八年制眼科学课件08章角膜病

眼科学

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第八章角膜病中山大学中山眼科中心陈家祺概述角膜炎症其他常见角膜病角膜生理横径垂直径中央厚度周边厚度角膜屈光力

11.5～12mm10.5～11mm

0.5～0.55mm

1mm+48.8-5.8=+43D占眼球全部屈光力3/4

角膜透明无血管，免疫赦免;上皮层神经末梢丰富，感觉敏感。角膜各层修复特点上皮层:

可以再生，不留瘢痕。前弹力层:

不能再生，瘢痕组织填充。基质层:

损伤后由瘢痕组织修复填补。后弹力层:抵抗力较强，可以再生。内皮细胞层:紧密连接，房水屏障不能再生。角膜生理特点中央部：无血管，易发生感染性角膜病。周边部：

各种免疫反应成分＞中央部，易发生免疫性炎症。真菌性角膜溃疡蚕食性角膜溃疡角膜炎角膜炎症

病因

感染源性:

细菌、真菌、病毒，棘阿米巴。

内源性:自身免疫性全身病---风湿关节炎，全身病引起---维生素A缺乏。局部蔓延:结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症波及角膜。角膜炎的病理变化浸润期：致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网的充血，炎性渗出及炎症细胞侵入病变区形成局限性灰白色混浊灶。溃疡形成期：坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡。角膜基质进行性溶解变薄，在眼压作用下后弹力层向前膨出。若穿破口位于角膜中央，可形成角膜瘘。溃疡消退期：此期患者症状和体征明显改善，溃疡边缘浸润减轻，可有新生血管进入角膜。愈合期：溃疡区上皮再生，前弹力层和基质缺损由成纤维细胞产生的瘢痕组织修复。感染性角膜炎的病理过程角膜炎的临床表现症状视力下降眼痛畏光流泪眼睑痉挛脓性分泌物角膜神经末梢丰富，是皮肤密度的300~600倍体征睫状充血角膜上皮缺损角膜浸润角膜溃疡房水闪辉—前房积脓角膜炎---诊断

依据病史刺激症状睫状充血角膜浸润或溃疡的特点关键确诊的关键：病原体检测。用药的依据：药物敏感实验。病因诊断和早期诊断。角膜炎的治疗原则

积极控制感染减轻炎症反应促进溃疡愈合减少瘢痕形成细菌性角膜炎常见致病菌葡萄球菌、链球菌、假单疱菌致病的危险因素角膜损伤后预防感染的措施不力泪道阻塞及慢性泪囊炎其他糖尿病体质衰弱长期使用免疫抑制剂滥用广谱抗菌素激素革兰氏阳性菌与阴性菌的区别圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶伴有边界明显灰白基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡角膜基质快速发展的液化性坏死、基质变薄、大量前房积脓。慢性链球菌性角膜炎

——结晶样改变金黄色葡萄球菌丙酸枝杆菌肺炎双球菌淋病奈瑟菌细菌性角膜炎治疗原则：寻找和去除病因减少角膜组织破坏减轻瘢痕形成、炎症反应和新生血管药物治疗：抗生素治疗。抗生素给药途径和原则单一感染菌：单一敏感抗生素病原体检测阴性或混合感染：广谱抗生素或联合用药用药步骤：视病情而定怀疑感染扩散到巩膜和/或眼内表面用药、结膜下注射、静脉点滴抗生素治疗方案的选择病原菌

抗生素

滴眼液浓度

结膜下注射剂量

静脉滴注剂量

革兰阳性球菌头孢唑啉50mg/ml100mg/0.5ml1g/6h

万古霉素50mg/ml25mg/0.5ml

克林霉素40mg/0.5ml3g/d

青霉素G100，000u/ml500，000u/0.5ml2~6百万单位/4h革兰阴性球菌头孢他啶50mg/ml100mg/0.5ml1g/8h

头孢曲松

50mg/ml100mg/0.5ml1~2g/d

抗生素治疗方案的选择病原菌

抗生素

滴眼液浓度

结膜下注射剂量

静脉滴注剂量

革兰阴性杆菌妥布霉素9~14mg/ml20mg/ml

头孢他啶50mg/ml100mg/0.5ml1g/8h

喹诺酮类3mg/ml

氯霉素5mg/ml100mg/0.5ml1g/6h

庆大霉素14mg/ml20mg/ml3~7mg/（kg.d）多黏菌素B1~2mg/ml多种微生物头孢唑啉+喹诺酮类见上见上头孢唑啉+妥布霉素见上见上分枝杆菌阿米卡星20mg/ml20mg/0.5ml5mg/（kg.d）

其他治疗睫状体麻痹剂

1%阿托品眼药水或眼膏散瞳

胶原酶抑制剂

依地酸钠、半胱胺酸、四环素

皮质类固醇药物减少白细胞对角膜组织的破坏持续上皮缺损和基质修复慢者停用

手术治疗角膜清创术结膜瓣遮盖角膜移植

绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）角膜移植术后金黄色葡萄球菌角膜溃疡术前金黄色葡萄球菌角膜溃疡术后真菌性角膜炎

---病因致病菌

镰刀菌属、曲霉菌、

念珠菌属、酵母菌。地域环境

温热潮湿气候致病途径

植物性角膜伤

角膜接触镜

手术后诱因

长期大量用抗生素

激素

免疫抑制剂真菌性角膜炎临床特点

常有植物性外伤史起病相对缓慢刺激症状相对较轻角膜病灶呈灰白，欠光泽，外观干燥而粗糙可有“伪足”或“卫星灶”刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性真菌性角膜炎诊断角膜植物性损伤后感染史角膜病灶特征大量不典型病例需依靠实验室检查确诊刮片镜检见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝真菌性角膜炎治疗药物：多烯类：0.25%两性霉素，5%匹马霉素（那他霉素）咪唑类：0.5%咪康唑，氟康唑病情严重者可结膜下注射或静滴手术治疗药物控制无效可考虑行治疗性穿透性角膜移植无条件者，行结膜瓣遮盖术单纯疱疹病毒性角膜炎

流行病学

此病为最常见的角膜溃疡，而且在角膜病中致盲率占第一位，全球可能有超过1千万HSK患者。

原发感染病史

Ⅰ型

主要感染眼部、口腔、唇部

Ⅱ型

侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潜伏于神经节、角膜组织容易复发免疫力降低、感冒发热，应用皮质类固醇、免疫抑制剂，紫外线损伤。临床表现原发性感染：发生幼儿。发热，耳前淋巴结肿大急性滤泡性结膜炎假膜性结膜炎点状或树枝状角膜炎角膜基质炎和葡萄膜炎<110％0%复发单疱病毒感染

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两种主要类型：点状、树枝状、地图状角膜炎角膜基质炎（盘状角膜炎）

树枝状角膜炎角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡。荧光素染色阳性。地图状角膜炎误用皮质类固醇或病情加重溃疡融合为地图状角膜基质炎角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿淋巴细胞浸润、深层血管形成。坏死性角膜基质炎角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶，可出现溃疡、变薄、甚至穿孔。单纯疱疹病毒性角膜炎治疗抗单疱病毒药物碘苷（Idoxuridine，IDU）上皮毒性大阿昔洛韦（Acyclovir，ACV）环胞苷（Cyclocytidine，CC）深层炎症干扰素口服

无环鸟苷或代昔洛韦类固醇激素滴眼剂的应用问题浅层溃疡性炎症——禁忌盘状角膜炎——合并抗病毒药物棘阿米巴角膜炎病原体棘阿米巴原虫存在于土壤、淡水、海水、空气、谷物、家畜中，污染的接触镜及其清洗液中。临床表现患眼有接触上述污染水源的病史表现为缓慢的、起伏的上皮/基质角膜炎角膜基质环形浸润、沿角膜神经放射状浸润、卫星灶浸润病变累及角膜基质时，眼部疼痛症状剧烈诊断取材镜检，送培养共焦显微镜检查治疗普罗帕米，疗程可长达3~4个月新霉素洗必泰克霉唑、咪康唑、酮康唑滴眼液、眼膏药物控制无效可考虑角膜移植其他常见角膜病

蚕食性角膜溃疡

临床特点：自身免疫性自发性慢性进行性边缘性疼痛性（刺激症状重）蚕食性角膜溃疡角膜溃疡从周边开始，潜掘状浸润缘，向中央发展。

神经麻痹性角膜炎睑裂区角膜上皮缺损，角膜知觉减退。

丝状角膜炎与角膜相连的黏丝状物。

角膜刮伤

角膜化学伤急性期愈合期

角膜带状变性钙质沉积，横跨角膜表面的火焰状混浊。

大泡性角膜病变有内眼手术史，角膜内皮失代偿，角膜水肿，上皮水泡形成。圆锥角膜遗传相关，角膜进行性向前锥状隆起。角膜营养不良遗传因素相关的原发性、具有病理组织学特征的组织改变。Meesman角膜上皮营养不良17q12上的角蛋白12、12q13上的角蛋白13基因发生改变；颗粒状和格子状I和