外科感染三的学习课件

外科感染三的学习课件第1页/共41页2第四节全身性外科感染一、全身炎症反应综合征(SIRS)是指任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应。可由细菌引起，也可由创伤、大手术等非感染因素引起。外科感染第2页/共41页3不同的致病因素从对机体的损害，直至器官功能障碍，均存在一条共同通道，即造成机体发生过度全身性炎症反应，如得不到有效控制，可因炎症介质过量释放而失控，引发级联或网络反应，导致全身性炎症反应综合征。外科感染第3页/共41页4二、脓毒症(sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。脓毒综合征(sepsissyndrome)：当脓毒症合并器官灌注不足表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称之。外科感染第4页/共41页5菌血症：是少数致病菌侵入血循内，迅即被人体所清除，因致病菌在血中停留时间短暂，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应，临床不易觉察。毒血症：是致病菌产生的大量毒素，或严重创伤、感染破坏的组织分解产物，进入血循引起的严重全身反应。

菌血症、毒血症、全身炎症反应综合征均不属于全身化脓性感染。

外科感染第5页/共41页6㈠病因1、严重创伤后感染和各种化脓性感染2、机体免疫力下降：如年老体弱，长期消耗性疾病，营养不良，长期用激素、抗生素、免疫抑制剂等。3、医源性因素：如静脉置管、介入性插管、长期使用广谱抗生素。

外科感染第6页/共41页7㈡临床表现

其共同表现特点是：①起病急骤，进展快，全身情况严重；②常伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和肝、肾功能损害，甚至出现黄疸；③可发生感染性休克；④WBC及N显著升高。

外科感染第7页/共41页81、SIRS：具备下列两项或两项以上的体征：①T＞38℃或＜36℃；②P＞90次/分；③R＞20次/

分或PaCO2＜32mmHg；④WBC＞12×109

/L或＜4×109

/L，或未成熟粒细胞＞10%。

鉴别点为：外科感染第8页/共41页92、脓血症：①寒战、高热(呈弛张热)；②可不断出现迁移性脓肿；③多呈亚急性或慢性经过，常有干瘦或营养不良性水肿。3、毒血症：①高热前无寒战；②早期出现贫血、脉细速等中毒症状；③血培养阴性。外科感染第9页/共41页104、脓毒败血症⑴

G＋脓毒败血症：①一般无寒战，呈稽留热或弛张热型；②病人面红、四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐及肝、肾功能损害，甚至谵妄或昏迷；③好发转移性脓肿，易致心肌炎；④休克出现较晚；⑤WBC计数明显增高。

外科感染第10页/共41页11⑵G－脓毒败血症：①突然寒战、呈间歇热型，严重者体温不升、反低于正常；②白细胞增加不明显甚或减少；③休克发生早，持续时间长，四肢厥冷；④多无转移性脓肿。

外科感染第11页/共41页12⑶

真菌性脓毒败血症：①进展迅速，突然寒战、高热、神情淡漠、嗜睡；②血压下降较早，甚至休克；③少数病人发生消化道出血；④多数患者WBC高达25×109／L以上，周围血出现髓细胞类白血病样反应。

外科感染第12页/共41页13㈡诊断

主要依据：①存在原发病灶；②具有全身性感染的临床表现；③血液培养细菌阳性。

外科感染第13页/共41页14㈢预防

1、积极治疗原发感染病灶。2、发生创伤、烧伤后，必须尽早清创。3、任何经血管的介入性诊疗措施，必须遵循无菌原则。4、原有抗感染力差者，及早用抗生素和增强免疫疗法。

外科感染第14页/共41页15㈣治疗

1、急救措施：①发生休克时抗休克；②呼吸困难者供氧；③心率快、心律不齐时需用心脏药物；④呼吸心跳停止时行复苏术。2、积极处理原发病灶。

外科感染第15页/共41页163、抗生素治疗早期正确联用大剂量抗生素，不应等待细菌培养结果。然后再根据疗程、培养及药敏试验结果调整抗生素。若无培养及药敏试验条件，可先选用青、庆、氨苄、灭滴灵等。

外科感染第16页/共41页174、支持疗法卧床休息、给高营养易消化食物；纠正水、电解质失调和酸中毒；给能量合剂及Vit.C、B等；少量多次输鲜血，每2～3天输300ml；丙种球蛋白，每周1～2次，每次6ml；有低蛋白血症者，输血浆或白蛋白。

外科感染第17页/共41页185、对症疗法药物或物理降温；使用激素对减轻中毒症状有效，但需加大剂量抗生素。6、炎性介质拮抗剂的应用如肿瘤坏死因子、白介素-1的单克隆抗体等。

外科感染第18页/共41页19第五节厌氧菌感染

一、破伤风破伤风是由破伤风杆菌自伤口侵入，在创道内繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特异性感染。以全身或局部肌肉持续痉挛和阵发性抽搐为其特点。

外科感染第19页/共41页20㈠病因

破伤风杆菌必需通过皮肤和粘膜伤口才能侵入人体，必须在缺O2的环境中方能生长繁殖。因此，破伤风一般发生于各种开放损伤之后，尤其是伤口小而深、有缺血、组织坏死、异物存留，以及引流不畅时，也可于脐带残端消毒不严、人工流产和产后感染，偶见于异物摘除术后，肛肠手术后发病。

外科感染第20页/共41页21㈡发病机理

破伤风杆菌可产生两种外毒素。一种是痉挛毒素，引起本病主要症状。痉挛毒素从感染局部，经血循和淋巴系统，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，并与神经节苷脂结合，使运动神经失去正常的抑制性，引起全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。另一种是溶血毒素，可致局部组织坏死和心肌损害，但一般不影响伤口愈合。

外科感染第21页/共41页22㈢临床表现

1、潜伏期：大多为5～14天。一般说，潜伏期越短，则症状越重，死亡率亦越高。2、前驱期：常为12～48h。病人乏力、疲倦、头晕头痛、烦燥不安、嚼肌酸胀、反射亢进、多汗、肌肉紧张有牵拉感等，类似感冒，易被忽略。

外科感染第22页/共41页233、临床期：为最典型的表现。⑴

抽搐：①顺序：最初为嚼肌→面部、颈项、背腹、四肢的肌肉→膈肌和肋间肌；②牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、

板状腹、上肢屈曲、下肢伸直；③呼吸困难(膈肌、肋间肌收缩)；④窒息(喉肌痉挛)；⑤抽搐特点是：遇刺激，哪怕是声、光、风等任何轻微的刺激，

外科感染第23页/共41页24破伤风角弓反张外科感染第24页/共41页25均可诱发强烈抽搐；发作频繁，持续时间长、间歇期短，示病情重。⑥少数局限型者，仅表现为局限性肌肉抽搐和痉挛。⑵

其他：①神志一般清楚；②一般无高热，多在38℃左右；③大量出汗。

外科感染第25页/共41页26㈣并发症

1、肺不张和肺炎。2、窒息。3、酸中毒。4、肌肉断裂或骨折。5、舌或口颊部自我咬伤。6、尿潴留。外科感染第26页/共41页27㈤鉴别诊断

1、化脑：无阵发性痉挛；常有剧烈头痛、昏迷、高热、喷射状呕吐；CFS压力高，WBC↑。2、狂犬病(恐水症)：①有被疯狗或猫咬伤史；②听见水声和看见水，咽肌立即发生痉挛，喝水不能下咽；③口流大量唾液。

外科感染第27页/共41页283、颞颌关节炎：①无外伤史；②关节部肿胀压痛；③无牙关紧闭、苦笑面容、全身抽搐。4、癔病：①无外伤史；②发病多与情绪精神因素有关；③症状变化多端；④抽搐与声、光、风刺激无关；⑤无张口困难。

外科感染第28页/共41页29㈥预防

1、正确处理伤口，普及新法接生。2、自动免疫：以破伤风类毒素作抗原，注入人体，使之产生抗体(抗毒素)，预防效果可靠。但此法尚未在我国普及。

外科感染第29页/共41页303、被动免疫可注射破伤风抗毒血清(TAT)。适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：①污染明显的伤口；②小而深的刺伤；③严重开放性损伤；④未能及时清创或处理欠妥的伤口；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术；⑥肛门直肠手术。

外科感染第30页/共41页31一般在伤后24h内，皮下或肌注TAT1500IU(1ml)，血液中抗体即迅速上升，达到有效预防浓度，但仅维持5～7天，因破伤风有的潜伏期较长，对污染严重的伤口必要时可重复注射。注射前常规作过敏试验，一旦出现过敏，可用肾上腺素和激素解救，成人和小儿剂量相同。

外科感染第31页/共41页32㈦治疗

治疗原则：消除毒素来源，中和体内毒素，控制痉挛，保持呼吸道通畅及预防并发症。1、伤口处理：有伤口者，清除坏死组织和异物，用PP液或3%H2O2冲洗、湿敷、伤口开放引流。伤口周围可注射TAT5000～10000U，已愈合伤口，仅需局部注射TAT即可。外科感染第32页/共41页332、应用TAT：目的是中和游离毒素。第一天2～5万Uiv，以后1～2万U／dim，共4～6天。3、控制抽搐：①住单人暗室，避光、声刺激；②轻度，服安定5mg或10%水合氯醛10～15ml，每4～6h一次，或肌注鲁米那或安定，2～3次／d。③较重者，静脉用安定，3～4次／d或冬眠Ⅱ号滴注；④严重者，除冬眠Ⅱ号外，可用硫贲妥钠0.5iv缓注。外科感染第33页/共41页344、保持呼吸道通畅：病情严重者，应早行气管切开，预防窒息，有利于分泌物排出。5、抗生素的使用：大剂量青霉素对该菌有抑制、杀灭作用，320～640万U／d，必要时可加庆大霉素。6、全身支持疗法：维持水、电解质平衡；要素饮食鼻饲或静脉营养；补充Vit.C、B等。外科感染第34页/共41页35二、气性坏疽

是梭状芽胞杆菌属细菌引起的急性特异性感染。多见于肌肉丰富部位的严重损伤后（如开放性骨折、深部肌肉挫裂伤、伤口内有异物存留，或因血管损伤致局部组织血供不良）。

外科感染第35页/共41页36㈠临床表现

常以伤口剧烈疼痛开始，随后出现皮肤、肌肉的大片坏死，患处因组织水肿、积气而肿胀，分泌物恶臭，并有严重的毒血症表现。

外科感染第36页/共41页37早期诊断的依据：①伤口周围触诊有“捻发”音；②伤口分泌物涂片大量杆菌染色阳性，而白细胞少；③X线平片显示肌群间积气影。本病发展迅速，若不及时处理，可迅速失去抢救伤肢机会，甚至危及生命。因此，术前准备力争1h内完成。外科感染第37页/共41页38㈡治疗

1、手术：①病变区行多处、广泛、纵深切开，直达颜色正常、出血的健康组织，用双氧水冲洗、湿敷；②高位截肢术，残端开放，不缝合。2、大剂量抗生素：①青霉素100万Uivdrop；②甲硝唑0.5q8h。

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