量的钙第27页/共38页706代血浆我国20世纪70年代推向临床6％“706”代血浆（20/0.91）为什么必须升级换代，因为它的分子量小(20,000D)，扩容效力＜60%，扩容时间＜2小时，故易于经肾脏排除。另一方面由于它取代级高(0.91)，消除半衰期＞20天，体内存留时间长，且过敏反应较高，又无防止和堵塞毛细血管渗漏作用，因而应当研制更新一代的羟乙基淀粉。第28页/共38页羟乙基淀粉升级换代的要求是：从低或高分子量走向中分子量(130,000~200,000D)；从高取代级走向低取代级(0.5)；从长消除半衰期走向短半衰期(3~4小时)；从无防止毛细血管渗漏走向有防止毛细血管渗漏作用；从高过敏反应走向低过敏反应。

第29页/共38页6％贺斯(HAES200/0.5)是德国费森尤斯公司1982年开发的一种羟乙基淀粉，已在我国上市和应用HAES的分子量为200,000D，平均克分子取代级为0.5，其扩容效力可达100％，扩容时间4~8小时，但半衰期仅3~4小时过敏反应低，并具防止和堵塞毛细血管渗漏作用当6％HAES(200／0.5)剂量达到20~36ml/kg时，不但无副作用，还可减少血管活性物质释放，降低血液粘稠度，维持血容量和改善微循环，使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提高

第30页/共38页液体治疗的原则和程序

正常人体对血液不同成分丢失的耐受限度是不一样的对血容量丢失的耐受下限为100%，即任何量的血容量减少都必须作相应补充对Hct的耐受下限为80%，即20%的失血(约1000ml)可不必补充红细胞对血清白蛋白和凝血因子丢失的耐受性良好，可耐受下限分别为50%和10%，故通常在大量失血时才需作相应补充第31页/共38页ASA(美国麻醉医师协会)推荐的成分容量治疗程序包括三项内容维持血容量正常保证足够的血液携氧能力保持正常的凝血功能和内环境稳定第32页/共38页失血性液体治疗的原则失血量＜1000ml(约20%的血容量丢失)，以贺斯、血定安等量补充，加用平衡液维持失血量1000~3000ml(约20%~35%)

贺斯、血定安和红细胞1∶1补充失血量＞3000ml(35%以上)

贺斯、血定安、红细胞、冰冻血浆按1∶1∶1第33页/共38页液体治疗的监测临床观察的体征、征状中心静脉压(CVP)，6~12cmH2O血压(BP)心率(HR)Hct、Hb、PT、APTT全身氧供(DO2)，DO2≥600mlO2/min/m2胃肠粘膜内pH(pHi)，Trinder等发现持续pHi(＜7.32超过1小时)是预示死亡的早期指标血乳酸测定第34页/共38页输血治疗的关注点输血存在许多问题

输血反应：发热、过敏反应、溶血性输血其他并发症：肝炎、HIV、其他感染性疾病等第35页/共38页国家卫生部发布的输血指南Hb＞100g/L者不必输血Hb60~100g/L